Kyseessä on kolmiosaisen ACL-repeämän hoitoa ja kuntoutusta käsittelevän blogikirjoitussarjan viimeinen osa. Tässä kirjoituksessa pureskellaan loppuvaiheen kuntoutusta, urheiluun paluuta ja tässä huomioitavia asioita sekä RTS-testaamista. Kirjoitussarjan aiemmin julkaistussa ensimmäisessä osassa aiheena on ACL-repeämän jälkeinen hoitolinjan valinta sekä alkuvaiheen fysioterapiaohjaus. Kirjoitussarjan toisessa osassa keskiössä on puolestaan laadukkaan ja tarkoituksenmukaisen fysioterapian toteutus ja sen kulmakivet ACL-repeämän jälkeen.
—
Tämän kirjoitussarjan aiemmissa osissa on jo todettu, että eturistisidevamman tai -leikkauksen jälkeinen fysioterapia tarkoittaa laadukkaasti toteutettuna varsin kokonaisvaltaista ja monitahoista lähestymistä kuntoutukseen. ACL-kuntoutuksessa kyseessä on pitkä prosessi, joka vaatii sitoutumista sekä saman tavoitteen eteen työskentelyä kaikilta prosessiin osallistuvilta tahoilta (potilas, fysioterapeutti, lääkäri, mahdollinen lajivalmennus jne.). Kuntoutuksen loppuvaiheessa fysioterapian yhtenä oleellisena haasteena on se, että ‘yhden nivelen’ kuntouttamisen sijaan tekemisissä ollaan paljolti koko kehon toiminnan kanssa. Etenkin ilman suoraa kontaktia tapahtuneessa (ns. non-contact) ACL-repeämässä voidaan ajatella olevan kyse jonkinasteisesta neurokognitiivisen prosessoinnin tai koordinaation ongelmasta (ns. ennustevirhe, prediction error). Tämäkin osaltaan tarkoittaa, että työnsarkaa ja huomioitavia asioita on kuntoutuksessa huomattavan paljon. Kokonaisuuden kannalta on silti myös tärkeää muistaa ja vielä kertaalleen palauttaa tämän kirjoitussarjan aiemmista osista mieleen, että mitä paremmin työtä on tehty perusteiden kanssa alkuvaiheissa, sitä paremmin myös loppuvaiheessa asiat tapaavat edetä.
Urheiluun paluu on jatkumo
Urheiluun paluu ja siihen valmistautuminen on jatkumo, joka lähtee liikkeelle jo heti ACL-vamman jälkeisestä ja mahdollista leikkaustakin edeltävästä preoperatiivisesta kuntoutuksesta. Urheiluun paluu (Return To Sport, RTS) on siis monivaiheinen prosessi, ei kertarysäys.
On selvää, että urheilija ei voi palata kuntoutuksesta suoraan täysipainoiseen kilpailusuoritukseen, vaan lajiharjoittelua ja lajiin liittyviin teknisiin sekä esimerkiksi havaintomotorisiin asioihin totuttelua tulee päästä tekemään kuntoutuksen edetessä jo selvästi aikaisemmin. ACL-kuntoutuksen keskivaiheilla alkaa yleensä muun (esim. kuntosalilla tapahtuvan) harjoittelun ohella myös tarkoin rajattu ja ohjelmoitu, alkuun pääasiassa yksin tehtävä, lajiharjoittelu kentällä (on-field rehab, OFR). OFR alkaa yleisemmällä toiminnallisella harjoittelulla, joka voi tarkoittaa esimerkiksi jalkapalloilijan kohdalla alkuun vaikkapa juoksuharjoitusten tekemistä pallon kanssa, pallon kuljettelua ja maltillisia suunnanmuutoksia, syöttelyitä ja pallon käsittelyä sekä mm. erilaisia tasapainoharjoitteita tai koordinatiivisia askelluksia yhdistettyinä pallon palautuksiin. Seuraavassa OFR-vaiheessa lisätään lajispesifiä tekemistä esimerkkinä käytetyssä jalkapallossa vaikkapa syöttödrillien, kaaripallojen, laukomisten ja laukaisudrillien sekä ilman kontaktia tapahtuvien 1vs1-tilanteiden kautta (puolustuksellisessa ja hyökkäävässä roolissa). Myös kognitiivista kuormitusta pyritään lisäämään harjoittelun aikana vaiheittain (päätöksenteko, havainnointi ja reagointi, aikapaine yms.). Vaihtoehtoja on olemassa paljon ja OFR on toki rakennettava aina urheilijan laji, olosuhteet sekä resurssit huomioiden.
Kuntoutuksen edetessä on lajiharjoitteluun liittyvä seuraava vaihe OFR:n jälkeen joukkueharjoitteluun paluu (return to training, RTT). Viimeistään tässä vaiheessa kuntoutusprosessia alkaa korostua myös fysioterapeutin sekä laji- ja/tai fysiikkavalmennuksen välinen yhteistyö ja vuoropuhelu. Fysioterapeutin tulee osata ohjata tekemistä ja toisaalta rakentaa valmennukselle selkeät ohjeet siitä miten yksilö voi kentällä toimia, sillä kuntoutuksesta vastuussa oleva fysioterapeutti harvoin on joukkueharjoituksissa paikalla (ainakaan aina). Joukkueharjoitteluun paluu toteutetaan alkuun rajatusti eli käytännössä ilman kontakteja ja usein myös rajatulla tempolla sekä volyymilla. Myös esimerkiksi suunnanmuutosten intensiteettiä ja astetta saatetaan pyrkiä alkuun kontrolloimaan ja vaikkapa koripalloilijalla rajaamaan hyppyjen määrää sekä intensiteettiä. Joukkueharjoittelussa edetään progressiivisesti rajoituksia vähentäen ja kohti täyttä joukkueharjoittelua, mutta muu kuntouttava ja fyysinen harjoittelu kulkee prosessissa luonnollisesti yhä mukana tärkeässä roolissa. Joukkueharjoitteluun liittyen pallopeliurheilija saa mukaan tärkeää havaintomotorista puolta ja myös tarpeen rytmittää omaa liikkumistaan suhteessa muihin pelaajiin ja kentällä tapahtuviin tilanteisiin. Aikapaineen lisäksi nousujohteisesti lisätään myös ’fyysistä painetta’ sekä kontakteja harkitun progressiivisesti.
