SI-NIVELKIPU – LIIKAA JA LIIAN VÄHÄN HUOMIOITU

Vesa Lehtola

ftOMT, FT, kouluttaja

SI-NIVELKIPU – LIIKAA JA LIIAN VÄHÄN HUOMIOITU

”Korjaan lantiosi virheasennon pikaisesti” lukee paikallislehden ilmoituksessa. Samaan aikaan paikkakunnalla järjestettävässä selkäkipuun keskittyvässä seminaarissa kuullaan väite: ”Si-nivel ei voi olla kivun lähde luonnollisen jäykkyytensä takia”. Polarisaatiolta ei siis voi välttyä tässä aiheessa. Vai voiko? Löytyisikö kultainen keskitie pohtimalla lantiorenkaan anatomiaa ja syventymällä tutkimusnäyttöön. Artikkelin kirjoittaja on tule-fysioterapian kliinikko ja kouluttaja. Yksi hänen koulutusaiheistaan on lantiorenkaan fysioterapia.

Poptähti Shakira harjoittelee tanssia oman hittinsä ”Hips don`t lie” tahdissa. Lantio keinahtelee rytmikkäästi sivulta sivulle. Hän kokeilee uutena koreografinaan kyykistyneessä asennossa selkä kameraan päin Moonwalk-tyyppistä askellusta. ”Oh, baby, when you talk like that..” Tanssistudion lattialle on epähuomiossa jäänyt nilkkasukka. Siirtäessään tanssiaskelen koko painon vasemmalle jalalle Shakira liukastuu: oikea alaraaja suoristuu eteenpäin ja pito vasemman jalan alta loppuu äkillisesti. Lyhyen ilmalennon aikana iskee pelko tulevan keikan onnistumisesta. Tömps! Poptähti putoaa kuuluisan takamuksensa vasemman puolen varaan. ”Mierda!”. Kipu on viiltävä.

Shakira pääsee lääkärin vastaanotolle. Lääkäri kuuntelee potilaan kertomuksen ja tekee sen perusteella kliinisen tutkimuksen. Selän aktiiviset taivutukset ovat lähes normaalit, ainoastaan sivutaivutuksessa vasemmalla Shakira kertoo lievästä kipuprovokaatiosta. Lääkärin tutkimus etenee neurologiaan, mutta jännerefleksit, merkkilihakset eivätkä ihotuntotestit anna aihetta epäillä hankalaa selkäkivun aiheuttajaa, esimerkiksi välilevypullistumaa. Vasemman suoran jalan kohotustestissä kuuluisa potilas ilmoittaa kipua pakaran alueella, asteikolla 0-10 kipu kohoaa seitsemään. Lääkäri palpoi pakaralihaksen ja toteaa m.piriformiksen olevan aristava. Hän ehdottaa diagnoosiksi lihaksen ruhjevammaa ja määrää tulehduskipulääkityksen. Lisäksi hän ehdottaa alkuharjoitteiden ohjausta lääkärikeskuksensa fysioterapeutin vastaanotolla.

Tutkimuksissa epäspesifin selkäkivun on havaittu johtuvan yleisimmin välilevyssä taikka kaari- eli fasettinivelessä olevasta nivelrikkotulehduksesta eli osteoartriitista, joka saa alkunsa tyypillisesti ylikuormituksen välilevyn rustopunokseen aiheuttamasta hiusmurtumasta. Mutta, mutta, kudosvaurioita esiintyy lannerangan välilevyissä ja fasettinivelissä myös oireettomilla henkilöillä. Tiivistettynä: Epäspesifit selkäkivut ovat selkävaivoja, joiden yhteydessä ei todeta viitteitä vakavasta sairaudesta tai hermojuuren toimintahäiriöstä. Vaivat johtuvat kipua aistivien kudosten kuormittumisesta tai ärtymisestä. Yksi näistä ärtyvistä kudoksista on si-nivel.

