Julkaistu Jätä kommentti

Huimauksen hoidon perusteet osa 2: Huimauksen kliininen tutkiminen

Viime blogissa tutustuimme huimauksen oirekuvaan ja kuinka siitä voi päätellä työdiagnoosin, jota varmennetaan yksinkertaisilla testeillä, jotka valmistelevat hoidon ja kuntoutuksen suunnittelua.  1. osa kannattaa kerrata täältä ennen tämän osan lukemista.

Huimauksen ja tasapainojärjestelmän kliininen tutkiminen eli ns.”bedside examination” on taitolaji, koska jänne- ja lihasaisti eli proprioseptio, silmien toiminnot ja sisäkorvan tasapainojärjestelmä toimivat saumattomassa yhteistyössä ja toimintakykynyanssit ovat usein varsin pieniä ja lyhytaikaisia. Useasti pienempiä ja lyhytaikaisempia kuin tuki- ja liikuntaelintestauksessa.  Tästä johtuen tutkimuksessa korostuu se, että tiedetään tarkasti mitä ja miksi tutkitaan. Löydökset suhteutetaan samalla kokemuksen kautta kokonaistilanteeseen, joka tarkoittaa sitä, että otetaan huomioon tilanteeseen vaikuttavat muut tekijät, kuten ikä, perusterveys, sairaushistoria jne. Samoin kuin tuki- ja liikuntaelin tutkimuksessa mahdollisten puolierojen kartoitus on hyvin tärkeässä roolissa. Testausta voi tehdä monilla erilaisilla testeillä, mutta pyrin esittelemään tärkeimmät, yksinkertaisimmat tavat toteuttaa ja ne, jotka ovat oman kokemukseni mukaan eniten edesauttaneet tuloksellisista hoitoa ja kuntoutusta. 

Yleistäen lihas- ja jänneaistiperäisiä on helpoin tutkia, koska erot ovat selvimmät ja yleensä terapeuteilla on tämäntyyppisten testien tekemisestä jo valmiiksi kokemusta. Silmien toimintojen tutkiminen taitaa useille olla uutta ja ihmeellistä ja asia, joka ottaa aikansa oppia ja omaksua.  Sisäkorvan kliininen tutkimus on ehkä eniten teknistä ja siinä on selkeimmin täysin varmoja positiivisia testejä.

Tasapainojärjestelmän tutkimiseen voidaan käyttää erilaisia laitteita, joista terapeuteille tutuin on tasapainolevy, joka mittaa kehon painopisteen muutosta reaaliajassa piirtäen samalla huojunnan käyrää tietokoneelle. Vastaavia laitteita käytetään myös esimerkiksi silmien toimintojen kuvaamiseen ja mittaamiseen tietokonepohjaisesti. Luonnollisesti laitteet ovat suhteellisen kalliita ja tutkimus ottaa aikaa, joten esimerkiksi omalla vastaanotollani käytän tasapainolevyä lähinnä tutkimuskäyttöön.  

Terapeutille testit ja testaus ovat myös siitä tärkeitä, että ne ohjaavat mahdollista hoitoa ja annettavia harjoitteita. Tämä on täysin vastaavaa kuin kivun hoidossa, jossa ensin muodostetaan työdiagnoosi ja sen pohjalta kohdennetaan hoitoa ja annettavia harjoitteita sekä myös mahdollista muuta ohjausta.

1. Lihas- ja jänneaisti eli proprioseptioperäiset huimaukset

Proprioseption perustestaaminen huimauksesta kärsivillä on suhteellisen yksinkertaista. Silmät sulkemalla olemme enemmän proprioseptio-tiedon varassa. Tästä johtuen selkeä tasapainon vaikeutuminen esimerkiksi seisoma-asennossa jalat yhdessä (modifioitu Rombergin testi) on peruslöydös esimerkiksi niskaperäisessä huimauksessa. Ajoittain niskaperäisestä huimauksesta kärsivät tunnistavat itse huimaustyypin kertomalla, että silmät kiinni heidän huimaustuntemuksensa lisääntyy välittömästi ja silmät auki se vähenee, joten tästä on hyvä muistaa kysyä testauksen aikana.