Kuntoutusprosessin edetessä kokonaiskuormituksen tarkkailu on tärkeää, sillä mukana kokonaisuudessa on samanaikaisesti useita elementtejä ja harjoituskertoja alkaa kasaantua viikkoon herkästi lajiharjoittelun myötä jo varsin runsaasti. Lepopäivistä ja kevennysviikoista tulee muistaa huolehtia, eikä lajiharjoittelu voi täysin syrjäyttää muuta kuntoutukseen oleellisesti liittyvää harjoittelua. Useimmiten tämä siis tarkoittaa, että urheilija on alkuun mukana vain joissain joukkueharjoituksissa viikkotasolla.
Kun joukkueharjoittelussa on päästy täysipainoiseen tekemiseen ja urheilijan testitulokset sallivat sekä myös aikajanalla ollaan sopivassa kohdassa, on seuraava vaihe lajiin liittyvässä urheiluun paluussa kilpailulliseen tekemiseen paluu (return to competition, RTC). Tämä tarkoittaa siis palloilulajiurheilijalla pelaavaan kokoonpanoon paluuta, mutta mahdollisuuksien mukaan alkuun normaalia alemmalla sarjatasolla (esim. reservijoukkue tai juniorisarja), jossa pelin tempo on oletettavasti hitaampaa ja taso hieman urheilijan omaa tasoa heikompi. Tällöin reagointiin ja päätöksentekoon jää enemmän aikaa, kun urheilijan lajitekemisen perustaso on oletettavasti sarjatasoa korkeammalla. Urheilijan omalla tasolla paluu pelaavaan kokoonpanoon tapahtuu aluksi vajain peliminuutein ja esim. vaihdosta sisään tullen nousujohteisesti peliaikaa kasvattaen.
Urheiluun paluun viimeinen vaihe on täysipainoiseen suoritukseen paluu (return to performance, RTP), joka tarkoittaa urheilijan omalla huipputasolla suorittamista täysipainoisesti ja vailla minkäänlaisia rajoituksia. Kuntoutusprosessin näkökulmasta tarkasteltuna tässä RTS-jatkumossa vastuu harjoittelukokonaisuudesta siirtyy vähitellen ja nousujohteisesti fysioterapeutilta lajivalmennuksen harteille, mutta lajiin paluun tulee tapahtua kuitenkin fysioterapeutin tiukassa valvonnassa ja tämän antamien ohjeistusten mukaisesti.
Yksiselitteisiä aikamääreitä kullekin näistä RTS-prosessin vaiheista on ymmärrettävästi vaikea sanoa. Karkealla tasolla voitaneen kuitenkin ajatella, että OFR alkaa juoksuharjoitteluun paluun aikoihin eli operatiivisen hoitolinjan kohdalla suurin piirtein 4 kuukauden paikkeilla ja ei-operatiivisen eli kuntoutuksellisen hoitolinjan kohdalla taas aikamääreellisesti jo huomattavasti aiemmin. RTT taas saattaa olla progressiona ajankohtainen 6 kuukauden paikkeilla ACL-rekonstruktion jälkeen, riippuen kuntoutuksen etenemisestä ja urheilijan testituloksista. OFR- ja RTT-kriteereitä on joissain julkaisuissa hahmoteltu jatkumoiksi juoksuun paluuseen liittyville kriteereille. Näissä korostuu polven rauhallisuus (ei turvottelua tai kipua), täysi liikerata, voimatasojen kehittyminen nousujohteisesti etu- ja takareiden osalta, juoksun sujuminen luontevasti, polven hallinta erilaisten aktiviteettien yhteydessä (lajispesifi neuromuskulaarinen kontrolli) sekä prosessin edetessä myös suunnanmuutostesteissä (esim. T-testi, Illinoisin testi ja 5-0-5 -testi) suoriutuminen hyvällä tasolla. Kriteereiden tueksi ei kuitenkaan ole juurikaan tutkittua dataa, vaan ennemminkin kyseessä on asiantuntija-arvio.
Kudos- ja lajispesifi harjoittelu
ACL-repeämän jälkeinen kuntoutus on kokonaisvaltaista harjoittelua, jossa tarvitaan sekä niin sanottua spesifiä että myös yleisempää harjoittelua. Karkealla tasolla voitaneen sanoa, että yleisellä harjoittelulla saavutetaan kuntoutettavan nivel- tai kudosalueen eli tässä tapauksessa polven kannalta yleiset vasteet ja spesifillä harjoittelulla spesifit vasteet. Yleistä harjoittelua voi ACL-repeämän jälkeisessä kuntoutuksessa olla niin kutsuttu aerobinen harjoittelu tai vaikkapa tasapainoharjoitteet. Niitä molempia tarvitaan ja ne hyödyttävät kuntoutusta, mutta kuntoutettavan polven kannalta niiden vaste on epäspesifi.
Spesifi harjoittelu puolestaan jakautuu kahteen alaryhmään: 1/ kudosspesifiin eli paikallista nivel- ja kudosalueen kapasiteettia kohentavaan harjoitteluun sekä 2/ lajispesifiin eli urheilijan lajille ominaisiin liikestrategioihin, teknisiin asioihin sekä puhtaampaan lajiharjoitteluun keskittyvään tekemiseen. ACL-repeämän jälkeisessä kuntoutuksessa laji- ja kudosspesifisyyden tulee pysyä tasapainossa. Kuntoutuksen alkupäässä fokus on enemmän paikallista kudoskapasiteettia kohentavassa harjoittelussa ja kuntoutuksen loppupäässä painotus alkaa siirtyä lajiharjoitteluun – molemmat osa-alueet kuitenkin kulkevat jatkumossa mukana koko matkan urheilijan edetessä progressiivisesti kohti oman urheilulajinsa vaatimuksia.
