Päähän kohdistuvat vammat ovat yleisiä tietyissä urheilulajeissa, kuten jääkiekossa, amerikkalaisessa jalkapallossa, rugbyssa tai kamppailulajeissa [1,2,3]. Päävammoja tapahtuu tietenkin myös perus arjessa, johon liittyy usein kaatuminen ja monesti näihin liittyy myös alkoholi. Yleisin päävamma on aivotärähdys, joka luokitellaan lieväksi aivovammaksi ilman pysyviä rakenteellisia vaurioita. Suomessa traumaattisia aivovammoja saa vuosittain noin 20,000 ihmistä ja näistä 90% on lieviä aivovammoja, joista valtaosa ovat aivotärähdyksiä. [4] Valitettavasti lievistä vammoista huolimatta oireet eivät välttämättä ole aina lieviä – vaikka aivotärähdyksistä usein toivutaan muutamissa viikoissa, osalle päävamman saaneista kehittyy hankala aivotärähdyksen jälkioireisto (post-concussion syndrome), joka voi heikentää toimintakykyä ja elämänlaatua merkittävästi [5,6,7].
Tässä blogisarjan ensimmäisessä osassa käsittelen akuutin aivotärähdyksen mekanismia, luonnetta ja toipumista. Toisessa osassa siirryn pohtimaan aivotärähdyksen pitkittyneen jälkioireiston syitä ja sen hoitomahdollisuuksia.
Ymmärrys lievien päävammojen oireiden luonteesta ja mekanismeista on perus TULE-alalla vähäistä. Tutkimustieto on kuitenkin viimevuosien aikana karttunut hurjaa vauhtia tässäkin aiheessa ja lievien päävammojen aiheuttamat ongelmat tiedostetaan paremmin.
Akuutin aivotärähdyksen määritelmä ja tunnistaminen
Aivovamman vaikeusasteen kliinisessä arviossa otetaan yleisesti huomioon tajuttomuuden syvyysaste, tajuttomuuden kesto ja post-traumaattisen muistikatkon pituus. Tajuttomuuden syvyysasteen arviointiin käytetään Glasgowin kooma-asteikkoa, jossa korkeammat pistemäärät viittaavat lievempään vammaan.
Traumaattisen päävamman voidaan arvioida olevan lieväasteinen, jos Glasgowin kooma-asteikon mukainen pisteytys on 13-15, tajuttomuuden kesto on alle 30 min ja muistikatkon pituus on alle 24h. On hyvä huomata, että tajunnan menettäminen ei ole välttämätöntä aivotärähdyksessä.
Aivotärähdys johtaa tyypillisesti nopeasti kehittyvään, lyhytaikaiseen neurologisen toiminnan heikkenemiseen, joka paranee kuitenkin itsestään. Joissain tapauksissa oireet voivat kehittyä viiveellä minuuteista tunteihin. Tyypilliset akuutit oireet ovat sekavuus, päänsärky, huonovointisuus, huimaus, ärtyneisyys, niskakipu ja alakuloisuus. Jos yksi tai useampi oire ilmenee päähän kohdistuneen iskun jälkeen, tulisi jo tällöin epäillä aivotärähdystä. [8]
Ensimmäisenä toimenpiteenä tulisi päävamman saaneen niska tukea ja pyytää olla liikkumatta, jos tämä ei omin avuin ole noussut pystyyn. Tajuissaan olevalle voidaan esittää kysymyksiä arvioidakseen tajunnan tasoa – mikä on sinun nimesi, missä olet, mitä tapahtui? Seuraavaksi on tärkeää selvittää, sattuuko niskaan ja kykeneekö itse kääntämään päätä 45° molempiin suuntiin ilman kipua, sillä instabiilin kaularankavamman mahdollisuus tulisi aina pitää mielessä. Raajojen tunto ja kipu on hyvä myös selvittää.
Urheilussa omin voimin noussut urheilija tulee ottaa heti kentältä sivuun ja kysellä oireista. Jos esille tulee mikä tahansa aivotärähdykseen liittyvä oire, urheilijaa ei saa päästää jatkamaan suoritusta. Suoritusta jatkavien urheilijoiden toipumisajan on havaittu pitkittyvän sekä jälkioireiden olevan voimakkaampia verrattuna niihin, jotka keskeyttivät urheilusuorituksen [9,10]. Urheilijan vointia tulisi seurata 2-3h ja urheilijan tulee pysyä hereillä. Jos vamman saaneella ilmenee kohtauksia, näkökentän puutoksia, raajojen voimattomuutta/puutuneisuutta, oksentelua, puheen tuottamisen tai ymmärtämisen vaikeutta tai uudelleen kehittyvää tajuttomuutta, tulee hakeutua välittömästi ensiapuun.
Apuna aivotärähdyksen arviointiin kannattaa käyttää myös suomenkielelle käännettyä SCAT5-työkalua, jossa on myös välittömän kenttäarvioinnin ohjeet. Koko SCAT5-kyselyn suorittaminen asianmukaisesti vie kuitenkin +10min.
