Kyseessä on kolmiosaisen ACL-repeämän hoitoa ja kuntoutusta käsittelevän blogikirjoitussarjan toinen osa. Tässä kirjoituksessa käsitellään laadukkaan ja tarkoituksenmukaisen fysioterapian toteutusta ja sen kulmakiviä keskivaiheen kuntoutuksen osalta. Kirjoitussarjan aiemmin julkaistussa ensimmäisessä osassa aiheena on ACL-repeämän jälkeinen hoitolinjan valinta sekä alkuvaiheen fysioterapiaohjaus. Viimeisessä kolmannessa osassa keskiössä on puolestaan urheiluun paluu ja siinä huomioitavat asiat ACL-repeämän jälkeen.
—
Eturistisidevamman jälkeinen fysioterapia tarkoittaa laadukkaasti toteutettuna varsin kokonaisvaltaista ja monitahoista lähestymistä kuntoutukseen. Fysioterapeutilta tarkoituksenmukaisen ja tavoitteellisen prosessin rakentaminen edellyttää usean eri asian huomioimista sekä pohdintaa yksilöllisesti. Huomioitavia osa-alueita on lukuisia, muun muassa vaikkapa nousujohteisen harjoitusohjelman laatimiseen ja sisältöön liittyvien valintojen sekä painotusten osalta. Tässä kirjoituksessa pureudumme osaan näistä harkintaa ja huomioimista vaativista asioista.
Kuten kirjoitussarjan ensimmäisessä osassa todettiin, perustukset onnistuneelle ACL-repeämän jälkeiselle kuntoutusprosessille luodaan jo heti alkuvaiheessa vamman jälkeen: Lopullisesta hoitolinjasta riippumatta nämä elementit ovat eturistisidevamman jälkeen lähtökohtaisesti aina samat alkaen polven rauhoittamisesta sekä luontevan liikkumisen mahdollistamisesta. Kuntoutuksellisesti tämän niin kutsutun alkuvaiheen jälkeinen aika alkaa kuitenkin olla huomattavasti monimuotoisempaa ja vaihtelevampaa osin hoitolinjasta sekä toisaalta vaikkapa potilaan yksilöllisistä tavoitteista riippuen.
Perusasioiden ollessa kunnossa eli polven ojentuessa suoraksi loppuojennuksineen, reisilihaksen täyden jännityksen onnistuessa, turvotuksen ja kivun ollessa hallinnassa ja arkiliikkumisen sujuessa luontevasti apuvälineittä, alkaa kuntoutuksessa fokus siirtyä lihasvoiman ja koordinaation kohentamiseen ja tätä kautta vaiheittain eteenpäin kohti yksilön tavoitteita ja urheiluun liittyviä vaadittavia lajispesifejä ominaisuuksia.
Hoitolinjan valinnan vaikutus kuntoutusprosessiin
Hoitolinjan valinta asettaa prosessille omat huomioitavat seikkansa ja virstanpylväänsä. Jos polven instabiliteetin tai liitännäisvammojen vuoksi on päädytty eturistisiderepeämän leikkaushoitoon eli operatiiviseen hoitolinjaan ja ACL-rekonstruktioon, tulee kuntoutuksessa huomioida mm. operatöörin asettamat postoperatiiviset rajoitukset, kudosten paranemisprosessi eritoten jännesiirteen eli graftin osalta, graftivalinta ja siirteenottokohta, leikkaustekniikka sekä mahdollisten liitännäistoimenpiteiden vaikutukset prosessiin.
Suomessa yleisimmin ACL-rekonstruktiossa käytettävä jännesiirre primääritoimenpiteissä lienee takareidestä otettava semitendinosus-gracilis -jännesiirre, mutta muita vaihtoehtoja ovat esimerkiksi patellajänteestä otettava ns. BTB-siirre (bone-tendon-bone) sekä osan ortopedeistä preferoima quadriceps-jänteestä otettava siirrännäinen. Kaikilla siirrännäisvaihtoehdoilla on omat etunsa ja mahdolliset haittansa, ja jännesiirteen valinta pitäisikin tehdä aina yksilöllisesti potilaan kokonaistilanne sekä esimerkiksi hänen urheilulajinsa huomioiden. Fysioterapiassa tulee puolestaan ymmärtää jännesiirrevalinnan vaikutukset paranemisprosessiin ja alaraajaliikeketjun toimintaan myös jännesiirteenottokohdan osalta. Takareidestä otettava jännesiirre saattaa jättää jälkeensä polven aktiivista fleksiovajetta sekä oleellista takareiden voimantuoton vaillinaisuutta ja nämä seikat ovat ehdottoman tärkeitä huomioida kuntoutusprosessin aikana. Patellajänteestä otettu siirrännäinen saattaa puolestaan altistaa polven etuosan kipuilulle prosessin alkuvaiheessa polven etuosaan kohdistuvan rasituksen ja paineen kasvaessa, joka osaltaan saattaa joidenkin potilaiden kohdalla hankaloittaa etureiden vahvistavaa harjoittelua tai myöhemmin esimerkiksi iskuttavaan kuormitukseen ja juoksuun siirtymistä.