Paikallista kudoskapasiteettia kohentavaa harjoittelua on esimerkiksi voimaharjoittelu, jota tarvitaan ACL-repeämän jälkeisen koko kuntoutusprosessin ajan. Voimaharjoittelunkin osalta tarvitaan kuitenkin monipuolisuutta ja fysioterapeutilta taitoa ohjelmoida tekemistä tarkoituksenmukaisesti, sillä kaikkia voimaominaisuuksia ei voida kehittää kerralla. Fysioterapeutin osaamista on tunnistaa ne ominaisuudet, jotka prosessin kulloisessakin vaiheessa ovat keskiössä. Esimerkiksi pallopeliurheilija todennäköisimmin työskentelee kuntoutuksen keskivaiheilla hermostollis-hypertrofisesti, kun taas kuntoutuksen loppupäässä painopiste alkaa olla nopeusvoimaharjoittelussa maksimivoimaharjoittelun pysyessä ylläpidossa tai ollessa sekundäärisenä kehitettävänä osa-alueena.
Toki on selvää, että voimaharjoittelunkin fokusalueet ja rytmittämiset vaihtelevat runsaasti yksilökohtaisesti kunkin potilaan tilanteen, kehityksen, lajin sekä tavoitteiden mukaisesti. Kehittävän harjoittelun kolme perusperiaatetta tulee ohjelmoinnissa kuitenkin säilyttää kirkkaana mielessä: spesifisyys, ylikuormitus ja progressiivisuus.
Lajiharjoittelun progressiot tapahtuvat vuoropuhelussa laji- ja fysiikkavalmennuksen kanssa, sillä lajivalmennuksella on paras käsitys potilaasta ja hänen statuksestaan lajiympäristössä. Jatkumo OFR-vaiheesta kohti joukkueharjoittelua kulkee kuitenkin fysioterapeutin vankassa valvonnassa, kuten jo aiemmin todettua. Lajiharjoittelussa edettäessä ja intensiteetin kasvaessa lisätään myös toimimista paineen alla, jolloin urheilijalle ei jää aikaa miettiä polveaan ja liikestrategioitaan. Havaintomotoriset ja reaktiiviset harjoitteet ovat usean urheilulajin kannalta oleellisen tärkeitä ja niiden rooli korostuu myös siitä syystä, että tiedämme ACL-vamman aiheuttavan muutoksia aivokuorella, yksilön motorisessa ohjauksessa ja suunnittelussa sekä liikkumiskäyttäytymisessä. Silloin kuin normaalisti tiedostamattomasta tekemisestä tulee tiedostettua ja yksilö joutuu miettimään liikkumiseen liittyviä valintojaan tai vaikkapa polven asentoa, nivelkulmaa tai linjausta, on selvää, että urheiluympäristössä hän tulee olemaan hitaampi, kömpelömpi ja myös alttiimpi uusille vammoille. Nämä ongelmat pyritään taklaamaan laadukkaalla ja progressiivisella lajispesifillä harjoittelulla sekä motorisen oppimisen periaatteita läpi kuntoutusprosessin hyödyntäen.
Motorisen oppimisen periaatteiden hyödyntäminen voi ACL-kuntoutuksessa tarkoittaa esimerkiksi huomion suuntaamista pois kuntoutettavasta kehonosasta kehon ulkopuolelle (sisäisestä fokuksesta ulkoiseen fokukseen). Tämä voidaan toteuttaa monin eri tavoin, joista yleisimmin käytetään ns. tehtäväorientoitunutta harjoittelua sekä vaikkapa implisiittistä ohjeistusta harjoitteen yhteydessä (mielikuvien ja metaforien hyödyntäminen ohjeistuksessa teknisten yksityiskohtien sijaan). Myös kognitiivisen kuormituksen lisääminen harjoitteeseen tai liikkumistehtävään sekä kaksoistehtävien käyttö on kliinisen kokemuksen perusteella osoittautunut varteenotettavaksi variaatioksi erilaisten harjoitettavien teemojen yhteydessä. Esimerkiksi hypyt ja ennen kaikkea niistä alastulot tai toisaalta suunnanmuutostilanteet yhdistyvät ACL-repeämien lisäksi myös moniin muihin erilaisiin vammoihin, joten niiden tarkoituksenmukainen hallinta muuttuvissa sekä yllätyksellisissäkin tilanteissa ja ympäristöissä sekä eri strategioin on tärkeää ja merkityksellistä urheilijalle. Esimerkiksi pallopeleissä korostuvat myös mm. suunnanmuutosvalmius, oman liikkumisen rytmittäminen suhteessa ennalta-arvaamattomiin tilanteisiin ja toisiin urheilijoihin (pelitilanne, joukkuetoverit ja vastapelaajat), havaintomotoriikka sekä hyvin usein myös kaksinkamppailuihin liittyvä voimantuotto, joissa tilanteissa kehon käyttö harvoin on täysin lineaarista.
Kuntoutuksen tulisi valmistaa yksilöä lajille tyypillisiin ja vaihteleviin skenaarioihin nousujohteisesti. Karrikoiden voitaneen sanoa, että lajinsa parissa urheilijalla ei ole aikaa miettiä vaikkapa alaraajansa linjausta. Automaatiotason suorituksen tekeminen tietoiseksi saattaa kömpelöittää ja hidastaa suoritusta – ja jos urheilija on koko pitkän kuntoutusjakson miettinyt ainoastaan polvensa toimintaa, on selvää, että lajinsa pariin palatessa hän tulee törmäämään isoihin ongelmiin. Perinteinen, teknisten yksityiskohtien kuvailuun tukeutuva opettaminen ja kuntouttavan harjoittelun ohjaaminen asettavat yksilölle (eli oppijalle) suuren taakan, eikä oppiminen aina tapahdu suinkaan parhaalla mahdollisella tavalla. Usein tällaiset tekniset ohjeet ovat tarpeettomia ja joissakin tapauksissa ohjeilla saattaa olla jopa suoritusta heikentävä vaikutus.
