Kipu vaikuttaa liikkeeseen ja liikkumiseen. Vaikka tätä asiaa jonkinlaisena totuutena voidaan ehkä pitääkin, niin ilmiötä selittävät mekanismit tunnetaan yllättävän huonosti. Kysymykset siitä inhiboiko kipu liikettä kivun lisääntymisen ja vamman syntymisen estämiseksi, onko kivuliaan liikkeen välttäminen oppimisprosessin tulosta tai voiko liikkeen muuttumisella olla sekä hyödyllisiä että haitallisia vaikutuksia, ovat edelleen ajankohtaisia. Ilmiön ymmärtämisen tekee haasteelliseksi se, että kivun vaikutusta voidaan tarkastella hyvin erilaisista lähtökohdista. Pienimmillään kivun aiheuttama muutos tarkoittaa yksittäisen lihaksen aktivoitumisen muutoksia, mutta toisaalta kipu voi johtaa liikkeiden rajoittumiseen tai henkilön fyysisen aktiivisuuden voimakkaaseen vähenemiseen.
Kivun vaikutusta kehon motorisiin toimintoihin on selitetty mm. kivun noidankehä- sekä kipuadaptaatio-teorioilla. Ensimmäisellä viitataan kipuaistimuksen aikaansaamaan lihasaktiivisuuden lisääntymiseen, joka edelleen johtaa lihaksen hapenpuutteeseen, aineenvaihduntatuotteiden kertymiseen, nosiseptiivisten hermopäätteiden stimuloitumiseen ja edelleen kiputuntemuksen voimistumiseen (Roland 1986). Jälkimmäisen teorian mukaan kivuliaan tai kivuliasta liikettä tuottavan lihaksen aktiivisuus vähenee ja vastavaikuttajalihaksen aktiivisuus lisääntyy. Kipuadaptaatio johtaa liikelaajuuden ja -nopeuden sekä voimantuottokyvyn vähenemiseen (Lund 1991). Näiden teorioiden ongelmana on monimutkaisen ilmiön liiallinen yksinkertaistaminen. Lisäksi teoriat eivät ota huomioon sitä, että motoriset vasteet voivat kivun seurauksena vaihdella niin eri henkilöiden kuin erilaisten suoritustenkin välillä.
Uudemmat teoriat pyrkivät huomiomaan kivun, liikkeen ja liikkumisen välisiä monitahoisia yhteyksiä. Kipuun liittyvään adaptaatioon kuuluu eri osa-alueita: 1) Yksittäisen lihaksen sisäisen ja eri lihasten välisen lihasaktiivisuuden muutokset, 2) Muutokset nivelten mekaanisissa ominaisuuksissa (liikelaajuus ja jäykkyys), 3) Kivun lisääntymiseen, vammautumiseen tai näiden uhkaan liittyvät kehon suojareaktiot, 4) Toiminnalliset muutokset hermolihasjärjestelmän eri tasoilla (motorinen ja sensorinen aivokuori, aivorunko, selkäydin ja perifeeriset kudokset) sekä 5) Adaptaatiosta seuraavat lyhytaikaiset hyödyt ja pitkäaikaisesta käytöstä johtuvat haittavaikutukset. (Hodges&Tucker 2011)
Uudemmat teoriat painottavat myös sitä, että stereotyyppisen samalla tavalla eri tilanteissa toistuvan kivulta ja vammalta suojaavan reaktion sijaan hermojärjestelmällä on useita erilaisia toimintamalleja, joihin voi liittyä niin lihasaktiivisuuden lisääntymistä, vähentymistä kuin lihaksen aktiivisuusalueen uudelleenjakautumistakin. Kipuun liittyvät toimintamallit mahdollistavat suunnitellun tehtävän suorittamisen, mutta liikesuorituksen laadullisten tekijöiden muutoksilla voi olla niin mekaanisia, fysiologisia kuin hermostollisia haittavaikutuksia. Haittavaikutukset voivat ilmentyä esim. alaselkäkipuisilla vartalolihasten kokontraktion seurauksena tapahtuvana liikkeen määrän ja variabiliteetin vähenemisenä ja edelleen välilevyjen kuormituksen lisääntymisenä.
Vaikka kipu toimii ärsykkeenä kehon liikemallien muuttumiselle, kivun loppuminen ei välttämättä tarkoita alkuperäiseen liikemallin palautumista. Esimerkiksi nilkan nyrjähdyksen jälkeinen ontuminen on normaali ja paranemisen kannalta joskus välttämätönkin reaktio, mutta voi johtaa oppimisen kautta kävelyn liikemallin pysyvämpään muuttumiseen. Liikemallien muutoksiin liittyvät ongelmat saattavat lisääntyä, jos henkilön fyysisen aktiivisuuden taso on muutenkin vähäinen.