Ortopedin tekemiä muita leikkausteknisiä valintoja ACL-rekonstruktiossa ovat muun muassa ns. yksi- tai kaksiosaisen tekniikan käyttäminen (single tai double bundle) sekä joissain tapauksissa ACL-rekonstruktion yhteydessä tehtävä polven anterolateraalisen ligamentin (ALL) rekonstruktio tai nk. lateraalinen ekstra-artikulaarinen tenodeesi (LET). ALL:n ja LET:n ajatellaan lisäävän polven rotaatiosuuntaista tukevuutta ACL-rekonstruktion yhteydessä, mutta niiden käyttö primääritoimenpiteen yhteydessä on Suomessa melko harvinaista. Luonnollisesti tietysti mahdolliset muut ACL-rekonstruktion yhteydessä tehtävät liitännäistoimenpiteet, kuten nivelkierukan fiksaatio, asettavat omat huomioitavat seikkansa kokonaisuuteen.
Jos ACL-repeämän jälkeistä hoitoa toteutetaan kuntoutuksellisesti eli ei-operatiivisesti, voidaan prosessin ajatella olevan hieman suoraviivaisempi, sillä kuntoutukseen vaikuttavia ulkopuolisia tekijöitä on selvästi vähemmän. Prosessia voidaan näin ollen edistää potilaan toimintakyvyn ja kapasiteetin kohentumisen mukaan – ja usein huomattavasti operatiivisen hoidon jälkeistä kuntoutusta nopeammin edeten. Vamman jälkeinen kudosten paranemisprosessi on toki huomioitava ja sitä tulee kuntoutuksessa kunnioittaa, mutta tämän aikajakson osalta alkuvaiheessa kuntoutus keskittyy useimmiten kirjoitussarjan ensimmäisessä osassa kuvattuihin perusasioihin.
Kriteeri- ja aikaperusteinen eteneminen kuntoutuksessa
ACL-repeämän jälkeisen kuntoutuksen on tärkeää rakentua progressiivisesti hoitolinjasta riippumatta. Nousujohteisuuden suhteen on hyvä hahmottaa selkeäksi ne kriteerit, jotka kussakin vaiheessa tulisi saavuttaa ennen seuraavaan kuntoutusvaiheeseen siirtymistä. Fysioterapiassa on toisinaan asioita koetettu jäsentää aikaperusteisesti eli esimerkiksi listaten mitä kullakin viikolla toimenpiteen jälkeen kuntoutus voisi tai mitä sen tulisi sisältää. Kuntoutumisen etenemisessä on kuitenkin aina varsin suurta yksilöllistä vaihtelua ja sen vuoksi yksinomaan tai pelkästään aikaan perustuvan etenemisen ei voida nähdä palvelevan kokonaisuutta kovinkaan tarkoituksenmukaisesti. Kriteeriperusteiseen etenemiseen yhdistetyt tietynlaiset karkeat aikaan sidotut maamerkit voivat silti auttaa hahmottamaan kulloinkin käsillä olevan prosessin kehittymistä suhteessa keskimääräisesti oletettavaan etenemistahtiin.
ACL-repeämän jälkeinen kuntoutuksen voidaan karkealla tasolla ajatella jakautuvan kolmeen vaiheeseen: 1/ varhainen vamman tai leikkauksen jälkeinen vaihe; 2/ keskivaihe; ja 3/ urheiluun paluuseen valmistava lajispesifi vaihe. Tämän kirjoitussarjan osat mukailevat pääpiirteittäin näitä vaiheita ja tässä blogikirjoituksen toisessa osassa käsittelyssä on kuntoutuksen keskivaihe.
Tässä em. vaiheittaisessa jaottelussa kriteerit vaiheeseen 2 siirtymiselle ovat:
- haavan sulkeutuminen 1. viikon aikana (jos operatiivinen hoitolinja),
- kivuttomat 1. vaiheen harjoitteet,
- minimaalinen turvotus,
- patellofemoraalinivelen normaali liikkuvuus,
- polven täysi passiivinen ekstensio (1. viikon aikana),
- 120–130 asteen fleksio polvessa,
- tahdonalainen quadriceps-kontrolli,
- luonteva ja ontumaton kävely ilman apuvälineitä
- vaiheen 1 harjoitteiden suorittaminen laadukkaasti.
Näiden kriteerien tulisi täyttyä karkealla tasolla noin 4–5 viikon kohdalla leikkauksen jälkeen (haavan sulkeutuminen ja täyden ekstension saavuttaminen jo 1. viikon aikana) ja vamman jälkeen / ei-operatiivisen hoitolinjan kohdalla noin 1–3 viikon kohdalla.