Motorisen oppimisen periaatteita hyödyntäen rakentuva implisiittinen ja non-lineaarinen oppiminen on tiedostamatonta. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että yksi tiedostamattoman oppimisen etuja on se, että opitut asiat kestävät painetta paremmin. Tiedämme myös, että implisiittisessä tai non-lineaarisessa oppimisessa työmuistin ja kognitiivisen vaiheen roolit ovat huomattavasti vähäisemmät perinteisempään eksplisiittiseen oppimiseen verrattuna. Tiedostamaton mieli kykenee käsittelemään samassa ajassa n. 280.000 kertaa enemmän informaatiota kuin tietoinen mieli ja tämä ominaisuus avaa myös (taitojen) oppimiselle huimia mahdollisuuksia. Taitava fysioterapeutti varioi liiketehtävää ja/tai toimintaympäristöä riittävän usein, mikä puolestaan tarjoaa hedelmällisen kasvualustan monipuolisen liikekäyttäytymisen kehittymiselle. Runsas vaihtelu harjoittelussa auttaa urheilijaa myös kehittämään kykyään korjata suoritustaan liikkeen aikana. Tanskalaisen tietokirjailijan Tor Norretrandersin sanoin: ”Normaalisti et tarvitse tietoisuutta, ja kun sitä tarvitset, toivot, ettei näin olisi.”
Aikaperusteisuus urheiluun paluussa
Kokonaisuudessaan kuntoutuksen keston ja täysipainoisen urheiluun paluun ajatellaan ACL-repeämän leikkaushoidon jälkeen asettuvan 9–12 kuukauden haarukkaan ja ei-operatiivisen hoidon kohdalla noin 3–6 kuukauden sektorille. On kuitenkin selvää, että päätöstä urheiluun paluusta ei voida tehdä pelkästään vammasta tai leikkauksesta kuluneen ajan perusteella: Saman ajan ihminen voi käyttää sohvalla istumiseen ja keksien syömiseen tai toisaalta määrätietoiseen, tavoitteelliseen ja nousujohteiseen harjoitteluun – sekä kaikkeen näiden kahden väliltä. Kuntoutuksen vaiheissa eteneminen sekä urheiluun paluun jatkumo tulisi siis rytmittää kriteereihin perustuen. Soveltuvin osin tähän tulee yhdistellä myös aikaperusteisuutta, mutta yksin käytettynä pelkkä vammasta tai leikkauksesta kulunut aika ei kerro meille urheilijan tilanteesta käytännössä mitään.
Etenkin ACL-rekonstruktion jälkeen myös osittainen aikaperusteisuuden mukaan ottaminen RTS-päätöksenteossa on nykytiedon valossa perusteltua. Vielä alle kymmenen vuotta sitten ACL-leikkauksen jälkeen urheilija saattoi palata lajinsa pariin täysipainoisesti jo puolen vuoden kohdalla, mutta nykyään minimiaikana RTS:lle pidetään yleisesti yhdeksää kuukautta, vaikka urheilija olisikin kyennyt läpäisemään testikriteerit jo tätä aiemmin ja kokisi itsensä valmiiksi lajiin palaamiseen.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että urheiluun paluu ennen yhdeksää kuukautta ACL-rekonstruktion jälkeen lisää urheilijan uudelleenvammautumisriskiä merkittävästi. Grindemin ja kumppaneiden tutkimuksessa (2016) nähtiin, että urheiluun paluun viivästyttäminen kuudesta kuukaudesta ACL-rekonstruktion jälkeen pienensi uusintavammariskiä 51 % joka kuukausi yhdeksään kuukauteen saakka. Tämän aikamäärään jälkeen vastaavaa ilmiötä ei enää samassa mittakaavassa havaittu, mutta on hyvä muistaa, että jännesiirrännäisen paranemisprosessin viimeinen vaihe eli remodellaatio tai maturaatio (uudelleenmuodostuminen ja kypsyminen, ’ligamentisaatio’) kestää tutkimustiedon mukaan jopa kahteen vuoteen saakka toimenpiteen jälkeen. Yhdeksän kuukauden kohdalla siirrännäisen biologisen paranemisprosessin ajatellaan olevan riittävällä tasolla urheiluun paluuta varten, mutta rinnalleen tämä vaatii ehdottomasti myös erinomaisen toiminta- ja suorituskyvyn, jonka saavuttamiseen voi toisinaan mennä huomattavastikin pidempään. Näin ollen kuntoutusprosessia ja kuntoutujan ajatusta ei tule ankkuroida yksinomaan tuohon yhdeksän kuukauden aikamääreeseen, vaan ennemminkin fokusoitua suorituskyvyn ja toiminnallisen statuksen kehittämiseen sekä tämän testaamiseen prosessin edetessä.
Return To Sport (RTS) -testaaminen
ACL-repeämän jälkeiseen kuntoutukseen ja RTS-testaamiseen on vuosien saatossa liittynyt paljon yleistyksiä ja oikaisuja, virheellisiä tulkintoja ja hataralla pohjalla olleita johtopäätöksiä. Toisin sanoen: Epävarmuutta ja kysymysmerkkejä on tällä(kin) osa-alueella edelleen olemassa ja lisää tutkimusta tarvitaan.
ACL-vamman kokeneilla urheilijoilla on oleellisesti kohonnut riski uudelle ACL- tai muulle polvivammalle – ja riski on huomattavasti koholla nimenomaan alkuperäiseen vammapuoleen nähden kontralateraalisen alaraajan kohdalla. Tällä hetkellä tutkimus ei ole vielä kuitenkaan tuottanut sellaista RTS-testipatteristoa, jonka avulla pystyisimme ehdottoman luotettavasti erottamaan esimerkiksi nämä uusintavammalle alttiit urheilijat ACL-repeämän kuntoutusprosessin jälkeisen täysipainoiseen urheiluun paluun kohdalla.
