Jotta olemme samalla kartalla siitä, mistä tässä kirjoituksessa puhutaan, on ihan aluksi selvitettävä hieman käsitteitä. Plaseboon ja noseboon liittyvät termit aiheuttavat nimittäin paljon hämmennystä. Kun plasebolla tarkoitetaan vaikuttamatonta ainetta tai hoitomuotoa, kuten lumelääkettä, jota käytetään esimerkiksi plasebokontrolloidussa vertailevassa tutkimuksessa, on se helppo ymmärtää. Kun plasebolla viitataan kontekstuaalisiin tekijöihin, menevät asiat monimutkaisemmiksi. Plasebovaikutus voi syntyä myös ilman plaseboa, eli lumelääkettä tai muuta lumetoimenpidettä. Plasebovaikutuksella tarkoitetaan hoitotilanteeseen liittyviä paranemista edistäviä tekijöitä, mutta tätä ilmiötä on nimetty ehkä osuvammin myös hoivavaikutukseksi, merkitysvaikutukseksi ja kontekstivaikutukseksi. Samoista ilmiöistä käytetään myös aiemmin mainittua nimitystä kontekstuaaliset tekijät. Nämä yksilön toipumiseen ja vuorovaikutukseen liittyvät ilmiöt ovat vielä puutteellisesti ymmärrettyjä.
Hoivavaikutus ei ole menetelmä, jonka voi ottaa käyttöön, vaan se on läsnä aina hoitosuhteessa. Kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen on itsessään hoitavaa ja usein keskeinen osa hoidon tulosta. Merkitysvaikutus puolestaan viittaa siihen, että odotuksille ja hoitotapahtumalle annetuilla merkityksillä on osuutensa hoidon tuloksen kannalta. Kontekstivaikutuksella viitataan hoitoympäristöön, kommunikaatioon ja hoidon rituaaleihin liittyviin tekijöihin, joilla on vaikutusta hoidon tulokseen. Iso osa hoitotulokseen vaikuttavista tekijöistä on sosiaalisia: hoidon saamiseen ammattilaiselta, tai hoidon saajan käsitykset ammattilaisen pätevyydestä, ammattitaidosta ja itseluottamuksesta. (Louhiala 2021). Nosebovaikutuksella tarkoitetaan plasebon ilkeää pikkuveljeä, eli negatiivista hoiva- merkitys- tai kontekstivaikutusta (Louhiala 2020). Tarkastallaan hieman sitä, mitä harjoitteluun liittyvä tutkimus näistä ilmiöistä kertoo.
Hyvin erilaisilla harjoitteluinterventioilla on saatu samansuuntaisia tuloksia tule-vaivojen, kuten selkäkivun tai tendinopatian hoidossa ja harjoitusohjelmien aikaansaama hyöty vaihtelee merkittävästi yksilöiden välillä. On myös saatu muutoksia kipuun ja toimintakykyyn ilman muutoksia harjoittelun tavoitteena olevissa ominaisuuksissa, kuten voimassa ja liikkuvuudessa. Siksi myös harjoitteluun liittyen on alettu pohtimaan entistä enemmän muiden, kuin harjoitteluun liittyvien fysiologisten ja biomekaanisten vaikutusten merkitystä. Harjoittelun kontekstissa hoidon tuloksellisuutta parantavia tai vastaavasti heikentäviä tekijöitä voivat olla esimerkiksi verbaaliset vihjeet, asiakkaan odotukset ja aiemmat kokemukset harjoittelusta. (Davis ym. 2019).
Näyttäisikin siltä, että antamiemme hoitojen teho saattaa suurelta osin perustua muuhun, kuin itse intervention spesifiin vaikutukseen ja esimerkiksi nivelrikon hoidossa näiden niin sanottujen kontekstuaalisten tekijöiden vaikutuksen osuuden on arvioitu olevan keskimäärin 70% (Zou ym. 2016). Osa tästä prosenttiosuudesta liittyy esimerkiksi luontaiseen paranemiseen ja regressioon kohti keskiarvoa, mutta yhtenä osatekijänä tässä ovat niin kutsutut plasebovaikutukset. Plasebovaikutukset tai kontekstuaaliset tekijät kuten terapiasuhde, minäpystyvyys ja asiakkaan odotukset hoidon tuloksellisuudesta ovat yhteydessä harjoitteluun sitoutumiseen, ja sitä kautta hoitotuloksiin. Ne ovat saaneet toistaiseksi vain vähän huomiota harjoitteluun liittyvässä tutkimuksessa eikä kliinisessäkään työssä niihin todennäköisesti kiinnitetä riittävästi huomiota.