Kriteerit vaiheeseen 3 siirtymiselle puolestaan ovat:
- vaiheen 2 harjoitteiden suorittaminen laadukkaasti
- ei altapettämis- tai muljahdustuntemuksia aikaisemmissa kuntoutusvaiheissa, negatiivinen pivot shift
- LSI > 80 % quadricepsin ja hamstringien voimatasojen osalta verrattuna ei-vammapuoleen (LSI = Limb Symmetry Index)
- LSI > 80 % hyppy- ja loikkatestien osalta (mitataan pituutta, mutta laadun arviointi keskeisen tärkeää eritoten alastulovaiheen osalta – tästä lisää kirjoitussarjan 3. osassa)
- potilaan subjektiivinen arvio polvesta ja sen toimintakyvystä > 70 % IKDC-kyselyssä (IKDC = International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form).
Toimenpiteen jälkeen näiden kriteerien saavuttamiseen vaadittava aika liikkuu 4–5 kuukauden paikkeilla leikkauksesta laskien, mutta yksilöllistä vaihtelua on suuresti riippuen esimerkiksi potilaan iästä, aktiivisuustasosta, tavoitteista, motivaatiosta, leikkauksessa käytetystä graftista, liitännäisvammoista, kuntoutuksen sisällöstä ja rakenteesta jne. Ei-operatiivisen hoitolinjan kohdalla vaihtelu on myös varsin suurta, mutta eteneminen on taas nopeampaa ja keskimääräinen aika tavoitteiden saavuttamiseksi liikkuu arviolta noin 1–3 kuukauden tienoilla vammasta. Kokonaisuudessaan kuntoutuksen keston ja täysipainoisen urheiluun paluun ajatellaan ACL-repeämän leikkaushoidon jälkeen asettuvan 9–12 kuukauden haarukkaan ja ei-operatiivisen hoidon kohdalla noin 3–6 kuukauden sektorille.
Kuntoutusprosessin laadukas toteuttaminen vaatii siis suunnitelmallisuutta, määrätietoisuutta, sitoutumista sekä toisaalta seurantaa, arviointia ja mittaamista. Fysioterapiassa tärkeää on muistaa rakentaa kokonaisuutta potilasta haastaen, mutta perusasioita kunnioittaen. Hyviä mittareita esimerkiksi sopivan kuormitustason arvioimiseksi ovat polven alueen turvotus ja kipuilu (harjoittelun aikana / jälkeen), joita pyritään välttämään. Liikkeen laadun suhteen arviointi on tärkeää, mutta sitä ei ole tarpeen tehdä suurennuslasilla: Potilaan yksilöllisille tavoille ja tekniikoille on myös annettava tilaa.
Keskivaiheen kuntoutuksen sisältö
ACL-repeämän jälkeisessä kuntoutuksessa keskiössä on potilaan aktiivinen ja monipuolinen harjoittelu fysioterapeutin laatiman ohjelman mukaisesti. Keskivaiheessa tähän harjoitusohjelmaan sisältyy koko alaraajaliikeketjun progressiivista voimaharjoittelua, mutta lisäksi myös ainakin koordinaation ja tasapainon kohentumiseen sekä motorisen liikekäyttäytymisen monipuolistumiseen tähtäävää treeniä.
Voimaharjoittelun suhteen fysioterapeutilla tulee olla osaamista ohjelmoida kokonaisuus progressiivisen harjoittelun periaatteita noudattaen ja kokonaisuutta palvelevalla tavalla. Tämä tarkoittaa progressiota esimerkiksi niin harjoitteluintensiteetin kuin harjoitusohjelmassa olevien harjoitteidenkin osalta. Sirkustemppujen sijaan tämänkin kuntoutuksen osa-alueen suhteen tarvitaan määrätietoisuutta ja pitkäjänteisyyttä, kuten kehittävässä lihasvoimaharjoittelussa aina muutoinkin.
Welling ja kumppanit (2019) ovat esittäneet yhden mahdollisen tavan rakentaa nousujohteista voimaharjoittelua ACL-rekonstruktion jälkeen. Heidän tutkimuksessaan miesjalkapalloilijoista koostuva otanta pääsi tavoitetasolle etu- ja takareiden voiman suhteen seitsemässä kuukaudessa leikkauksen jälkeen. Ottaen huomioon, että yleisesti nimenomaan etu- ja takareiden kapasiteetin kehittyminen riittävälle tasolle on ACL-kuntoutuksessa tutkimustulosten mukaan erittäin iso haaste ja osa-alue, jonka ohjelmoinnissa fysioterapeuttien tulisi olla entistä parempia, voisi esimerkiksi tämä yksinkertainen ohjelma olla jalkautettavissa käytäntöön helposti, vaikka laajaa kokemusta voimaharjoittelun ohjelmoinnista ei muutoin fysioterapeutilla olisikaan.