ACL-rekonstruktion jälkeisessä RTS-testaamisessa on eri tutkimuksissa käytetty usein testipatteristoa, jossa on mitattu etu- ja takareiden voimantuottoa isokineettisessä laitteessa eri nopeuksilla (useimmiten ainakin 60°/s), tehty erilaisia loikkatestejä (mm. yhden jalan vauhditon pituus, yhden jalan vauhditon kolmiloikka, yhden jalan crossover-kolmiloikka) sekä jonkinlainen suunnanmuutosrata (esim. T-testi). Testituloksia on vammapuolen osalta verrattu ns. terveen raajan tuloksiin (Limb Symmetry Index, LSI) ja testien läpäisykriteerinä on yleisesti pidetty minimissään LSI > 90 % tulosta.
Myöhemmissä jatkotutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että yleisesti käytössä olleiden RTS-testipatteristojen läpäiseminen ei merkittävästi ole vähentänyt uusien polvivammojen riskiä yleisellä tasolla sen paremmin kuin spesifisti uusien ACL-vammojenkaan riskiä ACL-rekonstruktion jälkeen. Erittäin mielenkiintoinen löydös tutkimuksissa on ollut se, että RTS-testipatteriston läpäiseminen on sinällään kyllä pienentänyt jännesiirrännäisen eli ACL-graftin repeämän riskiä 60 %:lla, mutta vastaavasti lisännyt merkittävästi riskiä kontralateraaliselle ACL-repeämälle (jopa 235 %). Ottaen huomioon nämä ristiriitaiset ja epäselvät tulokset, saattaa näistä yleisesti käytössä olleista RTS-testipatteristoista saatavaa tietoa olla vaikeaa soveltaa kliinisessä työssä ja keskusteltaessa potilaiden kanssa uusintavamman riskistä tai siitä, koska heidän on turvallista palata täysipainoisesti takaisin lajin pariin.
Epävarmuustekijöistä ja tulkinnallisista asioista huolimatta testaamista on ehdottoman tärkeää tehdä. Testaamista tulee hyödyntää monin eri tavoin prosessin varrella ja osana ACL-kuntoutusta sekä RTS-päätöksentekoon liittyen. Selvää kuitenkin on, että emme testaamisessa voi tyytyä pelkästään edellä kuvattuihin ’perinteisiin’ testeihin. Asiaa tulee lähestyä avarakatseisemmin ja pohtia mitkä ovat keskeiset tekijät ja mekanismit ACL-vammojen taustalla sekä näin ollen mitä ja miten testaamme sekä mihin kiinnitämme huomiota testisuorituksia tulkitessamme.
RTS-testaamisen ongelmatiikka ja kokonaisuus on kuitenkin varsin monitahoinen vyyhti. Tutkimusten mukaan nimittäin näyttää siltä, että potilaat palaavat urheiluun hyvin herkästi testituloksista riippumatta. On havaittu, että vain noin neljäsosa potilaista läpäisi RTS-testit urheiluun paluun hetkellä – ja palasi siis urheilun pariin testituloksista riippumatta. Testien läpäiseminen näytti kuitenkin kasvattavan potilaiden todennäköisyyttä palata oman lajinsa pariin vammaa edeltäneelle tasolle. Lisäksi on muistettava, että yleisesti testituloksien tulkinnassa käytettyyn LSI:iin liittyy myös ongelmia. Tutkimuksissa on havaittu, että ACL-rekonstruktion jälkeen urheilijoiden ns. terveenkin alaraajan suorituskyky on hyvin usein heikentynyt suhteessa verrokkeihin ja heidän testituloksiinsa. Näin ollen ainoastaan LSI:n käyttäminen testituloksien tulkinnassa saattaa johtaa siihen, että meiltä jää havaitsematta – tai että aliarvioimme – yksilön suorituskyvyssä olevia puutteita. LSI:tä tuleekin siis käyttää RTS-päätöksenteossa harkiten ja tiedostaen myös sen tulkintaan liittyvät riskit.
RTS-testipatteristoihin liittyvissä ongelmissa ei myöskään yksinomaan ole välttämättä kyse vain niihin valituista testeistä, vaan asiaan saattaa liittyä myös testisuoritusten tulkintaan kohdentuvia kysymyksiä. Esimerkiksi loikkatestien osalta on viime vuosina havahduttu siihen, että sen sijaan että keskittyisimme vain loikan pituuteen ja symmetriaan vamma- ja ei-vammapuolen kesken (LSI), tulisikin meidän ensisijaisesti keskittyä loikan laskeutumisvaiheessa tapahtuviin biomekaanisiin asioihin ja alastulotekniikkaan. Loikkatestejä tarkemmin analysoitaessa on nimittäin havaittu, että vaikka loikan pituudessa saavutettaisiinkin LSI > 90 % tulos, on yli 60 %:lla potilaista kuitenkin edelleen alastulossa käytössään ns. jäykän polven strategia. Tässä ns. stiff knee landingissä iskunvaimennus ei ole tehokas eivätkä kuormat jakaudu tasaisesti alaraajanivelten kesken, polven fleksio jää vähäiseksi eikä sääri pääse kallistumaan eteenpäin ja niin edelleen. Tämän puolestaan on tunnistettu olevan yhteydessä kohonneeseen riskiin uusille polvivammoille etenkin rotaatiovoimien yhdistyessä liikkeeseen, kuten esimerkiksi suunnanmuutostilanteissa. Osaltaan jäykän polven strategia viestii heikosta polven ekstensorimekanismin (eksentrisestä) kapasiteetista, jolloin meidän on myös kriittisesti tarkasteltava kuntoutuksen aikana tapahtunutta etureiden voimaharjoittelua sekä sen isoloitua testaamista.
