Aallonharjalla on helppo surffailla. Myös fysioterapiassa: trendikkäät, myönteisesti näyttöön perustuvasti esitellyt metodit vaihtuvat vuosikymmenten myötä. Kaiken kattavaksi ja mullistavaksi ratkaisuksi selkäkipuun (vihdoinkin se on löytynyt!) on ehdotettu neuraalikudoksen mobilisaatiota (1990-luvulla), syvien lihasten harjoitteita (vuosituhannen vaihde), liikekontrollin häiriön harjoitteita (2000-10), faskian manuaalisia mobilisaatioita ja biopsykososiaalista lähestymistapaa.
Omaan elämääni sijoittui väitöstyöni aiheen suunnittelu vuonna 2010. Aiheeksi valikoitui liikekontrollin häiriön harjoittelumenetelmiä vertaileva tutkimus. Aihe oli uusi ja mielenkiintoa herättävä. Väittelin aiheesta vuonna 2017.
Mitä kuuluu liikekontrollin häiriölle nyt, vuonna 2024?
Tutkimusnäyttö alaselkäkipuisen asiakkaan harjoittelumenetelmistä
Englanninkielinen sanasto tuntee kaksi toisiaan muistuttavaa termiä; motor control ja movement control. Hyvin karkeasti avattuna motor controlilla tarkoitetaan yleensä syvien paikalliseen lihasjärjestelmään kohdennettuja harjoitteita, kun taas movement controlissa kokonaisliikkeen harjoitteet kohdistuvat siihen kehonosaan, missä tapahtuu hallitsematonta liikettä suhteessa viereisiin kehonosiin. Movement control suomennetaan liikekontrollisiksi. Lannerangan alueella liikekontrollin häiriöllä tarkoitetaan aktiivisen liikkeen aikana tapahtuvaa liiallista lannerangan liikettä suhteessa yläpuolen rintarankaan ja alapuolen lonkkaniveliin.
Vuonna 2021 JOSPtissa julkaistiin yhdysvaltalaisen APTAn (American Physical Therapy Association) suositus alaselkäkipuisen asiakkaan fysioterapiasta. Artikkelissa kuvattiin fysioterapian vaikuttavuutta alaselkäkipuisen asiakkaan oireisiin ja haitta-asteen muutoksiin. (1)
Aktiivisen harjoittelun suositus on edelleen vahvaa A-luokkaa erityisesti kroonisesta alaselkäkivusta kärsiville potilaille. Lähes kaikki erilaiset harjoittelumenetelmät tai tuotemerkit tuovat positiivisen lopputuloksen (yleiset harjoitteet, motorisen kontrollin harjoitteet, vesiliikunta, Pilates, jooga jne). Potilaalle annettava kipu-neurotieteellinen edukaatio on myös saanut arvosanan A, sillä lisäkommentilla, että sen ei tulisi olla ainoa käytettävä menetelmä. B-tasolla yleiskatsaukseen sisältyy liikekontrollin harjoitteet, joilla parannetaan liikkeiden hallintaa. Sille kliiniselle alaryhmälle, jolla esiintyy säteilykipua, suositellaan keskivartalon vahvistavia harjoituksia, manuaalista mobilisaatiota ja neurodynaamisia tekniikoita (taso B). Mikäli alaselkäkipuisella esiintyy liikekontrollin häiriö, on spesifit harjoitteet suositeltavin vaihtoehto (taso A ja tämä oli myös minun väitöstyöni johtopäätös). (1)
Miten liikekontrollin merkityksellisyyteen on päädytty?
