Asiakas tulee vastaanotolle jatkokäynnille häntä koipien välissä pahoitellen. Kotiharjoitteet ovat taas jääneet tekemättä. Asiakas moittii itseään, en saanut aikaiseksi, taas tuli kaikenlaista. Terapeutti nyökyttelee. Niin, vain tehdyt harjoitteet auttavat. Tuttu juttu? Jos työskentelet tule-kipuisten asiakkaiden kanssa, niin todennäköisesti tuttua on.
Harjoitteluinterventioiden vaikuttavuutta selvittävissä tutkimuksissa pistää usein silmään se, ettei niissäkään harjoittelu ole toteutunut kuten tutkimuksessa olisi ollut tarkoitus. Jos harjoittelun tavoitteena on vaikkapa kehittää lihasvoimaa, on helppo ymmärtää, että jos treenejä tehdään kerran viikossa, ei harjoitusärsyke ole välttämättä riittävä muutosten aikaansaamiseksi. Harjoittelun aikaansaama vaste on pitkälti riippuvainen harjoitteluadherenssista ja vähäinen harjoittelun toteuttaminen heikentää merkittävästi kuntoutusohjelman vaikuttavuutta. Tutkimuksissa on arvioitu, että 30-70% tapauksissa harjoittelu ei toteudu suunnitelman mukaisesti. On varmasti jokaiselle itsestään selvää, että tämä on iso ongelma kuntoutuksen kannalta ja mahdollisten harjoittelun toteutumisen esteiden ja sitä edistävien tekijöiden tunnistaminen on siksi tärkeää.
Parempaan harjoitteluun sitoutumiseen yhteydessä olevia tekijöitä ovat mm. asiakkaan käsitys omasta kyvystä vaikuttaa terveyteensä, ohjauksen saaminen, ohjattuun harjoitteluohjelmaan osallistuminen tai osallistuminen käyttäytymisen muutosohjelmaan, johon on liitetty motivointistrategioita. Toisaalta heikon terveydentilan, matalan pystyvyyden tunteen, matalan koulutustason ja heikon terveydenlukutaidon on havaittu heikentävän harjoitteluun sitoutumista. Asiakkailta itseltään kysyttäessä ajan puute raportoidaan yleisimmäksi syyksi harjoitteiden tekemättä jäämiselle.
Muutama viikko sitten somessa tuli sattumalta vastaan mielenkiintoinen keskustelu, joka kuvaa tätä ongelmatiikkaa hyvin. Kirjoittaja oli käynyt fysioterapiassa ja kokenut käynnin hyödylliseksi, saanut kotiharjoitteitakin. Mutta sitten kotona, kun oli tarkoitus tehdä harjoitteet ensimmäistä kertaa, iski tenkkapoo. Miten ne harjoitteet menivätkään? Ohjeet kaivettiin esille, kopiokoneella tulostetut suttuiset kuvat. Eihän niistä saanut mitään selvää. ”Pidä selkä neutraalina” – mistä minä tiedän, onko se selkä neutraali, pohti kirjoittaja. Sitten hän muisti, ainiin, sainhan näistä videotkin mukaan. Videolla 19-vuotias supernotkea fitnesspimu teki liikkeen – ja kirjoittaja pohti – miten muka itse taivun tuohon? Ohjeessa luki myös, että voit sitoa vastuskuminauhan kotona kyykkyräkkiin. Hetkinen, kuinka monella on kyykkyräkki kotona? Kommenteissa juttu jatkuu, vastaavia kokemuksia on kymmenillä. Mikä tässä meni pieleen? Ja mitä voisimme tehdä paremmin?
Useimmiten ei taida olla kyse asiakkaan laiskuudesta, vaan meillä ammattilaisilla olisi peiliin katsomisen paikka. Harjoitteluun liittyy paljon trendejä, erilaisia menetelmiä ja aika paljon hifistelyä. Kuitenkaan mikään harjoitusmuoto ei useimmissa tulevaivoissa ole osoittautunut toista paremmaksi, ja vaikkapa kognitiivisbehavioraalisella terapialla saadaan vastaavansuuruinen vaikutus esimerkiksi alaselkäkivun hoidossa kuin harjoittelulla.