Akuutin aivotärähdyksen mekanismi
Aivotärähdys kehittyy joko suorasta iskusta päähän tai kaulan tai vartalon kautta päähän välittyvän voiman seurauksena. Arviolta 70-120G suuruinen kiihtyvyysvoima päähän välittyessä, on tarpeeksi voimakas aiheuttamaan kliinisesti havaittavan aivotärähdyksen [11]. Keskimäärin amerikkalaisessa jalkapallossa ja jääkiekossa valtaosa iskuista jää alle 30G päähän kohdistuvaan kiihtyvyysvoimaan [12,13]. Joten aivan pienistä tälleistä ei ole kyse, kun puhutaan aivotärähdykseen johtavista voimista.
Nopeat ja voimakkaat kiihtyvyysvoimat saavat kuitenkin kallon suojassa, nesteessä kelluvat aivomme ”hölskymään” puolelta toiselle aivan kuin hyytelön purkissa. Riittävän voimakas aivojen iskeytyminen kallon seinämiin voi saada aikaan aivoruhjeita ja kudosrepeämiä, mutta aivotärähdyksessä ei ole kyseessä kuvantamisella havaittavia rakenteellisia muutoksia tai niitä on hyvin vähän.
Iskun aikaansaaman kiihtyvyysvoiman seurauksena aivokudoksiin kohdistuu myös huomattava määrä venyttäviä ja kiertäviä voimia, jotka vaikuttavat aina mikrotasolle hermosoluihin asti. Tämä saa aikaan hermosolukossa nopeita toiminnallisia muutoksia, jotka johtavat solujen laajalti etenevään varauksen purkautumiseen (eksitaatiovaihe), joka johtaa hetkellisiin kohtausmaisiin oireisiin, kuten tajuttomuuteen, kouristeluun, sekavuuteen, hoiperteluun ja puhevaikeuksiin. Kontrolloimaton hermosolujen ilotulitus syö äkkiä energiavarastot ja kun ne tyhjenevät, seuraa etenevä solutoiminnan vaimeneminen (spreading depression vaihe), josta seuraavat jälkioireet, kuten päänsärky, väsymys, huonovointisuus, ahdistus, ärtyneisyys ja unettomuus. Aivotärähdyksen akuutissa vaiheessa kyseessä on siis aivojen energiakriisi [14,15].
Akuutista aivotärähdyksestä toipuminen, mitä tulisi ottaa huomioon?
Prognoosin tekeminen aivotärähdyksessä on pulmallista. Jos ajatellaan energiakriisin näkökulmasta, hermosolujen energiatasapaino alkaa palautumaan pikkuhiljaa normaaleille tasoille. Fysiologinen palautumisaika tästä voidaan sanoa olevan noin 10-14 päivää [16]. Tämä on hyvä ottaa huomioon esimerkiksi urheilijalla, sillä hermosto on erityisen haavoittuvainen tämän aikaikkunan sisällä. Hankalaksi toipumisen arvioinnista voi tehdä oireiden nopea helpottuminen ja olon kohentuminen ennen täydellistä fysiologista palautumista [17,18].
Liian aikainen paluu täyspainotteiseen rasitukseen voi pitkittää palautumisaikaa. Myös uuden aivotärähdyksen riski on otettava vakavasti huomioon, sillä peräkkäiset vammat lyhyen ajan sisällä ennustavat oireiden kroonistumista [15]. Heikompaa toipumista ennustavat myös ensimmäisen vammapäivän voimakkaat oireet, pitkä sairausloma ja lepo, edeltävät ahdistus- tai masennusoireet, nuori ikä (lapsi tai murrosikäinen), migreeni, ADHD-diagnoosi ja heikko potilasinformointi [8, 19]
Toipumista edistäviä asioita ovat puolestaan hyvä informointi ja mahdollisimman nopea sekä hallittu asteittainen paluu normaaliin kuormitukseen. Aivotärähdyksen saatuaan parin päivän ”aktiivinen” lepo on paikallaan, joka voi sisältää matalan asteen kognitiivista toimintaa ja esimerkiksi kevyttä kävelylenkkiä oireiden sallimalla tasolla. Kahta päivää pidemmällä passiivisella levolla saattaa olla jo toipumista hidastavia vaikutuksia [20,21]. Viiden päivän sisällä aloitettu asteittainen aerobisen liikunnan lisääminen näyttäisi vähentävän oireiden pitkittymisen riskiä merkittävästi [22,23,24]. Rasituksen määrä tulisi kuitenkin olla ylittämättä oirekynnystä. Lisäksi ruokavaliolla [25,26] ja cervico-vestibulo-ocular-terapialla [27,28,29] saattaa olla suotuisia vaikutusta aivotärähdyksen toipumisajassa.