Wellingin ja kumppaneiden rakentamassa harjoitusohjelmassa voimaharjoittelu on jaettu neljään vaiheeseen, joista ensimmäinen pitää sisällään alkuvaiheen lihasaktivaatioharjoitteita ja toisessa vaiheessa siirrytään voimakestävyysharjoitteluun (2×15-25 toistoa / 2’ sarjapalautus, intensiteetti < 50 % 1RM, n. 3x/vko). Jakson edetessä harjoitteita lisättiin tai intensiteettiä kasvatettiin portaittain. Vaiheeseen 3 siirryttiin testauksen perusteella keskimäärin 3–4 kuukauden kohdalla leikkauksen jälkeen, jolloin harjoittelussa keskityttiin perusvoimaharjoitteluun (2-4×8-10 toistoa / 2-3’ palautus, intensiteetti 60-80 % 1RM) rajatuilla nivelkulmilla, uni- ja bilateraalisin harjoittein ja harjoitusvalikoimaa kasvattaen. Mukana oli lisäksi edelleen voimakestävyysharjoittelua sekä myös pyramidiharjoittelun elementtejä. Neljänteen vaiheeseen siirryttiin jälleen testien perusteella keskimäärin 6-7 kuukauden kohdalla leikkauksen jälkeen ja tässä vaiheessa fokuksessa oli puolierojen tasoittaminen ja maksimivoiman kehittäminen (5×3 toistoa / 2-3’ palautus, intensiteetti > 80 % 1RM). Lisäksi mukana oli edelleen voimakestävyysharjoittelua sekä näiden ohella myös nopeusvoimaharjoittelua. Harjoitevalikoima ja -variaatiot säilyivät ennallaan, mutta liiketempoon kiinnitettiin selvästi enemmän huomiota vaiheen 4 aikana. Sama voimaharjoitusohjelmarunko lienee sovellettavissa hyvin myös ei-operatiiviseen kuntoutukseen, mutta aikamäärät ovat tuolloin luonnollisesti erilaiset ja kokonaisuus etenee tyypillisesti selvästi nopeammassa aikataulussa, sillä lihasvoimatasoissa ei välttämättä ennätä syntyä oleellisia vajeita tai puolieroja.
Voimaharjoittelusta keskusteltaessa ja sitä ohjelmoitaessa on tärkeää myös huomioida nk. ’terve puoli’ eli vammapuoleen nähden kontralateraalinen alaraaja. ACL-vammapuolen alaraajan harjoittelu toteutuu usein alkuun, etenkin leikkauksen jälkeen, varsin rajatuilla liikkeillä ja intensiteetillä. Tällöin riskinä on, että myös kontralateraalisen alaraajan harjoittelu jää vajaatehoiseksi, joka saattaa johtaa sen heikkenemiseen normaalitasoistaan. Tällaisessa tapauksessa myöhempien voimatestien kohdalla raajojen välisen puolieron eli LSI:n tulkinta voi tuottaa virheellisiä päätelmiä myös vammapuolen voimatasojen tilanteesta. Vammapuoleen nähden kontralateraalisen alaraajan voimaharjoittelun voi rakentaa kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaiseksi monin eri tavoin, mutta kliinisen kokemuksen mukaan yksi hyvä tapa on alkaa toteuttaa tämän ns. terveen puolen napakkaa perusvoimaharjoittelua unilateraalisin eli yhden jalan liikkein varsin aikaisessa vaiheessa prosessia vamman tai mahdollisen leikkauksen jälkeen. Tavoitteena on vähintäänkin ylläpitää terveen raajan voimatasot ja mieluummin jopa kehittää niitä. Alaraajojen välisestä puolierosta ei tarvitse olla huolissaan: Sitä on ainakin leikkauksen jälkeen joka tapauksessa, mutta progressiivisen prosessin myötä se saadaan kyllä tasoitettua. Ennemmin puolierojen tasoittamisen tavoitteena on kaksi yhtä vahvaa alaraajaa, kuin kaksi yhtä ”heikkoa” alaraajaa.
Yksi pitkään debattia synnyttänyt teema ACL-repeämän jälkeisessä lihasvoimaharjoittelussa on avoimen ketjun etureisiharjoitteiden (esim. etureisipenkki) käyttäminen osana kuntoutusta. Aiemmin avoimen ketjun etureisiharjoitteiden välttämistä on perusteltu sillä, että ne ovat riski ACL-siirrännäisen venymiselle leikkauksen jälkeen. Nykyään tutkimusnäyttö kuitenkin kertoo, että avoimen ketjun harjoitteet ovat sekä turvallisia käyttää että tärkeä osa kokonaisvaltaista harjoitteluohjelmaa ja etureiden voimantuoton palauttamista (Kotsifaki et al. 2023; Culvenor et al. 2022; Noehren et al. 2020; Buckthorpe et al. 2019). Siirrännäisen venyttymisen riski voidaan välttää sillä, että kuormitetuissa avoimen ketjun harjoitteissa käytetään alkuvaiheessa rajattua liikealuetta (> 30 asteen fleksio) (Wang et al. 2023). Avoimen ketjun harjoitteiden osalta turvallisinta on aloittaa isometrisilla pidoilla eri nivelkulmissa (60–90 asteen fleksio) ja aktiiviseen kuormitettuun liikkeeseen ja vastusharjoitteluun siirryttäessä avoimen ketjun harjoitteet on hyvä tehdä edellä mainitun mukaisesti alkuvaiheessa rajatulla liikealueella vähitellen liikelaajuutta kasvattaen. Dynaamisiin avoimen ketjun harjoitteisiin siirtymisen suhteen ei ole olemassa tarkkaa tutkittua tietoa parhaasta ajankohdasta, mutta varman päälle pelatessa turvallista ko. harjoitteisiin näyttäisi olevan siirtyä hamstring-jännesiirteellä tehdyn ACL-rekonstruktion jälkeen 12. postoperatiivisella viikolla (van Melick et al. 2016). Tärkeää on myös muistaa, että pf-nivelen kuormituksen kasvaessa avoimen ketjun etureisiharjoitteet voivat altistaa sekundaariselle polven etuosan kipuoireelle, joka luonnollisesti pyritään annostelun keinoin välttämään.