Etu- ja takareiden voimantuoton kehittäminen ja mittaaminen on yksi onnistuneen RTS-prosessin perusasioista ACL-repeämän jälkeen, sillä tämä kapasiteetti vaikuttaa merkittävästi valtaosaan polven kannalta toiminnallisempiin suorituksiin. Valitettavasti kliininen kokemus kuitenkin on, että voimantuoton mittaamisen kanssa käytänteet ja toimintatavat ovat edelleen varsin vaihtelevia. Helpoin tapa mitata etu- ja takareiden voimantuottoa klinikalla on tehdä se isometrisesti ja käsikäyttöistä dynamometria hyödyntäen. Ekstensorimekanismin osalta testi voidaan tehdä istuma-asennossa ja olosuhteitten mukaan joko 60 tai 90 asteen polvikulmassa. Yleisimmin käytetään 5 sekunnin mittaista maksimaalista isometrista polven ojennusta esim. remmiä vasten (maximal voluntary isometric contraction, MVIC). Tästä dynamometrilla saatu kilomääräinen tulos ei sellaisenaan kerro meille vielä paljoakaan, sillä testaamme tässä itseasiassa voiman momenttia. Tämä tarkoittaa polveen kohdistuvaa vääntövaikutusta, ja se lasketaan vääntävän voiman ja sen vaikutuspisteen ja pyörimisakselin välisen etäisyyden (vipuvarsi eli tässä yhteydessä polvinivelen ja nilkassa olevan remmin / dynamometrin välinen etäisyys) ristitulona. Voiman momentin yksikkö on newtonmetri (Nm) ja se meidän tulee vielä suhteuttaa potilaan kehonpainoon (Nm/kg), jotta saamme normatiivisen datan kanssa vertailukelpoisia mittausarvoja. Polven ekstensio- ja fleksiovääntömomentista (engl. torque) on sukupuoli-, ikä- ja urheilulajikohtaista dataa kerättynä, mutta karkealla tasolla voidaan sanoa, että tavoitteellisella miesurheilijalla tavoitetaso RTS-vaiheessa ACL-repeämän jälkeen on polven ekstensorimekanismin (eli etureiden) osalta luokkaa > 3 Nm/kg ja tavoitteellisella naisurheilijalla > 2,5 Nm/kg. Toki myös raajojen välinen LSI on otettava huomioon yksilön testitulosta arvioitaessa.
Klinikkaolosuhteissa MVIC-testi käsikäyttöistä dynamometria hyödyntäen on isoloidun voimantuoton / vääntömomentin testaamisen osalta usein kustannustehokkain, helpoin ja luotettavin tapa. Tarkempi ja kokonaisvaltaisempi tapa on tehdä testit isokineettistä laitteistoa hyödyntäen, jolla testit voidaan ekstension ja fleksion osalta tehdä 60°/s, 180°/s ja 300°/s -nopeuksilla lähes täydellä liikeradalla. Urheilussa nopea voimantuottokyky on erittäin tärkeää ja 5 sekunnin MVIC-testissä rima on sen suhteen vielä varsin matalalla. Jos yksilö ei kuitenkaan tässä isometrisessä testissä saavuta edellä mainittuja tavoitetasoja, ei isokineettiselle testaukselle ole suurta tarvetta: työtä voimantuoton kohentamiseksi nimittäin riittää vielä tehtäväksi aivan varmasti. Jos taas isometrisessä testauksessa tulokset ovat hyviä, voidaan testausta mahdollisuuksien mukaan jatkaa isokineettisin testein. Tätä laitteistoa ei kuitenkaan ollenkaan aina ole mahdollisuuksia hyödyntää. Onneksi nykyään jotkin käsikäyttöiset dynamometritkin antavat pelkän peak- eli huippuarvon lisäksi hieman lisädataa mm. siitä, kuinka nopeasti yksilö saavuttaa peak-arvon ja miten hyvin hän saa pidettyä tason yllä koko testin ajan.
Voimantuoton suhteen testinä kuulee toisinaan klinikkaolosuhteissa käytettävän esim. yhden jalan kyykkytestiä tai yhden jalan jalkaprässiä. Näiden osalta on kuitenkin tärkeää muistaa, että yhden jalan kyykky ja jalkaprässi ovat moninivelliikkeitä, jotka eivät kerro meille käytännössä mitään etureiden voimantuotto-ominaisuuksista – ne kertovat ainoastaan yksilön kyvystä tuottaa kyseistä liikettä. Kyykky- ja jalkaprässiliikkeeseen osallistuu koko alaraajaliikeketju ja kompensaatiovaihtoehdot ovat yksilöllä moninaiset. Tutkimuksissa on havaittu, että ulospäin ja videoanalyysissa ”hyvänkin” näköisessä kyykkyliikkeessä etureiden osuus voi voimantuotossa jäädä varsin pieneksi ja yksilö kompensoi tämän esim. pakaralihaksistonsa avulla. Moninivelliikkeitä voi tietenkin siis käyttää osana RTS-testaamista, mutta etureiden ja takareiden osalta tarvitaan ehdottomasti myös isoloidun vääntömomentin testaamista eriytetysti.
Lisää relevanttia numeerista testidataa etsittäessä näyttäisi siltä, että yhden jalan vertikaalihypyn mittaaminen on varsin hyvä täydennys RTS-testaamiseen ACL-repeämän jälkeen. Tuoreet tutkimukset ovat osoittaneet, että klinikkaympäristössä hyppykorkeus on loikan pituutta herkempi mittari urheilijan statusta arvioitaessa, ja että yhden jalan vertikaalihyppyyn liittyvät mittarit erottavat raajojen välistä epäsymmetriaa horisontaalisia loikkia paremmin. Onkin ehdotettu, että yhden jalan vertikaalihyppy ja yhden jalan pudotushyppy tulisi lisätä osaksi RTS-testauspatteristoja ACL-repeämän jälkeen. Näistä testeistä saatava data (hyppykorkeus ja ns. reactive force index, RFI) yhdistettynä biomekaaniseen analyysiin voi antaa tärkeää lisätietoa RTS-päätöksenteon tueksi.
Muita RTS-testipatteriston osaksi yksilöllisen harkinnan mukaan lisättäviä testejä, joita myös vähintään yksittäiset tutkimusartikkelit puoltavat, voisivat olla esimerkiksi mediaalisuuntaan etenevä yhden jalan kolmiloikka, yhden jalan mediaalirotaatioloikka, landing error scoring system (LESS), modifioitu tuck jump -arviointi sekä erilaiset suunnanmuutostestit, kuten jo aiemmin mainitut T-testi, Illinoisin testi ja 5-0-5 -testi.