Jokainen suomalainen fysioterapeutti ja suuri osa asiakkaistamme on nähnyt kuvan ryhdin romahtamisesta. Sen, missä pää työntyy eteen, hartiat kiertyvät sisäkiertoon ja lantiorengas on valahtanut eteenpäin. Mallin kehitti tsekkiläinen neurologian professori Vladimir Janda 1970-80-luvuilla. Teorian mukaan kiristyneet lihakset (esim. rintalihakset ja lonkan koukistajat) heikentävät kykyä oikaista seisomaryhtiä ihanteellisen luotisuoramaiseksi. Tämä malli on ollut lähtökohtana myöhemmille liikekontrolliteorioille ja tutkimuksille. Seisomaryhdillä ei kuitenkaan vaikuta olevan kykyä erottaa selkäkipuisia terveistä verrokeista. Vuonna 2014 julkaistun systemaattisen katsauksen johtopäätöksenä molemmilla ryhmillä on keskimäärin sama lordoosikulma lannerangassa ja lantion kallistuskulmassa havaittiin vain hieman ei-tilastollisesti merkitsevää eroa: selkäkipuisilla on hieman eteen kallistuvampi lantionasento kuin terveillä verrokeilla (2).
Yhdysvaltalainen Manomar M. Panjabi kehitti biomekaanisen teorian lannerangan liikesegmentin neutraalialueesta (neutral zone). Tässä keskiliikeradalla rangan passiivisten rakenteiden aiheuttama vastus liikesegmenttiin on mahdollisimman vähäinen. Teoriamalliin kuului myös aktiivisten rakenteiden tuki. Nämä ovat juuri niitä kuuluisia syviä paikallisia lihaksia (m. transversus abdominis, syvät multifidukset, psoas majorin syvä osa, lantionpohjan lihakset ja pallea). 1990-luvulla Australiassa tutkittiin näiden lihasten aktivoinnin merkitystä, sekä liikkeen biomekaniikkaan että harjoitemenetelmänä myös satunnaistetuissa tutkimusasetelmissa. Tulokset olivat lupaavia. Eikä arvio nykyaikaan päivitettynäkään ole hassumpi; 2019 julkaistun Cochrane-katsauksen mukaan motorisen kontrollin (syvien lihasten) harjoittaminen kroonisessa alaselkäkivussa ei ole sen vaikuttavampaa kuin muutkaan menetelmät (eli ei myöskään sen heikompaa). (3)
Shirley Sahrmannin uraauurtava elämätyö oli kehittää kokonainen alaryhmäluokittelu liikkeen häiriö- oireyhtymille. Movement System Impairment – tunnetaan ympäri maailmaa. Systeemin keskiössä on puuttua tutkittavan henkilön liikekontrollin häiriöön tai lihasparien suhteellisen liikkuvuuden epäsuhtaan. Syntyi käsite relatiivisesti pidentyneet tai lyhentyneet lihakset ja testit, joilla ne voidaan todentaa. Hänen kehittämänsä mallin ajatuksena oli torjua liikekontrollin häiriö ja tuottaa ihanteellisesti kehoa kuormittava tapa liikkua, jottei kudosten patologiaa pääsisi tapahtumaan. Mallia on kritisoitu ihanteellista liikemallia liiallisesti korostavana.
Kinetic Control veti yhteen kaiken edellä esitetyn ja loi systemaattisen koulutusmallin. Suomessa KC on kouluttanut jo tuhansia fysioterapeutteja eri kehonosien liikekontrollin syvempään ymmärtämiseen ja harjoitteiden ohjaukseen. KC loi lanneselän alueen lihasten terminologiaan käsitteet lokaalit stabilaattorit (syvät lihakset), globaalit stabilaattorit (juuri näissä esiintyy lihasten relatiivisen liikkuvuuksien ongelmia) sekä globaalit mobilisaattorit (pinnalliset lihakset).
Hannu Luomajoki validoi omassa väitöstyössään liikekontrollin häiriön testipatteriston. Tähän patteristoon valikoitui luotettavimmat ja toistettavimmat kuusi eri testiä. Lanneselän osalta tutkitaan extensio- ja fleksiosuunnan hallinnan pettämistä sekä yhdistetyn sivutaivutus-rotaatiosuunnan hallintaa (4). Hannu on jatkanut liikekontrollin tutkimista ansiokkaasti toimiessaan fysioterapian professorina Sveitsissä. Hän toimii innostavana kouluttajana ympäri Eurooppaa, onneksemme myös Suomessa.