Ei-operatiivisen hoitolinjan osalta avoimen ketjun harjoitteet voivat myös olla tärkeä osa kokonaisuutta, mutta ajankohdan ja intensiteetin osalta tutkittu tieto on olemattoman vähäistä. Kliinisen kokemuksen mukaan isometriset pidot ja vajaan liikeradan aktiiviset kuormitetut toistot ovat myös ei-operatiivisen hoidon kohdalla varmin tapa aloittaa isoloitu etureiden harjoittaminen – ja viitaten edellisen kappaleen lopussa mainittuun huomioon voimatasojen vähäisemmästä puolierosta tai vajeesta, ei avoimen ketjun harjoitteiden rooli ei-operatiivisessa hoitolinjassa ole etureiden osalta välttämättä yhtä keskeinen kuin operatiivisen hoitolinjan kohdalla.
Kuntoutusta ja lihasharjoittelua suunniteltaessa huomiota on hyvä kiinnittää osaltaan myös alaraajaliikeketjun lihasten toimintaan suhteessa ACL:n kuormitukseen ja tibian anterioriseen translaatioon femuriin nähden. Maniarin ja kumppaneiden (2022) mukaan erityisesti hamstring-lihaksilla, soleuksella ja gluteus mediuksella näyttäisi olevan paras kyky vähentää ACL:n kuormituksen avainmarkkereita. Hamstringit kykenevät tuottamaan selvästi eniten posteriorista leikkausvoimaa tibiaan kuormitetuissa liikkeissä, mutta hamstringien rooli on vähäisempi polven fleksiokulman ollessa alle 20–30 astetta. Tämä puolestaan on ACL-vammojen osalta keskeisen tärkeä asia, sillä tavallisin polven fleksiokulma ACL-vamman tapahtumisen yhteydessä on nimenomaisesti juuri tuota edellä mainittua luokkaa. Tällöin korostuu soleuksen rooli, sillä sen toiminta tässä posteriorista leikkausvoimaa tibiaan tuottavassa roolissa ei näyttäisi olevan samalla tavalla nivelkulmiin sidottua. Tämä tarkoittaa, että soleus voi olla keskeinen toimija ACL:n kuormituksen keventäjänä ja ennaltaehkäisijänä sen vammautumiseen alttiilla nivelkulmilla. Myös gluteus medius tuottaa vähäisissä määrin posteriorista leikkausvoimaa tibiaan, mutta ennen kaikkea se vastustaa polven valgus-kuormitusta, joka liikesuuntana osaltaan myös lisää ACL:n kuormitusta sekä vammariskiä etenkin yhdistettynä rotaatioliikkeeseen
Lihasvoimaharjoittelun lisäksi ACL-repeämän kuntoutuksessa tarvitaan muitakin elementtejä. Tiedämme ACL-repeämän esimerkiksi aiheuttavan muutoksia aivoissa, jotka vaikuttavat yksilön kehon käyttöön, liikkumisstrategioihin ja liikekäyttäytymiseen. Neuromuskulaarisesti tämä tarkoittaa negatiivisia adaptaatioita, jotka ilmenenevät heikentyneenä somatosensorisena prosessointina ja motorisena kontrollina sekä lisääntyneenä tarpeena ja riippuvuutena visuaaliselle palautteelle esimerkiksi tasapainoa haastavien motoristen suoritusten aikana. Käytännössä tämä voi aiheuttaa muun muassa sen, että liikkeestä ja liikkumisesta tulee hyvin tiedostettua tilanteissa, joissa se normaalisti olisi tiedostamatonta. Se puolestaan tekee liikkeestä hitaampaa, ylivarovaista ja usein myös epätaloudellista, jotka kaikki ovat vastakohtia urheilulliselle liikkeelle ja liikkumiselle. Kapasiteettiorientoitunut harjoitteluterapia ei tällaisissa tilanteissa yksin riitä optimaalisen toimintakyvyn palauttamiseen, mutta erilaisia motorisen oppimisen periaatteita hyödyntäen pääsemme vaikuttamaan yksilön toimintastrategioihin ja liikevariaatioiden monipuolistumisen kautta kohentamaan toiminta- ja suorituskykyä. Motorisen oppimisen periaatteiden hyödyntämisen ei fysioterapiassa tarvitse taaskaan tarkoittaa