Viitaten tämän kirjoitussarjan toisessa osassa käsiteltyihin teemoihin sekä tässäkin osassa motorisen oppimisen kohdalla mainittuihin seikkoihin lienee kuitenkin selvää, että laadukkaaseen RTS-testaamiseen ACL-repeämän jälkeen tulee sisältyä myös neurokognitiivisen näkökulman huomioiminen. Tämän osalta käytänteet ovat vielä kehittymässä ja seurantatutkimuksia saadaan odottaa, mutta ottaen huomioon ACL-vamman kiistatta aiheuttamat muutokset yksilön aivokuorella ja motorisessa suunnittelussa, on tärkeää, että tätä osa-aluetta haastetaan sekä kuntouttavassa harjoittelussa että myös RTS-testaamisessa. Yksinkertaisimmillaan tämä voi tarkoittaa RTS-testaamisessa esimerkiksi havaintomotoristen elementtien tuomista osaksi hyppy- tai suunnanmuutostestejä (reagoimista esim. visuaaliseen ärsykkeeseen, reaktioaikojen mittaamista ja paineen alla tapahtuneen suorituksen laadullista analysointia biomekaanisesti). Lisäksi nopeaa päätöksentekoa ja informaation prosessointia edellyttävät testit tulevat varmasti kehittymään. Tähän liittyen myös lajinomaisten testausympäristöjen ja -tehtävien rakentaminen tulee uskoakseni jatkossa olemaan erittäin tärkeä osa RTS-testaamista. Näiden osalta mahdollisesti esimerkiksi virtuaalitodellisuuden ja vastaavan kaltaisen teknologian hyödyntäminen saattaa tarjota ratkaisuja klinikkaolosuhteisiin. Toivottavasti tulevaisuudessa tulemme lisäksi paremmin ymmärtämään tarvitaanko erilaisia testejä tai testiprotokollia myös eri sukupuolta oleville ACL-potilaille.
Erilaisten fyysisten testien lisäksi RTS-päätöksentekoon kuuluu kiinteästi ja olennaisena osana yksilön psykologisen valmiuden arviointi sekä urheilijan subjektiivinen kokemus tilanteestaan. Näitä voidaan arvioida ja seurata hyvin esimerkiksi kyselylomakkeiden avulla, joista esimerkkeinä toimivat IKDC ja ACL-RSI. Tutkimuksissa on havaittu, että psykologinen valmius ennustaa potilaan palaamista urheiluun vammaa edeltäneelle tasolle ACL-rekonstruktion jälkeen. Toisaalta niillä potilailla, jotka eivät palanneet urheilun pariin nähtiin merkittävästi alemmat pisteet polven toimintakykyä koskevissa kyselylomakkeissa verrattuna potilaisiin, jotka palasivat urheilemaan ja lajinsa pariin.
Laadukas kuntoutus ja testaaminen kulkevat kuntoutusprosessissa käsikkäin
Kuten todettua, RTS-päätöksentekoon liittyy useita näkökulmia ja pohdittavia asioita, joista tässä kirjoituksessa on nostettu esille vasta vain osa. Epävarmuutta testitulosten tulkintaan ja niiden ennustearvoon liittyen on vielä runsaasti, mutta siitä ei silti saa vetää johtopäätöstä, etteikö testaamista ehdottomasti kuitenkin pitäisi tehdä.
Ajattelen, että ACL-repeämän tai -rekonstruktion jälkeisen kuntoutuksen ja RTS-päätöksenteon suhteen on yksilöllisesti syytä pohtia tarkkaan ne kriteerit ja mittarit, joiden avulla voidaan arvioida kuntoutusprosessin etenemistä ja onnistumista. Toisin sanoen: Miten ja koska testataan, jotta se palvelisi prosessia parhaiten, eikä jäisi vain ns. loppukatselmukseksi. Vaikka RTS-testipatteristoihin tulee suhtautua kriittisesti, on testaaminen kuitenkin erittäin informatiivinen osa kokonaisuutta ja aina parempi tapa arvioida prosessia kuin pelkästään aikaperusteinen päätöksenteko.
Testaamista on hyvä tehdä läpi kuntoutusprosessin. Testitulokset ja niissä tapahtuvat muutokset antavat hyvin toteutettuina myös potilaalle tärkeää tietoa ja palautetta hänen kuntoutumisensa edistymisestä. Testitulokset voivat parhaimmillaan motivoida potilasta sitoutumaan ja panostamaan harjoitteluun pitkän kuntoutusprosessin aikana. Toisaalta testit voivat lisätä myös yksilön itseluottamusta urheiluun paluuseen liittyen (toki tämän osalta vastakkainenkin on mahdollista).
Omassa kliinisessä työssäni aloitan voimatestaukset yleensä noin 4 kuukauden kohdalla ACL-rekonstruktion jälkeen. ACL-repeämän ei-operatiivisen kuntoutuksen kohdalla olettama on, että voimatasoissa ei tapahdu vastaavaa notkahdusta kuin operatiivisen hoitolinjan yhteydessä ja myös testaamista päästään tekemään yksilöllisen arvion mukaan prosessissa luonnollisesti jo huomattavasti aiemmin. Hyppy- ja loikkatestit aloitan omassa kliinisessä työssäni ACL-rekonstruktion jälkeen viimeistään 5–6 kuukauden kohdalla, ei-operatiivisessa hoitolinjassa tähän päästään taas vastaavasti jo paljon varhaimmin. ACL-rekonstruktion jälkeisessä kuntoutuksessa teen seurantaa testien osalta kuukausittain, ei-operatiivisen kuntoutuksen käytäntö vaihtelee ensimmäisen testauskerran tulosten perusteella yksilöllisesti.