Luotettavassa mCTSIB (The modified Clinical Test of Sensory Interaction and Balance) protokollassa on neljä testiä:

  • silmät auki vakaalla alustalla
  • silmät kiinni vakaalla alustalla
  • silmät auki epävakaalla alustalla
  • silmät kiinni epävakaalla alustalla

mCTSIB protokollassa testiaika on 60 sekuntia, mutta vastaanotolla jo 15 sekunnin aikana vakaalla alustalla tehty testi tarjoaa usein riittävästi tietoa, jolla pystytään havainnoimaan mahdollinen tasapainovaikeus silmät kiinni. Huojunnan pituuden sekä tasapainon korjauksen sujuvuuden lisäksi kannattaa tarkkailla lihasten väsymistä, joka näkyy pienenä tärinänä erityisesti lantion ja jaloissa. Tärinä johtuu tasapainon vaikeuden kompensoimisena lihasjännityksellä. 

Seisten tehtäviä tasapainotestejä voi vaikeuttaa:

  • erilaisilla jalkojen asennoilla
  • pään liikkeillä tai staattisella asennolla pois perusasennosta
  • pehmeällä seisoma-alustalla
  • tukipinta-alaa vähentämällä ts. jalat enemmän yhdessä tai yhdellä jalalla löydökset yleensä korostuvat
  • askeleita ottamalla eteen, taakse tai sivulle.

Koska käytämme alaraajoja tasapainon hallintaan (ns. nilkka- ja lonkkatasapainonhallinta strategiat), on mahdollinen alaraajavammahistoria hyvä ottaa huomioon samoin kuin mahdolliset jalkaterien tuntoaistiin vaikuttavat sairaudet kuten tavallisimmin diabeettinen neuropatia, sillä ne vaikuttavat suoraan tasapainoon. 

Huimauksen suhteen silmät kiinni tehtävät tasapainotestit ovat erittäin tärkeitä. Muista testeistä käytetään aiemmin paljon tutkittua ja luotettavaksi todettuja pään joint position error- testejä, joissa katsotaan laservalopääpannan avulla huimauksesta kärsivän kykyä palauttaa pää samaan asentoon silmät kiinni kuin silmät auki. Aiemmin, jos löydöksiä oli, niin teetin vastaavia harjoituksia kotona. Uusintatestauksessa pään testien parantuminen oli ilmeistä, mutta valitettavasti huimaustuntemuksen vähentymisen kanssa tulokset ovat olleet hyvin vaatimattomia. Tästä johtuen olen jättänyt testin pois testipatterista. Jokaisen tutkimuslöydöksen pitäisi edesauttaa hoitoa ja kuntoutusta.  

2. Näköaistista ja silmien toiminnasta johtuvat huimaukset

On tärkeää huomioida, että näköä tutkivia terveydenhuollon ammattilaisia on runsaasti ja huimaukseen liittyviä silmien toimintojen toiminnallisia häiriöitä tutkivia henkilöitä on vähän. Tästä johtuen vastaanotolle tulijoilla näkökyky, silmän rakenne ja mahdolliset sairaudet on usein jo valmiiksi katsottu silmälääkärillä ja/tai optikolla.

Silmien perustoiminto on pitää paikallaan oleva tai liikkuva kohde silmien kohdassa, jossa voimme nähdä sen tarkasti. Silmien liikkeet koostuvat ns. neljästä perusliikkeestä:

  • katseen kohdistus yhdistettyinä pään liikkeisiin (vestibulo-okulaari refleksi)
  • kohteen seuraaminen pään ollessa paikallaan (hitaat seurantaliikkeet eli smooth pursuit-liikkeet).
  • silmien liikuttaminen nopeilla liikkeillä kohteesta toiseen (sakkadi-liikkeet)
  • automaattinen “kuvanvakautusliike” liikkuvassa kohteessa (optokineettinen refleksi)