Liikkeen variabiliteetin ja motorisen muuntelun väheneminen ovat pidempikestoisena keskeisiä kivun aiheuttamia haittatekijöitä. Motorisella muuntelulla tarkoitetaan käytettävissä olevien motoristen toimintatapojen määrää, joilla saman toiminnallisen tavoitteen (tietty nivelen liike tai asennon hallinta) saavuttaminen on mahdollista. Käytettyä motorista toimintatapaa voidaan vaihtaa, jos ulkoiset kuormitustekijät tai tuki- ja liikuntaelinten biomekaaniset ja fysiologiset olosuhteet muuttuvat. Motorisella muuntelulla voi olla keskeinen merkitys lihasväsymyksen ehkäisemisessä ja hidastamisessa erilaisissa kuormitustilanteissa ja edelleen loukkaantumis- ja vammariskin pienentämisessä. Kivun lisäksi keskushermoston toimintaan liikemallien valinnassa vaikuttavat suoritettavaan aktiviteettiin liittyvät vaatimukset, käsiteltävän kuorman suuruus, kuormituksen ennakoitavuus, koettu loukkaantumisriski sekä saatavilla olevan proprioseptisen informaation tarkkuus. Esim. staattiseen kontrollistrategiaan verrattuna dynaaminen toiminta vaatii tarkempaa ajoitusta ja lihasaktivaation voimakkuuden säätelyä, jolloin myös suoritukseen liittyvän virheen mahdollisuus lisääntyy.
Myöhemmissä kiputeorioissa on tuotu esille kognitiivis-emotionaalisten mekanismien vaikutusta. Kognitiivis-emotionaalisilla tekijöillä on huomattavia vaikutuksia kipuun liittyvässä motorisessa adaptaatiossa. Pelko-välttämismallin mukaan kivun tai vammautumisen pelon, kipukokemukseen liittyvien katastrofoivien ajatusten ja ylivarovaisuuden katsotaan johtavan liikkeen tai liikkumisen pelkoon. Kipuun liittyvä pelko ei kuitenkaan automaattisesti johda välttämiskäyttäytymiseen, vaan käyttäytymismallit ovat kontekstisidonnaisia. Myös päinvastainen toimintamalli on mahdollinen. Tällaisessa tilanteessa (avoidance-endurance) potilaan käsitykset ja uskomukset vahvistavat toimintamallia, jossa aktiviteetit suoritetaan kivusta huolimatta. Tämä strategia saattaa johtaa motorisen järjestelmän ylikuormittumiseen ja ilman riittävää lepoa aikaansaada kivun ja vammariskin lisääntymisen.
Olemassa olevat kiputeoriat eivät pysty aukottomasti selittämään kivun ja motorisen toiminnan välisiä monimutkaisia yhteyksiä. Tutkimusnäyttö on kuitenkin sen tosiasian takana, että kipu vaikuttaa kehon motoriseen toimintaan ja liikkeen muuttumiseen. Jos normaalia liikkeen vaihtelua ei pystytä palauttamaan, voi seurauksena olla kipukierteen jatkuminen, perifeeristen kudosten ja keskushermoston herkistyminen kivulle ja viimeisessä vaiheessa fyysisen aktiivisuuden välttäminen ja toimintakyvyn laskeminen. Kuntoutuksen näkökulmasta interventioiden yksilöllistämistä voidaan toteuttaa motorisen vasteen näkökulmasta esim. sen perusteella liittyykö kipuun suojajännitystä ja kivuliaan liikesuunnan rajoittumista. Intervention tavoitteeksi voidaan silloin asettaa lihaksen rentouttaminen ja kivuttomien liikekokemusten aikaansaaminen vaikkapa oiremodifikaation avulla.
Kipu on etenkin pitkittyessään hyvin monitahoinen ongelma. Kivun ilmentymiseen ja toipumiseen vaikuttavat niin fyysiset, psykologiset kuin sosiaalisetkin tekijät ja näiden osa-alueiden merkitys vaihtelee eri henkilöiden välillä. Yksinkertaisten ratkaisujen etsiminen monitahoiseen ongelmaan tuskin johtaa hyviin lopputuloksiin.
Kirjoittajat: Sami Tarnanen, ft, TtT, MoveDoc Oy
Riikka Holopainen, ft, TtM, väitöskirjatutkija, MoveDoc Oy, Jyväskylän yliopisto
Julkaisija: Joonas Keituri, VK-Kustannus Oy
Toimittajakunta: Joonas Keituri ja Pasi Kokkonen VK-Kustannus
Kirjallisuutta
Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S90-8.
Hodges PW, Smeets RJ. Interaction between pain, movement, and physical activity: short-term benefits, long-term consequences, and targets for treatment. Clin J Pain. 2015;31(2):97-107.
Lund JP, Donga R, Widmer CG, Stohler CS. The pain-adaptation model: a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity. Can J Physiol Pharmacol. 1991;69(5):683-94.
Meier ML, Vrana A, Schweinhardt P. Low Back Pain: The Potential Contribution of Supraspinal Motor Control and Proprioception. Neuroscientist. 2019;25(6):583-596.
Roland MO. A critical review of the evidence for a pain-spasm-pain cycle in spinal disorders. Clin Biomech. 1986;1(2):102-9.
van Dieën JH, Flor H, Hodges PW. Low-Back Pain Patients Learn to Adapt Motor Behavior With Adverse Secondary Consequences. Exerc Sport Sci Rev. 2017;45(4):223-229.