Saatamme ohjata asiakkaalle monimutkaisia harjoitteita, joihin liittyy paljon tarkkoja ohjeita. Annamme ohjeet hyvää tarkoittaen, haluammehan, että asiakas tekee ne oikein. Tämä voi kuitenkin johtaa siihen, että asiakas ei uskalla tehdä harjoitteita, kun pelkää että tekee ne väärin ja tekee niillä itselleen haittaa tai niiden toteutustapa muuten vaan unohtuu, kuten edellä olleessa esimerkissä. Taas pohdinnan paikka. Nykytiedon valossa näyttäisi nimittäin siltä, ettei liikkeiden toteutustapa useimmiten ole se tärkein asia. Kannattaakin aina varmistaa, että asiakas on ymmärtänyt ohjeet, esim. pyytämällä vielä näyttämään harjoitteet. Tärkeää on myös kartoittaa asiakkaan uskomuksia ja asenteita, kuten käsitystä siitä, että kivun voimakkuus ja kudosvaurio ovat yhteydessä toisiinsa. Nämä voivat olla harjoittelun esteenä.
Kun tiedetään, että harjoittelun vaikutukset häviävät, jos harjoittelu lopetetaan, olisi liikunnasta saatava elämäntapa. On hyvä pohtia sitä, kuinka paljon spesifiä harjoittelua oikeasti tarvitaan, vai voitaisiinko ehkä nykyistä useammin kuntoutus toteuttaa vaikkapa arjen toimintoihin linkittämällä, tai ohjaamalla asiakas takaisin hänelle mieluisan liikuntaharrastuksen pariin, ehkä aluksi pienin muokkauksin. Asiakkaistamme nimittäin aika harva toteuttaa tunnollisesti terapeuttisen harjoittelun liikkeitä oireiden helpotettua. Kun ymmärrämme tämän, on meillä huomattavasti monipuolisempia mahdollisuuksia toteuttaa harjoittelua, ja sitä kautta ehkä myös auttaa asiakkaita saamaan ne tehtyä. Voimme kysyä asiakkaalta hänen aiemmista liikuntakokemuksistaan, mieltymyksistään ja toiveistaan ja useimmiten huomioida ne sen sijaan, että me määräisimme harjoitteet innoissamme päästessämme kokeilemaan edellistä täydennyskoulutuksesta saatua liikepankkia tai jonkun somegurun jakamaa hienolta näyttävää liikettä.
Liian usein tulee myös vastaan asiakkaita, jotka sanovat, että tämä oli ensimmäinen kerta, kun fysioterapeutti sanoo jotain positiivista harjoitteita tehdessä. Olemme oppineet korjaamaan linjauksia, ryhtiä ja hakemaan selän keskiasentoa. Tärkeämpää kuitenkin saattaa olla, että asiakas olisi luottavainen siihen, että saa harjoitteet tehtyä – ja oikeasti tekee ne ja että auttaisimme asiakasta luomaan hyvää suhdetta omaan kehoonsa. Siksi meidän olisi hyvä myös muistaa kehua ja kannustaa, kertoa mikä menee hyvin.
Ehkä harjoitteet jäävät joskus tekemättä, koska ne eivät käy asiakkaillemme järkeen, tai ne eivät sovi heidän arkeensa. Kuinka usein kartoitat asiakkaan elämäntilannetta ja voimavaroja? Jos annamme harjoitteita, joiden tekeminen lisää stressiä ja asiakkaan kuormittuneisuutta, voi tilanne joskus hyvästä tarkoituksesta huolimatta mennä jopa huonompaan suuntaan tai harjoitteet yksinkertaisesti jäävät tekemättä.
Voi käydä myös niin, että asiakas tekee harjoitteet kerran tai pari, mutta jättää sitten tekemättä, kun kivut pahenevat tai hän ei huomaa niistä heti hyötyä. Tärkeää on siis toteuttaa harjoittelun ohjaus niin, että asiakas ymmärtää harjoitteiden merkityksen hänen arvokkaan tavoitteensa kannalta etenkin sellaisissa tapauksissa, joissa harjoittelu ei vielä voi olla toiminnallista, selkeästi tavoitteenmukaista toimintaa muistuttavaa. Selvitätkö, millaiset olivat asiakkaan odotukset treeneille? Joskus ne ovat nimittäin epärealistisia.