Tutkimuksessa kannattaa keskittyä erityisesti kahden ensimmäisen testaamiseen. Vestibulo-okulaari refleksin testauksessa pyydetään huimauksesta kärsivää katsomaan sormea ja tuomaan päätä ensin sivulta sivulle ja sitten ylös ja alas. Hitaita seurantaliikkeitä voi testata samoin, mutta testattava pitää päätä paikallaan ja seuraamalla testaajan sormea silmillä. Tavallisimmat toiminnalliset löydökset ovat liikkeen katkonaisuus ja yleinen väsyminen. Myös kaksoiskuvista ja näkökentän hämärtymisistä kannattaa kysyä. Terve henkilö pystyy tekemään tarkasti, helposti ja väsymättä tekemään esim. vestibulaari-okulaari testauksessa tulevaa pään liikettä kymmenen kertaa puolelta toiselle tai ylös ja alas. Jätän tarkoituksella sakkadi-liikkeiden ja optokineettisen refleksin testaamista vain maininnan asteelle, koska ilman niitä pärjää hyvin useammissa huimaustapauksessa.

3. Sisäkorvan tasapainojärjestelmästä eli vestibulaari-järjestelmästä johtuvat huimaukset

Jos oirekuva on pään liikkeellä alkava kiertohuimaus, on tutkimus hyvä aloittaa Dix-Hallpike- (taaimmaisen kaarikäytävän testi) ja Supine roll- (keskimmäisen kaarikäytävän testi) testeillä. Kummastakin löytyy paljon ohjeita ja kuvamateriaalia googlettamalla.  Jokaista testiä tehdään n. 60 sekuntia ja katsotaan mahdollista silmävärvettä eli nystagmusta. Silmävärve näyttää hitaalta seurantaliikkeeltä, jota seuraa nopea silmien liike takaisin, joka jatkuu hyvänlaatuisessa asentohuimauksessa sekunnista 60 sekuntiin. Huimauksesta kärsivä voi usein kertoa kiertohuimauksen toistuvan. Pahoinvointi on myös melko tavallista ja lievästi hutera jälkiolo. Dix-Hallpike ja Supine roll testit ovat siitä hyviä, että ne ovat luotettavia ja johtavat suoraan tehokkaaseen hoitoon erilaisilla asentohuimauksen hoitoon tarkoitetuilla manöövereillä.  Jos Frentzelin lasit (ns. pullonpohjalasit, joilla ei voi kohdentaa katsetta) ovat käytössä, niin ne parantavat huomattavasti testien tarkkuutta, koska katseen kohdistaminen vähentää silmävärvettä. 

Toinen kätevä kliininen perustesti on pään impulssitesti (Head impulse test), jossa huimauksesta kärsivä istuu ja kohdistaa katseena testaajan nenänpäähän.  Testaaja kääntää mahdollisimman nopealla liikkeellä huimauksesta kärsivän päätä tavallisesti suoraan sivulle vaakasuorassa tasossa noin 20 astetta. Jos huimauksesta kärsivän silmät eivät pysy nenänpäässä vaan tarvitsevat nopean korjaavan sakkadi-liikkeen testi on positiivinen samalle puolelle. Testejä voi tehdä myös taaimmaisille ja etummaisille kaarikäytäville, mutta keskimmäinen kaarikäytävä on ehdottomasti helpoin ja tärkein testata.  

Hyvä huomioida

Tuki- ja liikuntaelinvaivoista suuri osa johtuu osaltaan suoraan keskushermoston eli aivojen, aivorungon ja selkäytimen toiminnasta. Huimausoireessa tilanne on toinen, koska tasapainojärjestelmä toimii jo valmiiksi integraalisena osana keskushermostoa. Tästä johtuen useat keskushermostoon vaikuttavat tilat näkyvät suoraan myös kävelyn sekä tasapainon huonontumisena kuten myös yleisen koordinaation huonontumisena. Näissä huimaus, epätasapaino ja huteruus ovat tavallisia tuntemuksia. Katsomalla oppii erottamaan huimausoireen taustalla olevan keskushermostoon vaikuttavan neurologisen patologian jo melkein sisään kävellessä!