jatkuvasti uusien sirkustemppujen keksimistä, vaan monesti kyse on siitä, miten fysioterapeutti itse sanoittaa ja ohjeistaa jonkin liiketehtävän potilaalle, mihin huomiota suunnataan (sisäisesti kehoon vai ulkoisesti liikkeen lopputulokseen eli huomion suuntaamisen periaate), minkälaisia mielikuvia ja metaforia ohjeistuksessa käytetään (implisiittinen vs. eksplisiittinen oppiminen) ja niin edelleen. Motorisen oppimisen periaatteita voidaan soveltaa hyvin myös voimaharjoittelussa, mutta monesti nämä toimivat erityisen mainiosti erilaisissa koordinatiivisissa harjoitteissa, tasapainoa haastavissa harjoitteissa sekä monipuolista liikekäyttäytymistä vaativissa lajinomaisissa harjoitteissa. Niiden tehokas hyödyntäminen vaatii fysioterapeutilta kuitenkin monesti luovuutta ja uskallusta haastaa mahdollisia omia pinttyneitä toimintatapojaan. Tutkimustulosten mukaan motorisen oppimisen periaatteiden hyödyntäminen kuntoutuksessa tukee neuroplastisia prosesseja ACL-vamman jälkeen, parantaa kuntoutuksen lopputuloksia ja laatua, edistää urheiluun paluuta ja pienentää uudelleenvammariskiä (Gokeler et al. 2019).
Yksi keskivaiheen kuntoutuksen tärkeistä sisällöistä kohti urheiluun paluuseen siirtymistä on myös juoksun aloittaminen. Juoksuunkin siirtyminen on kuntoutusprosessin sisällä tietynlainen jatkumo, eikä mitenkään irrallinen teema. Leikkaushoidon jälkeen juoksuun siirtymiselle saatetaan ortopedin toimesta antaa usein jonkinlainen viitteellinen aikamääre (3–4 kuukautta), joka sinällään ei kuitenkaan perustu juuri mihinkään. Tämänkin teeman suhteen kriteeriperusteisuus on parempi ja näyttöön perustuvampi toimintamalli. Ehdotetuissa kriteeristöissä juoksuun siirtymisen osalta matalatehoisten hyppelyiden tulisi onnistua kivutta, polven ekstension tulisi olla täysi loppuojennuksineen ja fleksion lähes täysi (> 95 %), polvessa ei tulisi olla turvotusta ja etureiden voiman ja hyppytestien tulisi olla kohtalaisen hyviä (molemmissa LSI > 70–80 %) (Kotsifaki et al. 2023; Rambaud et al. 2018). Käytännössä juoksuun siirtyminen edellyttää siis voimaharjoittelun lisäksi myös polven totuttamista matalatehoiseen iskutukseen sekä polven etuosan rasituskestävyyden kohentamista. Matalatehoiset hyppelyt ja koordinatiiviset askellukset ovat tärkeitä välivaiheita kuntoutuksessa ennen varsinaisen juoksun aloittamista. Juoksun aloittaminen puolestaan toteutetaan myös nousujohteisesti ja usein esimerkiksi erilaisten kävely-hölkkäyhdistelmien kautta polven reagointia seuraten.
Sudenkuopat keskivaiheen kuntoutuksessa
ACL-repeämän jälkeinen urheiluun paluu on jatkumo, jonka sisällä kuntoutuksen keskivaiheessa rakennetaan edellytyksiä ja monenlaista kapasiteettia mahdollistamaan myöhempi lajiharjoittelun pariin siirtyminen. Tällä matkalla pikavoittoja ei ole tarjolla, eivätkä oikaisemisyritykset tuota hyviä tuloksia. Perusasiat on syytä hoitaa huolella kuntoon kuntoutusprosessin alussa, sillä näiden sivuuttaminen ennakoi kokonaisprosessissa oleellisesti huonompaa lopputulosta. Perusasiat tarkoittavat esimerkiksi varhaista polven täyden ojennuksen saavuttamista (passiivinen loppujousto ja aktiivinen loppuojennus) sekä ontumatonta kävelyä, joiden molempien on osoitettu olevan keskeisen tärkeitä ennustavia tekijöitä paremman kuntoutuksen lopputuloksen sekä esimerkiksi pienemmän nivelrikkoriskin osalta.