European Clinical Guideline for Pelvic Girdle Pain – työryhmä määrittää lantiorenkaan kivun näin: Lantiorenkaan kipu syntyy yleensä raskauden, trauman, niveltulehduksen ja nivelrikon yhteydessä. Kipua esiintyy suoliluun harjanteen ja pakarapoimun välillä, erityisesti si-nivelen läheisyydessä. Kipu voi säteillä reiden takaosaan ja voi esiintyä myös yhdessä symphysis pubiksen kanssa tai erikseen.

Anamneesin tärkeys korostuu lantiorenkaan kipumekanismia pohdittaessa. Kipupiirroksessa asiakas piirtää kivun sijainnin si-nivelen kohdalle. Jako mekaaniseen ja ei-mekaaniseen (kroonisen kipumekanismin käyttäytymismallit, nosiplastinen ja neuropaattinen kipumekanismi) tulisi olla anamneesin perusteella mahdollista. Anamnestisesti mekaaniseen kipumekanismiin liittyy yleensä potilaan kuvaamat lateraalisen painonvarauksen provosoima kipu si-nivelen kohdalle (nousu esim. ammeeseen yhden jalan varassa kivuliasta, autosta ulos siirtyminen ja portaiden kävely). Ei-mekaanisen kipumekanismiin ei välttämättä liity edellä kuvatun kaltaisia asiakkaan kuvaamia niveltä kuormittavia liikkeitä. Kivun intensiteetin mittauksessa esim. VAS-kipujanalla tulisi tarkentaa onko asiakas kuvannut jatkuvaa jomottavaa (tulehduksellista) särkyä vai kuormitustilanteisiin liittyvää hetkellistä kipupiikkiä.

Alaselkäkivun punaiset liput tulisi anamneesissa sulkea pois ja spesifisti si-nivelen kohdalla punaiset liput ovat tulehdukselliset tilat ja tuoreet murtumat. Biopsykososiaalinen kartoitus tuli tehdä joko Örebro-lomakkeella tai Keelen STarT Back-lomakkeella. Asiakkaan toimintakyvyn muutos tulisi kartoittaa esim. Potilaskohtaisella Toiminnallisella Asteikolla (PTA-mittari).

Shakira saapuu fysioterapeutin huoneeseen. Hänen vasemman pakaran kipunsa on yltynyt. Se tuntuu erityisesti portaita kävellessä vasemman jalan ollessa tukijalkana ja hän joutuukin tukeutumaan turvamiehensä kyynärvarteen. Fysioterapeutti kartoittaa potilaansa kokeman kivun haitan ja havaitsee tähden pelkäävän olevan kykenemätön esiintymään huomenna loppuunmyydyllä areenalla. Fysioterapeutti kertoo ymmärtävänsä huolen ja pyrkivänsä antamaan avaavia harjoitteita, joiden myötä pakarakipu yhdessä tulehduskipulääkkeen kanssa laukeaisi. Hän pahoittelee, ettei voi konserninsa päätöksen perusteella hoitaa manuaalisilla käsittelyillä kipualuetta. Potilaan elekieli kertoo pettymyksestä pinnalliseen lähestymistapaan ja hän kysyykin olisiko fysioterapeutilla vinkkejä kuka voisi auttaa häntä konkreettisemmin.

Toimintahäiriöllä tarkoitetaan muutosta si-nivelen biomekaniikassa tai iliumin ja sacrumin välisen liikkuvuuden tai niiden asennon muuttumista. Vuonna 2013 toteutetun tutkimuksen mukaan si-nivelen kipu aiheutuu nivelen heikentyneestä stabiliteetista, mikä on seurausta ligamenttien löysyydestä tai vahingoittumisesta. Niiden löysyys ja vahingoittuminen on voinut syntyä traumasta, jossa niveleen on kohdistunut voimakas isku. Epäspesifin alaselkäkivun aiheuttajista si-nivelen osuus on eri tutkimusten mukaan 15-30 prosenttia.