Akuuteissa ja voimakkaammissa huimausoireissa, jotka eivät suoraan viittaa niskaperäiseen tai hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen, on hyvä pyytää huimauksesta kärsiviä käymään ensin erikoislääkärillä. Hyvin suuri osa potilaista on jo tämän tehnytkin ennen terapeutin vastaanottoa. Kuten kivussa, suurin osa huimausoireista menee myös itsekseen ohitse viikossa tai parissa, joten suurta painetta aloittaa hoito heti epäselvissä tilanteissa ei ole.

Pitkittyneissä huimauksissa, jotka ovat yleensä monitekijäisiä jo muutamalla perustestillä saa selviteltyä eri tasapainojärjestelmien osien toimintaa, joiden pohjalta voi miettiä suoraan hoitoa ja kuntoutusta. Tämä voi tuntua vähältä, mutta taitaa olla huomattavasti enemmän kuin yleensä huimauspotilaitten tasapainojärjestelmää tutkitaan terapeuttien vastaanotolla. Kirjallisuudessa tasapainojärjestelmän kuntoutus tunnetaan vestibulaari-kuntoutuksen nimellä päätasapainojärjestelmän mukaan. Yleensä myös pitkään jatkuneessa tuki- ja liikuntaelinkivussa, kuten erityisesti niska- ja/tai pääkivuissa, vestibulaari-kuntoutus voi olla tärkeä lisä tuki- ja liikuntaelinvaivojen hoitoon.  Testeistä voi lukea lisää käyttämällä niiden alkuperäistä nimeä hakusanana.

Kirjoittaja

Jani Mikkonen, kiropraktikko, erikoistunut neurologiseen kuntoutukseen, väitöskirjatutkija. Yksityisvastaanotto Helsingin keskustassa, www.selkakuntoutus.fi. Palautteet, kysymykset ja kommentit: jani@selkakuntoutus.fi

Lähteitä:

Kaski D, Herron D, Nachev P. Deconstructing Dizziness. Front Neurol. 2021 Apr 29;12:664107. doi: 10.3389/fneur.2021.664107. eCollection 2021. PMID: 33995260

Whitman GT. Dizziness. Am J Med. 2018;131(12):1431-7.

Whitman GT. Examination of the Patient with Dizziness or Imbalance. Med Clin North Am. 2019 Mar;103(2):191-201. doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.008. Epub 2018 Dec 3. PMID: 30704676.

Horn L, Rice T, Stoskus J, Lambert K, Dannenbaum E, Scherer M. Measurement Characteristics and Clinical Utility of the Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (CTSIB) and Modified CTSIB in Individuals With Vestibular Dysfunction. Arch Phys Med Rehabil 2015, 96 (9), 1747-8.

van de Berg R, van Tilburg M, Kingma H. Bilateral Vestibular Hypofunction: Challenges in Establishing the Diagnosis in Adults. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2015;77(4):197-218. doi: 10.1159/000433549. Epub 2015 Sep 15. PMID: 26366566.

Bronstein AM, Pavlou M. Balance. Handb Clin Neurol. 2013;110:189-208. doi: 10.1016/B978-0-444-52901-5.00016-2. PMID: 23312641.

Wallace B, Lifshitz J. Traumatic brain injury and vestibulo-ocular function: current challenges and future prospects. Eye Brain. 2016 Sep 6;8:153-164. doi: 10.2147/EB.S82670. PMID: 28539811; PMCID: PMC5398755.

Jiam NT, Murphy OC, Gold DR, Isanhart E, Sinn DI, Steenerson KK, Sharon JD. Nonvestibular Dizziness. Otolaryngol Clin North Am. 2021 Oct;54(5):999-1013. doi: 10.1016/j.otc.2021.05.017. PMID: 34538360.

Jacobson G, Shepard N, Barin K, Burkard R, Janky K, McCaslin D (Editors). Balance Function Assessment and Management. Third Edition. Plural Publishing 2021. ISBN13: 978-1-63550-188-9

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.