Mitä tapahtuu liikekontrollin häiriössä?
Keskusteltaessa liikekontrollista ei voida sivuuttaa australialaisprofessori Paul Hodgesia; hän on ollut mukana peräti yli 700 tutkimusjulkaisussa. Liikkeen kontrollin pettäminen, ”sumentuminen”, tulisi näkyä tutkittavilla koeolosuhteissa käyttämällä Transcraniaalista magneettistimulaatiota (TMS). Motorisen korteksin M1-edustusalueella onkin havaittu selkäkipuisilla alaselän lihasten vastinpisteiden hajaantumista verrattuna oireettomiin henkilöihin. Viimeaikainen Hodgesin työryhmän näyttö puoltaisi kipumekanismilla olevan enemmän sumentumista aiheuttava vaikutus kuin kliinisesti havaitulla liikekontrollin häiriöllä: nosiplastisessa kivussa ilmeisesti variaatio on suurin. Liikekontrollin häiriössä sumentumista M1-edustusaluella tapahtuu ilmeisesti tilanteissa, joissa tutkittavan psykososiaaliset tekijät ovat koholla. Tutkimusnäyttöä tarvitaan lisää suuremmilla otoskoilla. (5)
Liikekontrollia harjoitettaessa vaikuttavuus on osoitettu kivun lievittymisessä, toimintakyvyn lisääntymisessä ja haitta-asteen lievittymisessä. Mielenkiintoinen havainto on taakansiirtoon väsymykseen asti tehdyt havainnot: selän kivunintensiteetin, selän lihasväsymisen ja liikunnallisen kuntoutuksen aikaansaamien muutosten yhteys lannerangan kinematiikkaan näyttäisi olevan kaksisuuntainen. Kivuttomilla koehenkilöillä rangan liikkeet ovat monotonisempia, mutta muuttuvat lihasväsymisen seurauksena monipuolisimmiksi kuin alaselkäkipusilla. Alaselkäkipuisten kuuden viikon Pilates-tyyppinen kuntoutus johtaa monimuotoisemman ja rangan rakenteita vähemmän kuormittavien liikestrategioiden lisääntymiseen. Toisin sanoen liikekontrollin spesifit harjoitteet palauttavat selän liikkeiden variabiliteetin. (6)
Neurologian yhteys liikekontrolliin – tutkimusnäyttö puuttuu toistaiseksi
Dynamic Neuromuscular Stabilization (DNS) -lähestymistapa pyrkii hyödyntämään aivojen plastisuutta ja aktivoimaan uudelleen potilaan lepotilassa olevan luonnollisen motorisen kuvion. Vartaloa ohjataan kevyesti potilaan ollessa ihanteellisessa liikeasennossa. Tämä stimuloi globaalia motorista reaktiota minimoiden lihasepätasapainon, lievittäen kivuliaita lihasjännityksiä, parantaen selkärangan stabiliteettia ja vahvistaen asentotietoisuutta. DNS-arviointi on sarja dynaamisia liiketestejä, jotka suoritetaan tärkeimpien toimintahäiriöiden tunnistamiseksi vaarantuneessa asento-liikejärjestelmässä. DNS-arvioinnissa verrataan vauvan tervettä, kehittyvää stabilointikehitystä neurologisesti heikentyneen (aikuis-)potilaan vastaavaan.
Primitiiviset refleksit (PR) ovat aivorungon välittämiä monimutkaisia automaattisia liikekuvioita, jotka herättävät kosketuksen tai kehon asennon muutoksen. Refleksien katoaminen on merkki keskushermoston kehittymisestä, koska se osoittaa aivokuoren estymistä, mikä on välttämätöntä vapaaehtoiselle liikkeelle. PR:n esiintyminen aikuisilla on yhdistetty neurologisiin sairauksiin, kuten Alzheimerin tautiin ja dementiaan. On myös teoria, että PR:n uusiutuminen aikuisilla voi olla luonnollinen seuraus tavallisesta ikääntymisestä. Koska krooninen alaselkäkipu on yhdistetty keskushermoston harmaan aineen surkastumiseen (ja erityisesti GABAergisiä inhiboivia interneuronien), PR voi nousta uudelleen pintaan johtuen autonomisista liikekuvioista vastaavien aivorungon hermosolujen estotason vähenemisestä. Saattaa olla mahdollista, että alaselkäkipu johtaa muutoksiin keskushermostossa ja että PR:n esiintyminen on osoitus tästä muutoksesta.