Lantiorenkaan nivelten stabiliteettiin liittyy luiden, nivelten ja ligamenttien muotolukituksen lisäksi lihasten ja faskioiden aikaansaama voimalukitus. Lisäksi liikkeen kontrolli sekä keskushermoston kyky vastata tiedostettuun ja odottamattomiin lihasjännityksen vaatimuksiin vaikuttavat kunkin tilanteen stabiliteetin onnistumiseen. Optimaalinen stabiliteetti voi muuttua myös haitallisten uskomusten seurauksena; henkilö, joka aiemman trauman tai opitun mallin vuoksi pelkää lantioniveltensä ”menevän pois paikaltaan” alkaa todennäköisesti lihasjännityksellä suojaamaan liikkumistaan. Tyypillisesti yliaktiivisia lihaksia posteriorisessa lihastoimintaketjussa voisivat olla hamstring-lihakset ja lateraalisessa ketjussa m. tensor fasciae latae. Ammattilaisten tulisi välttää dramaattisia ”nivel on pois paikaltaan” -ilmaisuja.

Fysioterapeutilta saadun vinkin myötä Shakira kävelee nyt jo hieman vasenta alaraajaa linkaten kokeneen manuaaliseen terapiaan erikoistuneen fysioterapeutin luo. Terapeutti tunnustaa hymyillen olevansa tähden fani ja hyräilleensä juuri

”Oh, you know I’m on tonight, my hips don’t lie
And I am starting to feel it’s right
The attraction, the tension”

Yhdistettyään potilaan kertomuksen ja aiemmin päivällä tehtyjen löydösten informaation manuaaliterapeutti tekee kliinisen päättelyn johtopäätöksen. Hän kertoo Shakiralle, että todennäköinen ärtynyt kipukohta on vasen si-nivel. ”Onko se vaarallista? Jääkö pysyvä haitta tanssiessa?” tähti kysyy pidätellen itkukohtausta. Terapeutti rauhoittaa potilastaan ja kertoo ensin varmistavansa hypoteesinsa kliinisillä testeillä. Si-nivelen jäykkyyttä jäljittävässä Storkin testissä Shakiran kohottaessa seisten vasenta polveansa vasemman iliumin harja nousee selkeästi ylös. Kipuprovokaatiotesteistä Gaenslen ja Patrick FABER osoittautuvat positiivisiksi.

Tutkittavan suorittamien selän taivutustestien ja samanaikaisen tutkijan palpoinnin yhdistelmä ei vaikuttaisi kovin luotettavalta tavalta toimia; intra- ja intertestaaja -luotettavuus on vaatimaton erityisesti eteentaivutusteisteissä. Sen sijaan kliinisissä tutkimusasetelmissa ns. Storkin testi vaikuttaa kohtalaisen luotettavalta: asiakas nostaa tutkittavan puolen alaraajaa lonkkanivelen 90 asteen kulmaan ja tutkija palpoi iliumin liukumisliikettä sormellaan. Mikäli ilium liukuu alaraajan noston loppuvaiheessa kaudaalisuuntaan (ylöspäin), nivel saattaa olla jäykkä eli liikehäiriöinen.

European Guidelines for pelvic girdle pain suosittelee erityisesti näitä testejä niiden luotettavuuden ja toistettavuuden vuoksi: Posterior pelvic pain provocation test (P4/thigh thrust), Patrick FABER-testi ja Gaenslen testi. Muut kipuprovokaatiotestit si-nivelkivulle ovat sacral thrust, kompressiotesti ja distraktiotesti.