Asiakas saattaa ajatella, että harjoitteiden tulisi lievittää kipua saman tien, ja kun näin ei tapahdu, ne koetaan huonoina. Tässäkin tärkeää on selittää harjoitteiden tarkoitus, sillä harjoittelu ei useimmiten toimi pikaratkaisuna, poistaen kivut saman tien, vaan sen aikaansaamat hyödyt näkyvät viiveellä. Myös silloin, jos asiakkaan on tarkoitus tehdä kivuliasta harjoittelua, on ensiarvoisen tärkeää, että asiakas ymmärtää miksi näin tehdään. Kannattaa keskustella sopivasta epämukavuuden tasosta harjoitellessa ja harjoittelun jälkeen. Tehdä takaiskusuunnitelma, eli varmistaa, että asiakas tietää miten muokata harjoitteita jos oireet pahenevat, tai yhtä lailla myös, jos harjoitteet alkavat tuntua liian helpoilta tai tylsiltä.
Säännöllinen ohjaus ja yksilölliset ohjeet lisäävät harjoitteluintoa. Moni kokee kuitenkin jäävänsä yksin itsehoidon kanssa ja toivoo enemmän pt-tyyppistä lähestymistapaa fysioterapiaankin niin että harjoittelun seuranta toteutuisi säännöllisesti. Yksilökäyntien ohella hyviä vaihtoehtoja harjoittelun seurannan ja jatkumisen tueksi voivat olla esimerkiksi ryhmätoiminta, sopivan treenikaverin löytäminen ja harjoittelun seurantatyökalut kuten askelmittarit. Myös erilaiset sovellukset, jotka voivat sisältää suoraa kommunikaatiota ammattilaisen ja asiakkaan välillä tai vaikkapa harjoituspäiväkirjatoiminnon voivat olla avuksi. Samalla voidaan antaa palautetta asiakkaalle, mikä myöskin näyttäisi lisäävän harjoittelun toteutumista. Entä annatko asiakkaasi valita missä muodossa hän saa ohjeet mukaansa? Eri ihmiset nimittäin toivovat ohjeita erilaisissa muodoissa. Osa toivoo saavansa ne paperilla, toiset videona tai vaikkapa omalla kännykällä otettuina kuvina.
Kun liikunnasta pyritään saamaan elämäntapa, tulisi meidän ammattilaisten ymmärtää tätä prosessia paremmin ja opiskella keinoja muutoksen tukemiseen. Tapojen muuttamista helpottaa esimerkiksi ympäristön muokkaus, eli se, että harjoittelun toteuttaminen tehdään helpoksi ja sen toteuttamatta jättäminen vaikeaksi. Otetaan vaikkapa illalla treenivaatteet valmiiksi sängyn viereen, sovitaan treffit treenikaverin kanssa etukäteen, laitetaan treenivälineet näkyville omien kulkureittien varrelle ja hyödynnetään muistutuksia taukojumpan teosta.
Kirjoittajat:
Riikka Holopainen, ft, TtM, väitöskirjatutkija, Jyväskylän yliopisto, MoveDoc Oy www.movedoc.fi
Sami Tarnanen, ft, TtT, MoveDoc Oy www.movedoc.fi
Toimitsijakunta ja julkaisija: Joonas Keituri ja Pasi Kokkonen, VK-Kustannus Oy
Kirjallisuutta:
Babatunde FO, MacDermid JC, MacIntyre N. A therapist-focused knowledge translation intervention for improving patient adherence in musculoskeletal physiotherapy practice. Arch Physiother. 2017 Jan 6;7:1.
Beinart NA, Goodchild CE, Weinman JA, Ayis S, Godfrey EL. Individual and intervention-related factors associated with adherence to home exercise in chronic low back pain: a systematic review. Spine J. 2013 Dec;13(12):1940-50.
Jordan JL, Holden MA, Mason EE, Foster NE. Interventions to improve adherence to exercise for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD005956.
Lundberg M, Grimby-Ekman A, Verbunt J, Simmonds MJ. Pain-related fear. A critical review of the related measures. Pain Res Treat 2011: 494196.
McLean SM, Burton M, Bradley L, Littlewood C. Interventions for enhancing adherence with physiotherapy. A systematic review. Man Ther 2010; 15: 514–521.