Testien avulla saadaan tietoa kuntoutumisen etenemisestä. Saatujen tietojen perusteella osataan myös säätää sekä kohdentaa potilaan kuntoutuksen sisältöä, fokusta ja harjoitusohjelmaa tilanteen mukaan tarvittavaan suuntaan. Kun testaamista on käytetty progressiivisen kuntoutusprosessin aikana ja rinnalla sen luontevana osana, myös RTS-päätöksenteko helpottuu huomattavasti. Lisäksi potilaan on helpompi orientoitua prosessiin ja tunnistaa mitä kohden kuntoutuksessa ollaan kulkemassa. Näin ollen varsinainen RTS-testauskerta prosessin loppuvaiheissa ei myöskään pääse tuottamaan yllätyksiä, sillä todennäköisesti olemme jo huomattavasti aiemmin prosessin aikana osanneet ennakoida, meneekö kokonaisuuteen noin 9 kuukautta, lähemmäs 12 kuukautta – vai jotain muuta.
ACL-repeämän jälkeinen kuntoutus ei nähdäkseni myöskään pääty kilpaurheiluun paluun hetkellä. Ennemminkin se ehkä muuttaa muotoaan. Urheilijan on tärkeää jatkaa monipuolista harjoittelua edelleen täysipainoisesti urheiluun palattuaan ja niin kutsuttua neuromuskulaarista harjoittelua olisi merkityksellistä sisällyttää osaksi yksilön omia rutiineja (uusinta-)vammojen ennaltaehkäisyn ja välttämisen näkökulmasta katsottuna. Kaikkia vammoja urheilussa ei koskaan saada vältettyä, mutta laadukkaalla harjoittelulla niiden riskiä voidaan selvästi pienentää. Laadukas harjoittelu ei kuitenkaan tarkoita samojen asioiden toistamista päivästä toiseen, vaan neurokognitiivisen kehityksenkin kannalta koordinatiivisia ominaisuuksia ja kehonkäyttöä tulisi koettaa kehittää alati progressiivisesti. Jatkuva uuden oppiminen ja koordinatiivisten asioiden kehittäminen vaatii luonnollisesti energiaa ja kekseliäisyyttä sekä valmennukselta että urheilijalta. Tämän panostuksen voi kuitenkin nähdä sijoituksena, jonka tekeminen on urheilijalle nähdäkseni ehdottomasti yksi tärkeimmistä.
—
Marko Grönholm, fysioterapeutti
Fysioterapeutti Marko Grönholm on kokenut tuki- ja liikuntaongelmiin sekä polven eturistisidevamman jälkeiseen kuntoutukseen erikoistunut fysioterapeutti ja kouluttaja, joka tunnetaan sosiaalisessa mediassa Movement Physiona (@movement_physio). Vastaanotto- ja koulutustyön lisäksi Marko on ollut mukana useiden kuntoutusalan kirjojen julkaisuprosesseissa ja hän isännöi Fysioterapiaa liikkeellä -podcastia. Suomen Fysioterapeutit valitsi Markon Vuoden Fysioterapeutiksi vuonna 2022.
—
Lähteet:
Buckthorpe et al. (2019): Update on functional recovery process for the injured athlete: return to sport continuum redefined. Br J Sports Med. 2019 Mar;53(5):265-267.
Culvenor et al. (2022): Rehabilitation after anterior cruciate ligament and meniscal injuries: a best-evidence synthesis of systematic reviews for the OPTIKNEE consensus. Br J Sports Med 2022;56:1445–1453.
Davies et al. (2020): Is It Time We Better Understood the Tests We are Using for Return to Sport Decision Making Following ACL Reconstruction? A Critical Review of the Hop Tests. Sports Med. 2020 Mar;50(3):485-495.
Dingenen et al. (2019): Test-retest reliability and discriminative ability of forward, medial and rotational single-leg hop tests. Knee. 2019 Oct;26(5):978-987.
Di Paolo el al. (2022): Beyond Distance: A Simple Qualitative Assessment of the Single-Leg Hop Test in Return-to-Play Testing. Sports Health. 2022 Nov-Dec;14(6):906-911.
Gabbett et al. (2021): When progressing training loads, what are the considerations for healthy and injured athletes? Br J Sports Med. 2021;55:947-948.
Gokeler et al. (2017): A critical analysis of limb symmetry indices of hop tests in athletes after anterior cruciate ligament reconstruction: A case control study. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Oct;103(6):947-951.
Gokeler et al. (2022): Rehabilitation and Return to Sport Testing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Where Are We in 2022? Arthrosc Sports Med Rehabil. 2022 Jan 28;4(1):e77-e82.
Grindem et al. (2016): Simple decision rules reduce reinjury risk after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2016 Jul; 50(13): 804–808.
Kalaja & Kalaja (2022): Kehonhallinta – liikuntataitojen oppiminen ja harjoittelu. VK-Kustannus.
Kotsifaki et al. (2022): Single leg vertical jump performance identifies knee function deficits at return to sport after ACL reconstruction in male athletes. Br J Sports Med. 2022;56:490-498.
Kotsifaki et al. (2023): Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2023 May;57(9):500-514.
Kyritsis et al. (2015): Return to the Field for Football (Soccer) After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Guidelines. Teoksessa Doral & Karlsson (eds.): Sports Injuries. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015;1503-1515.
Logerstedt et al. (2017): Knee Stability and Movement Coordination Impairments: Knee Ligament Sprain Revision 2017. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(11):A1-A47
van Melick et al. (2016): Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 2016;50:1506-1515.
van Melick et al. (2022): Quadriceps and Hamstrings Strength Reference Values for Athletes With and Without Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Who Play Popular Pivoting Sports, Including Soccer, Basketball, and Handball: A Scoping Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Mar;52(3):142-155.
Paterno et al. (2018): Current Return to Sport Criteria after ACL Reconstruction Fail to Identify Increased Risk of Second ACL Injury in Young Athletes. Orthop J Sports Med. 2018 Jul 27;6(7 suppl4).
Webster & Hewett (2019): What is the Evidence for and Validity of Return-to-Sport Testing after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2019 Jun;49(6):917-929.
Welling et al. (2018): Low rates of patients meeting return to sport criteria 9 months after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective longitudinal study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Dec;26(12):3636-3644.
Wilk et al. (2023): Need To Change Return to Play Testing in Athletes Following ACL Injury: A Theoretical Model. Int J Sports Phys Ther. 2023 Feb 1;18(1):272-281.