Asiakkaan odotusten vaikutus kipuun harjoittelun kontekstissa
Kivuttomilla henkilöillä aerobinen tai isometrinen harjoittelu kasvattaa kipukynnystä ja kivunsietokykyä. Ilmiötä kutsutaan harjoittelun aikaansaamaksi hypoalgesiaksi (exercise-induced hypoalgesia). Niillä, joilla on kroonista kipua, on havaittu, että tämä kivunlievitys ei ole yhtä tehokasta tai harjoittelu voi jopa saada aikaan hyperalgesiaa ja tämä on liitetty negatiivisiin odotuksiin, uskomuksiin ja aiempiin kokemuksiin. (Lue aiheesta lisää aiemmasta kipua ja harjoittelua käsittelevästä blogista. Ennen hoitoa annettu informaatio voi muokata kipukokemusta ja tämän on ajateltu liittyvän odotuksiin kivunlievityksestä. Kun ihmisille kerrotaan, että harjoittelu toimii kivunlievittäjänä, saadaan aikaiseksi voimakkaampi hypoalgesia (esim. Jones ym. 2017).
Hiljattain Vaegter ym. (2020) tutkivat verbaalisen informaation vaikutusta harjoitteluun liittyvään kipuun terveillä koehenkilöillä. Tutkimuksessa osallistujat jaettiin kolmeen ryhmän. Ensimmäiselle ryhmälle kerrottiin, että aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että harjoittelu voi vähentää kivun kokemista. Toinen ryhmä sai neutraalia informaatiota ja kolmannelle ryhmälle kerrottiin, että aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että harjoittelu voi aikaansaada kipua. Tämän jälkeen osallistujat olivat kolme minuuttia seinäkyykyssä, jonka on aiemmin todettu aikaansaavan hyvän hypoalgesian kivuttomilla. Tutkimuksessa havaittiin, että lihasten painekipukynnyksessä (PPT) oli suuri ero positiivista ja negatiivista informaatiota saaneilla ryhmillä. Positiivista informaatiota saaneiden PPT kasvoi 22 % kun negatiivista informaatiota saaneilla se laski 4%. Tutkimuksessa havaittiin positiivinen yhteys odotusten ja PPT:n kasvun välillä. Negatiivisen ennen harjoittelua annetun informaation havaittiin siis aiheuttavan hyperalgesiaa seinäkyykkyharjoitteen jälkeen, kun taas positiivinen tai neutraali informaatio sai aikaiseksi hypoalgesiaa.
Odotusten ja ympäristön vaikutukset terveyteen
Terveyteen liittyvien käsitysten on havaittu olevan yhteydessä terveydentilaan ja koetun terveyden on havaittu olevan parempi kuolleisuuden ennustaja kuin varsinainen terveydentila (Kaplan 1983, Idler & Cask 1991). Mothes ym. 2016 selittivät miten sisäsyntyiset odotukset ja kokeellisesti aikaansaadut positiiviset odotukset (“harjoittelu saa aikaan hyvää oloa”) vaikuttivat osallistujien toteuttaman yhden harjoituskerran aikaansaamiin akuutteihin terveysvaikutuksiin. Osallistujat pyöräilivät 30 minuuttia kohtuullisella intensiteetillä. Tällaisen harjoittelun on aiemmin huomattu aikaansaavan hyvänolon tunnetta (Berger & Motl, 2000). Tutkimuksessa kartoitettiin nautinnon kokemusta, mielialaa, ahdistuneisuutta sekä fysiologisia muuttujia, kuten verenpainetta ja aivojen alfa-aktiivisuutta. Osallistujat, joiden sisäsyntyiset odotukset olivat positiivisempia, saivat sekä suurempia psykologisia (nautinto harjoittelusta, parempi mieliala ja ahdistuneisuuden väheneminen) että mahdollisesti merkittäviä neurofysiologisia vaikutuksia. Myös niille, joille oli kokeellisesti aikaansaatu positiivisempia odotuksia, ilmeni enemmän neurofysiologisia muutoksia, mutta ei enempää psykologisia harjoittelun hyötyjä, kuin neutraalien odotusten ryhmällä. Harjoittelu laski osallistujien verenpainetta, mutta tämä ei riippunut odotuksista. Jos henkilöllä on negatiiviset odotukset harjoittelua kohtaan, hän ei välttämättä hyödy harjoittelusta optimaalisella tavalla, eli odotukset toimivat helposti itseään toteuttavana ennusteena. Harjoitusintervention ja positiivisten odotusten luomisen kautta on saatu positiivisia psykologisia vaikutuksia myös muissa tutkimuksissa (esim. Desharnais ym.1993).