Yksi ACL-repeämän leikkaushoidon jälkeisistä riskeistä on artrofibroosi eli lisääntynyt arpikudoksen muodostuminen polviniveleen. Tämä ilmenee useimmiten rajoittuneena polven fleksiona ja/tai ekstensiona, mikä luonnollisesti vaikuttaa negatiivisesti alaraajaliikeketjun toiminta- ja suorituskykyyn. Artrofibroosin esiintyvyys on lähteistä riippuen noin 5 %:n luokkaa, eikä sen kehittymiseen johtavia tekijöitä välttämättä vielä tunneta kokonaisvaltaisesti. Jotkut potilaat ovat artrofibroosille alttiimpia ilmeisesti luontaisesti, mutta osan sille altistavista tekijöistä ajatellaan olevan leikkausteknisiä (esim. leikkausajankohta ja polven preoperatiivinen tilanne, siirteen asemointi jne.) ja osan mahdollisesti kuntoutukseen liittyviä. Esimerkiksi immobilisaatio, ortoosin käyttö tai voimakas painonvaraamisen rajoittaminen ACL-rekonstruktion jälkeen saattavat altistaa artrofibroosille, mutta myös liian varhain ja turhan voimakkaasti aloitettu harjoittelu näyttäisi lisäävän sen riskiä – etenkin jos polvessa on ojennusvajetta ja oleellista turvottelutaipumusta.
Muita yleisiä ja mahdollisia ongelmia ACL-repeämän jälkeisessä prosessissa ovat hoitolinjasta riippumatta mm. niin kutsuttu jäykän polven strategia sekä toisaalta ylikorostunut neurokognitiivinen prosessointi. Näistä kummatkin ovat kuitenkin taklattavissa laadukkaalla kuntoutuksella. Muita tyypillisiä ongelmakohtia ovat jo aiemmin mainitut vaillinaiset etu- ja takareiden voimatasot.
Jäykän polven strategia linkittyy eritoten hypyistä alastuloihin tai suunnanmuutostehtäviin. Käytännössä se tarkoittaa siis vaillinaista joustoa polvinivelessä, muuttunutta kuormituksen jakaantumista alaraajaliikeketjun rakenteiden kesken ja tähän liittyen ylävartalon kompensaatiota painopisteen muuttamiseksi sekä polven eteenpäin ohjautuvan liikkeen välttelyä. Tällöin polvi on potentiaalisesti myös alttiimpi uudelleenvammautumiselle nivelkulmien jäädessä epäedullisiksi esimerkiksi suunnanmuutostehtävissä – tai vähintäänkin urheilullinen liikkuminen jää hitaaksi ja epätaloudelliseksi. Jäykän polven strategia johtunee useimmiten ennen kaikkea vaillinaisesta etureiden voimasta ja kapasiteetista. Sekundaarisesti jäykän polven strategian voidaan ajatella johtuvan kapasiteettivajeen myötä tiedostamatta tapahtuneista muutoksista yksilön motorisiin toimintastrategioihin, jotka puolestaan päihitetään monipuolisella harjoittelulla motorisen oppimisen periaatteiden mukaisesti.
Neurokognitiivisen prosessoinnin korostuminen voi osaltaan merkitä monia asioita. Käytännössä se tarkoittaa korostunutta tarvetta motoriselle suunnittelulle liikkeeseen liittyen eli näyttäytyy hidastuneena vasteena ja suorituksena reaktiokykyä ja -nopeutta vaativissa liiketehtävissä tai niiden aikana. Hitaampi suoritus viittaa myös heikompaan päätöksentekokykyyn (tiedostamattomat prosessit) esimerkiksi tarkkuutta ja nopeutta vaativissa tehtävissä. Toisaalta neurokognitiivisten prosessien muutokset voivat näyttäytyä myös esimerkiksi aiemmin mainittuna korostuneena riippuvuutena visuaaliselle palautteelle motoristen suoritusten yhteydessä. Nämäkin asiat ovat kuntoutuksessa selätettävissä monipuolisesti erilaisia liiketehtäviä rakentaen ja motorisen oppimisen periaatteita hyödyntäen, mutta niiden mittaaminen ja arviointi on nykykeinoin etenkin klinikkaolosuhteissa varsin vaikeaa.
Yksi erittäin tärkeä muistettava asia kaikkien fyysisten tekijöiden ja osa-alueiden lisäksi ACL-repeämän jälkeisessä kuntoutuksessa on se, että kyseessä ei koskaan ole niin sanotusti ’pelkästään polven vamma’. ACL-vamman jälkeen on varsin tavallista, että potilaat raportoivat masentuneisuuden ja ahdistuneisuuden oireita eritoten ensimmäisen parin kuukauden aikana vamman tai leikkauksen jälkeen. Vaikka tutkimusnäyttö tästä onkin vielä vähäistä, näyttäisi siltä, että psyykkinen oireilu on sitä tavallisempaa, mitä korkeamman tason urheilija on kyseessä (Piussi et al. 2022). Fysioterapiassa tämän asian ymmärtäminen, tunnistaminen ja huomioiminen yksilöllisesti on tärkeää ja tarvittaessa on hyvä harkita esimerkiksi urheilupsykologin osaamisen hyödyntämistä prosessin aikana. Yhtenä käytännön esimerkkinä mainittakoon, että etenkin joukkueurheilijalle kova pala saattaa olla vamman myötä ”oman lauman” eli joukkueen ulkopuolelle jääminen, josta syystä jo alkuvaiheenkin kuntoutuksen aikana sen toteuttaminen mahdollisuuksien mukaan joukkueharjoitusten yhteydessä saattaa joillekin potilaille olla tärkeä oljenkorsi – yksilöllistä vaihtelua on silti tässäkin, sillä toiset potilaat taas voivat kokea joukkueharjoitusten yhteydessä oman kuntouttavan ja eriytetyn harjoittelun toteuttamisen psyykkistä kuormitusta lisäävänä asiana.