Kouluun ja työhön paluu kannattaa toteuttaa myös asteittain, esimerkiksi kahden päivän sairauspäivän jälkeen puolikkaalla työ- tai koulupäivällä. Jos oireet eivät provosoidu, voidaan palata täyteen arkipäivään. Ensimmäisenä viikkona koulussa liikuntatunteja ja kokeita on hyvä vielä välttää ja töissä raskaampia töitä tai korkean riskiluokan laitteiden käyttöä on hyvä myös säännöstellä. Raskasta työtä tekeville ja urheilijoille suositellaan asianmukaista aerobisen kuormituksen testausta, kuten Buffalo treadmill -testiä 5-7 päivän jälkeen vammasta [30,31]. Testin suoritettuaan ilman oireita, työntekijä voi palata täysimittaiseen työkuormitukseen ja urheilija voi palata lajiharjoituksiin kuitenkin ilman kontaktiharjoituksia. Kun paluu harjoitteluun onnistuu oireitta, suositellaan etenkin korkean vammariskin kontaktilajeissa vielä fyysisesti raskaamman rasituksen sietotestin suorittamista – esimerkiksi Chicago Blackhawks -testiprotokollaa. Oireettoman suorituksen jälkeen urheilija voi huoletta palata täysipainotteisiin kontaktiharjoituksiin [32].
Kirjoittaja
Eetu Koivisto, neurologiaan perehtynyt osteopaatti. Vastaanottotyötä Turussa Modern Movement Clinicillä. Koulutustyötä osteopaattiopiskelijoiden sekä valmistuneiden TULE-alan ammattilaisten parissa (MM-koulutukset).
Toittajakunta: Joonas Keituri, VK-Kustannus
Lähteet:
- Prien et al. 2018. Epidemiology of head injuries focusing on concussion in team contact sports: Systematic Review
- Curran-Sillis 2018. Risk factors associated with injury and concussion in sanctioned amateur and professional mixed martial arts bouts in Calgary, Alberta
- Pfister et al 2015. The incidence of concussion in youth sports: a systematic review and meta-analysis
- Duodecim käypähoito – aivovammat, 2017
- Zemek et al 2016. Clinical Risk Score for Persistent Postconcussion Symptoms Among Children With Acute Concussion in the ED
- De Koning et al 2016. Non-Hospitalized Patients with Mild Traumatic Brain Injury: The Forgotten Minority
- Dikmen et al 2017 Evaluation and Treatment of Mild Traumatic Brain Injury: The Role of Neuropsychology
- McKrory, 2017. Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016
- Elbin et al 2016. Removal From Play After Concussion and Recovery Time
- Asken et al 2018. Immediate Removal From Activity After Sport-Related Concussion Is Associated With Shorter Clinical Recovery and Less Severe Symptoms in Collegiate Student-Athletes
- Brennan et al 2016. Accelerometers for the Assessment of Concussion in Male Athletes: A Systematic Review and Meta-Analysis
- Broglio et al 2012. High School and Collegiate Football Athlete Concussions: A Biomechanical Review
- Smith et al 2019. Pediatric Traumatic Brain Injury and Associated Topics: An Overview of Abusive Head Trauma, Nonaccidental Trauma, and Sports Concussions
- Giza & Hovda, 2001. The Neurometabolic Cascade of Concussion
- Signoretti et al. 2011. The pathophysiology of concussion
- Vagnozzi et al. 2010. Assessment of metabolic brain damage and recovery following mild traumatic brain injury: a multicentre, proton magnetic resonance spectroscopic study in concussed patients
- Brown et al. 2019. Despite Symptom Resolution Dynamic Cerebral Autoregulation is Impaired in Collegiate Athletes Following Concussion
- Lyng et al. 2019. Persistent Neurovascular Coupling Dysregulation During Subacute Recovery Phase Following Concussion
- Laccarino 2018. Mild Traumatic Brain Injury: A Clarion Call for Care of the Postconcussive Spectrum
- Silverberg et al 2019. Advice to Rest for More Than 2 Days After Mild Traumatic Brain Injury Is Associated With Delayed Return to Productivity: A Case-Control Study
- Thomas et al 2015. Benefits of strict rest after acute concussion: a randomized controlled trial
- Grool et al 2016. Association Between Early Participation in Physical Activity Following Acute Concussion and Persistent Postconcussive Symptoms in Children and Adolescents
- Lawrence et al 2018. Earlier time to aerobic exercise is associated with faster recovery following acute sport concussion
- Lempke et al 2017. The Effects of Early Physical Activity Compared to Early Physical Rest on Concussion Symptoms
- Mychasiuk et al. 2015. Dietary intake alters behavioral recovery and gene expression profiles in the brain of juvenile rats that have experienced a concussion
- Prins ML, Matsumoto JH. 2014. The collective therapeutic potential of cerebral ketone metabolism in traumatic brain injury.
- Wong et al. 2021. Sequencing and Integration of Cervical Manual Therapy and Vestibulo-oculomotor Therapy for Concussion Symptoms: Retrospective Analysis
- Reneker et al 2017. Feasibility of early physical therapy for dizziness after a sports-related concussion: A randomized clinical trial
- Schneider et al. 2014. Cervicovestibular rehabilitation in sport-related concussion: a randomised controlled trial
- Leddy & Willer 2013. Use of graded exercise testing in concussion and return-to-activity management
- Cordingley et al., 2016. Graded aerobic treadmill testing in pediatric sports-related concussion: safety, clinical use, and patient outcomes
- Marshall et al 2018. The use of an intensive physical exertion test as a final return to play measure in concussed athletes: a prospective cohort