Toinen hyvä esimerkki on klassikkotutkimus, jossa seurattiin hotellisiivoojia. Interventioryhmälle kerrottiin, että heidän työnsä on hyvää liikuntaa. Tutkimuksen aikana siinä ryhmässä, jolle kerrottiin harjoittelun hyödyistä osuus osallistujista, jotka raportoivat harjoittelevansa säännöllisesti tuplaantui ja keskimääräinen määrä liikuntaa, jonka osallistujat kokivat saavansa, kasvoi yli 20 %. Vaikka he raportoivat isompia treenimääriä, he eivät kertoneet vapaa-ajan liikuntamääränsä lisääntyneen. Lisäksi interventioryhmän paino putosi, verenpaine laski ja kehonkoostumus parani hieman neljän viikon aikana. Muutoksen voidaan siis ajatella johtuvan ajattelutavan muutoksesta, johon osallistujien saama informaatio johti, ei niinkään todellisesta fyysisen aktiivisuuden määrän lisääntymisestä. (Crum & Langer 2007)
On siis tärkeää huomioida asiakkaan odotukset ja aiemmat kokemukset, sillä ne voivat vaikuttaa harjoittelun aikaiseen kipuun. Käytännön kannalta tämä tarkoittaa sitä, että meidän kannattaa systemaattisesti kartoittaa asiakkaidemme odotuksia, käsityksiä, aiempia kokemuksia ja harjoitteluun liittyviä mieltymyksiä ennen kuin määräämme harjoitteita, ja muistaa myös kertoa harjoittelun kipua lievittävästä vaikutuksesta. Harjoittelun monipuolisista hyödyistä kannattaa myös kertoa, muutenkin kuin fyysisten hyötyjen osalta ja tehdä myös jo toteutuva liikunta näkyväksi. Uusi terveysliikuntasuositus on hyvä apu tässä, sillä se huomioi pienenkin liikunta-aktiivisuuden positiiviset vaikutukset. Harjoittelun mahdollisia haittavaikutuksia ei myöskään kannata liikaa korostaa.
Seuraavassa on yhteenveto siitä, miten kognitiivisia ja kontekstuaalisia tekijöitä voidaan hyödyntää tendinopatian hoidossa. Listatut asiat ovat kuitenkin sovellettavissa mihin tahansa muuhunkin tule-vaivaan (Mallows ym. 2018).
- Toimivan terapiasuhteen kehittäminen. Tähän kuuluvat asiakaskeskeinen vuorovaikutustyyli, emotionaalisen tuen antaminen, asiakkaan aktiivinen osallistuminen, aktiivinen kuuntelu, reflektoiva kysyminen, keskeyttämisen välttäminen. On tärkeää antaa asiakkaan kertoa hänen tarinansa ja huomioida hänen toiveensa, odotuksensa ja tarpeensa. Harjoitteluun liittyen asiakkaalle voidaan esimerkiksi antaa valinnanvaraa harjoitusmuodoissa ja osallistaa häntä muutenkin harjoittelun suunnitteluun.
- Minäpystyvys. Minäpystyvyyden tukeminen on tärkeää, ja tämä on mahdollista, kun yhdistetään hyvin suunnittelu harjoittelu hyvään vuorovaikutukseen. Asiakkaan käsitykset hänen kyvystään suoriutua harjoitteista ja itsehoidosta myös vastoinkäymisiä kohdatessa on tärkeä tunnistaa, sillä ne ennustavat hoidon tuloksellisuutta. Hoidon annostelu, kivuliaisuuden määrä, harjoitteiden monimutkaisuus on tärkeä suunnitella yksilöllisesti ja varmistaa että asiakas ymmärtää miksi tehdään kivuliasta harjoittelua ja että hän kokee suoriutuvansa harjoittelusta itsenäisesti. Vaikka kudospatologian kannalta jokin harjoitusmuoto olisi optimaalinen, jos asiakas ei koe suoriutuvansa harjoittelusta, kannattaa ohjelmaa mieluummin muokata
- Odotukset hoidon tuloksista. Monella asiakkaalla on negatiiviset odotukset hoidon tuloksellisuudelle, pelkoa, huolia ja epävarmuutta jänteen vaurioitumisesta. Nämä voivat saada aikaan sen, ettei asiakas uskalla toteuttaa harjoittelua ohjeiden mukaan. Asiakkaan odotuksista on siis tärkeää keskustella. Uskomuksia, jotka ovat asiakkaan kuntoutumisen esteenä haastetaan lempeästi ja pyritään uudelleenmäärittelemään virheellisiä käsityksiä. Nämä ovat kriittisiä tekijöitä harjoitteluohjelmaan sitoutumisessa.