Kipuprovokaatiotesteistä osa on luotettavampia ja toistettavampia kuin toiset ja testipatterin suorittaminen on suositeltavaa. Kipuprovokaatiotestien validiteetti eli pätevyys osoittaa si-nivelen olevan kivun lähde ei kuitenkaan ole täysin varma. Validiteettitutkimuksissa tutkitaan kliinisten testien kykyä päätyä samaan johtopäätökseen kuin niin sanottu Golden Standard- tai käypä hoito. Si-nivelen kohdalla tämä Golden Standard on paikallispuudutusaineen nivelensisäinen injektio si-niveleen radiologisen kuvantamisen ohjauksessa, missä kivunlievitystaso (70–90 %) olisi saavutettava. Tämän proseduurin käyttöön liittyy kuitenkin joitain ongelmia: Vain nivelen sisäisiä kivun lähteitä tutkitaan. Edellä esitetyn trauman seurauksena voi olettaa si-nivelraon päällä olevan long dorsal ligamentin ja mahdollisesti sacrotuberaaliligamentin ärtyvän. Injektio ei siis kohdistu näihin rakenteisiin. Kaikki nivelkapselin rakenteet eivät vaikuta lopputulokseen nivelpintojen rosoisen muodon takia. Lisäksi neulan käyttö voi aiheuttaa tai lisätä kipua. Yhteenvetona voidaan todeta si-nivelen kliinisen diagnostiikan olevan kohtalaista luokkaa ja terapeutin on tämän takia siedettävä pientä epävarmuutta tulkinnoissaan.

Manuaaliterapeutti tekee onnistuneesti mobilisoivan tekniikan vasempaan si-niveleen, mistä kuluu naksahdus liikkeen vapautuessa. Noustessaan seisomaan Shakira huomaa välittömästi vasemman alaraajan kantavan painoa paremmin ja selän sivutaivutuksen vasemmalle olevan kivuton. Huojentunut tähti osoittaa kiitollisuutensa, halaa terapeuttia, ja lupaa toimittaa huomiseen keikkaansa terapeutille kaksi VIP-lippua.

Onnistunut manipulaatio- tai mobilisaatiotekniikka ei ole diagnostiikkaan yltävä toimenpide. Kas kun manuaalisen terapian vaikutusmekanismit ovat laajoja neurofysiologisine reaktioineen. Lisäksi toimenpiteisiin liittyy kontekstuaalisia odotusarvoja sekä plasebovaikutus.

Mikäli edellä kuvatun kaltainen trauma jättäisi si-niveleen liiallista liikettä, tulisi sekä tutkimisessa että terapiassa edetä laajemmalla keinovalikoimalla: omatoimisten harjoitteiden osuus tulisi tärkeäksi. Mikäli tämän tarinan lukeminen herätti mielenkiintosi kehittyä lantiorenkaan alueen kipuongelmien terapeuttina, suosittelen hakeutumaan KnowBody-portaaliin ja etsimään sieltä artikkelin kirjoittajan Masterclassin Si-nivelen ja lantiorenkaan fysioterapia. Esitys syventää osaamistasi myös lantiorenkaan kiputilanteen harjoitteiden perusteltuun yksilölliseen valintaan.

Hips don`t lie. They sometimes have a story to tell.

Kirjallisuutta:

1. Lee, D. 2011. The Pelvic Girdle 4th edition. Elsevier
2. Vleeming A et al. 1997. Movement, Stability & Lumbopelvic Pain: The Essential Role of the Pelvis. Churchill Livingstone
3. Vleeming A et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008 Jun;17(6):794-819. doi: 10.1007/s00586-008-0602-4
4. Kim, Y. H., Yao, Z., Kim, K. & Park, W. M. 2013. Quantitative investigation of ligament strains during physical tests for sacroiliac joint pain using finite element analysis. Manual Therapy 19 (3), 235 – 241.
5. Soleimanifar M, Karimi N, Arab AM. Association between composites of selected motion palpation and pain provocation tests for sacroiliac joint disorders. J Bodyw Mov Ther. 2017 Apr;21(2):240-245. doi: 10.1016/j.jbmt.2016.06.003. Epub 2016 Jun 16. PMID: 28532864
6. Hungerford B, Gilleard W, Moran M, Emmerson C. Evaluation of the ability of physical therapists to palpate intrapelvic motion with the Stork test on the support side. Phys Ther. 2007 Jul;87(7):879-87. doi: 10.2522/ptj.20060014. Epub 2007 May 1. PMID: 17472953.