Mahdollisen psyykkisen oireilun ohella tai siitä riippumatta ACL-repeämän jälkeinen pitkäkestoinen kuntoutusprosessi voi aiheuttaa potilaalle myös uupuneisuutta ja jossain kohtaa matkaa aistittavissa olevaa kuntoutusväsymystä. Tällöin fysioterapeutin tulee osata sopeuttaa harjoitusohjelmaa yksilöllisesti potilaan voimavaroihin ja resursseihin sopivaksi. Kevennysviikkojen säännöllinen hyödyntäminen harjoitusohjelman sisällä voi toimia helppona ennaltaehkäisevänä keinona kuntoutusväsymyksen osalta.
—
Marko Grönholm, fysioterapeutti
Fysioterapeutti Marko Grönholm on kokenut tuki- ja liikuntaongelmiin sekä polven eturistisidevamman jälkeiseen kuntoutukseen erikoistunut fysioterapeutti ja kouluttaja, joka tunnetaan sosiaalisessa mediassa Movement Physiona (@movement_physio). Vastaanotto- ja koulutustyön lisäksi Marko on ollut mukana useiden kuntoutusalan kirjojen julkaisuprosesseissa ja hän isännöi Fysioterapiaa liikkeellä -podcastia. Suomen Fysioterapeutit valitsi Markon Vuoden Fysioterapeutiksi vuonna 2022.
—
Lähteet:
Buckthorpe et al. (2019). Restoring Knee Extensor Strength After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Clinical Commentary. Int J Sports Phys Ther 2019;14(1).
Culvenor et al. (2022): Rehabilitation after anterior cruciate ligament and meniscal injuries: a best-evidence synthesis of systematic reviews for the OPTIKNEE consensus. Br J Sports Med 2022;56:1445–1453.
Gokeler et al. (2019): Principles of Motor Learning to Support Neuroplasticity After ACL Injury: Implications for Optimizing Performance and Reducing Risk of Second ACL Injury. Sports Med 2019;49:853–865.
Gokeler et al. (2017): Clinical course and recommendations for patients after anterior cruciate ligament injury and subsequent reconstruction: a narrative review. EFORT Open Rev 2017;2:410-420.
Kotsifaki et al. (2023): Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med 2023 May;57(9):500-514.
Logerstedt et al. (2017): Knee Stability and Movement Coordination Impairments: Knee Ligament Sprain Revision 2017. J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(11):A1-A47
Maniar et al. (2022): Muscle Force Contributions to Anterior Cruciate Ligament Loading. Sports Med 2022;52:1737-1750.
Noehren et al. (2020): Who’s Afraid of the Big Bad Wolf? Open-Chain Exercises After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(9):473-475.
Piussi et al. (2022): Self-Reported Symptoms of Depression and Anxiety After ACL Injury. Orth J Sport Med 2022;10(1)
Rambaud et al. (2018): Criteria for return to running after anterior cruciate ligament reconstruction: a scoping review. Br J Sports Med 2018;52:1437–1444.
Sherman el al. (2023): Inhibition of Motor Planning and Response Selection after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Med & Sci Sports & Exercise 2023;55(3):440-449.
Thoma et al. (2019): Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success. The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Am J Sports Med 2019, 1–8.
Usher et al. (2019): Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis. Bone Res 2019;7:9.
van der Graaff et al. (2022): Why, When, and in Which Patients Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injury Fails. An Exploratory Analysis of the COMPARE Trial. Am J Sports Med 2022 1–7.
van Melick et al. (2016): Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 2016;50:1506-1515.
Wang et al. (2023): Loaded open-kinetic-chain exercises stretch the anterior cruciate ligament more than closed-kinetic-chain exercises: In-vivo assessment of anterior cruciate ligament length change. Musculoskelet Sci Pract 2023 Feb;63.
Welling et al. (2019): Progressive strength training restores quadriceps and hamstring muscle strength within 7 months after ACL reconstruction in amateur male soccer players. Phys Ther in Sport 2019;40:10-18.
Whittaker et al. (2022): OPTIKNEE 2022: consensus recommendations to optimise knee health after traumatic knee injury to prevent osteoarthritis. Br J Sports Med 2022;56:1393–1405.