- Kivun ymmärrettäväksi tekeminen. Selvitä mistä asiakas ajattelee hänen kipunsa johtuvan. Jos asiakas esimerkiksi pelkää kipua koska ajattelee sen enteilevän jänteen repeämistä, on tärkeää auttaa asiakasta ymmärtämään kipua, jotta päästään riittävään kuormitukseen harjoittelussa. Tärkeää on myös kuvantamislöydösten selittäminen, jos niihin liittyy negatiivisia käsityksiä. Auta asiakasta ymmärtämään, että kipu ei tarkoita samaa kuin vaurio. Tiedon lisäksi tarvitaan asiakkaan aiemmat negatiiviset käsitykset haastavia positiivisia kokemuksia harjoitteluun liittyen. Usein on lähdettävä liikkeelle pienten askelten tekniikalla onnistumisia etsien.
Kannattaa lukea myös aiempi blogi harjoitteluun sitoutumista, siinä esiin nostetut ajatukset ovat myös olennaisia plasebovaikutusten vahvistamisessa.
Kirjoittajat:
Riikka Holopainen, ft, TtM, väitöskirjatutkija, Jyväskylän yliopisto, MoveDoc Oy www.movedoc.fi
Sami Tarnanen, ft, TtT, MoveDoc Oy www.movedoc.fi
Toimitsijakunta ja julkaisija: Joonas Keituri ja Pasi Kokkonen, VK-Kustannus Oy
Kirjallisuutta:
Berger, B., & Motl, R. 2000. Exercise and mood: A selective review and synthesis of research employing the profile of mood states. Journal of Applied Sport Psychology, 12, 69–92.
Crum AJ, Langer EJ. 2007 Mind-set matters: exercise and the placebo effect. Psychol Sci 18(2):165-71.
Davis AJ, Hettinga F, Beedie C. 2020. You don’t need to administer a placebo to elicit a placebo effect: Social factors trigger neurobiological pathways to enhance sports performance. Eur J Sport Sci. 20(3):302-312.
Desharnais, R., Jobin, J., Coˆte´, C., Le´vesque, L., & Godin, G. 1993. Aerobic exercise and the placebo effect: A controlled study. Psychosomatic Medicine, 55, 149–154.
Idler, E., & Kasl, S. 1991. Health perceptions and survival: Do global evaluations of health status predict mortality? Journals of Gerontology, 46(2), S55–S65.
Jones MD, Valenzuela T, Booth J, Taylor JL, Barry BK. 2017. Explicit Education About Exercise-Induced Hypoalgesia Influences Pain Responses to Acute Exercise in Healthy Adults: A Randomized Controlled Trial. J Pain. 18(11):1409-16.
Kaplan, G.A., & Camacho, T. 1983. Perceived health and mortality: A nine-year follow-up of the Human Population Laboratory cohort. American Journal of Epidemiology, 177, 292–304.
Louhiala P. 2021 Plasebon arvoitus. Duodecim.
Mallows AJ, Debenham JR, Malliaras P, et al. 2018. Cognitive and contextual factors to optimise clinical outcomes in tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 52:822-823.
Maltby J, Wood AM, Vlaev I, Taylor MJ, Brown GD. 2012. Contextual effects on the perceived health benefits of exercise: the exercise rank hypothesis. J Sport Exerc Psychol. 34(6):828-41
Mothes H, Leukel C, Jo HG, Seelig H, Schmidt S, Fuchs R. 2017. Expectations affect psychological and neurophysiological benefits even after a single bout of exercise. J Behav Med. 40(2):293-306.
Vaegter HB, Thinggaard P, Madsen CH, Hasenbring M, Thorlund JB. 2020. Power of Words: Influence of Preexercise Information on Hypoalgesia after Exercise-Randomized Controlled Trial. Med Sci Sports Exerc. 52(11):2373-2379.
Zou K, Wong J, Abdullah N, et al. 2016. Examination of overall treatment effect and the proportion attributable to contextual effect in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Annals of the Rheumatic Diseases 75:1964-1970.