Ketjuuntuneiden lihastoimintaketjujen ja toiminnallisen anatomian yhdistelmiä on metodeina tarjolla. Sensomotoriikkaa hyödynnetään. Kaiken kaikkiaan liikkeen hallinnan kehittämiseen tunnutaan panostavan tavallisen kuntoilijan sekä urheilijoiden harjoittelussa.
Miten kannattaa toimia?
Huolellinen selkäkipuisen asiakkaan tutkiminen paljastaa ongelmat liikekontrollissa: anamnestisesti asiakas kokee yleensä selkäkipunsa lisääntyvän pitkään jatkuvissa asennoissa (istuminen, etukumara asento, seisominen ym.) ja tällaisten taustatekijöiden ilmentyessä kannattaa kliinisessä tutkimuksessa suorittaa liikekontrollin häiriön testipatteristo (ns. Luomajoen testit). Liikekontrollin häiriön löytyessä sen harjoittamiseen kannattaa panostaa siten, että spesifit harjoitteet olisivat yksi osa asiakkaan fysioterapiasuunnitelmaa. Yleensä tutkimusasetelmissa harjoitteita on suoritettu 2-3 kuukautta noin kolmena päivänä viikossa ja tämän jälkeisellä mittauskerralla on toimintakyky selkeästi parantunut ja asiakkaan kokema selkäkipu lievittynyt.
Seuraavaa fysioterapian aallonharjaa odotellessa liikekontrollin häiriö-ilmiö on asettunut tasaantumisvaiheeseensa. Se ei ollut ratkaisevasti muita lähestymistapoja parempi menetelmä, mutta tarjoaa monelle yksittäiselle selkäkipuiselle asiakkaalle merkittävän avun.
Vesa Lehtola
ftOMT, FT
Lähteet:
- George SZ, et al. Interventions for the management of acute and chronic low back pain: Revision 2021. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 51, 11: CPG1-CPG60.
- Laird, R.A., Gilbert, J., Kent, P. et al. Comparing lumbo-pelvic kinematics in people with and without back pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 15, 229 (2014). https://doi.org/10.1186/1471-2474-15-229
- Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LOP, Menezes Costa LC, Ostelo RWJG, Macedo LG. Motor control exercise for chronic non‐specific low‐back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD012004. DOI: 10.1002/14651858.CD012004. Accessed 01 February 2024.
- Luomajoki, H., Kool, J., de Bruin, E.D. et al. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord 8, 90 (2007). https://doi.org/10.1186/1471-2474-8-90
- Elgueta-Cancino E, Sheeran L, Salomoni S, Hall L, Hodges PW. Characterisation of motor cortex organisation in patients with different presentations ofpersistent low back pain. Eur J Neurosci. 2021 Dec;54(11):7989-8005. doi: 10.1111/ejn.15511
- Bauer CM, Kankaanpää MJ, Meichtry A, Rissanen SM, Suni JH. Efficacy of six months neuromuscular exercise on lumbar movement variability – A randomized controlled trial. J Electromyogr Kinesiol. 2019 Oct;48:84-93. doi: 10.1016/j.jelekin.2019.06.008. Epub 2019 Jun 21. PMID: 31252284.
- Parfrey K, Gibbons SG, Drinkwater EJ, Behm DG. Effect of head and limb orientation on trunk muscle activation during abdominal hollowing in chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Feb 22;15:52. doi: 10.1186/1471-2474-15-52. PMID: 24558971; PMCID: PMC3936867.
