Nilkan nyrjähdys

Kirjoittajat:

Antti Mässeli, fysioterapeutti (YAMK), työskentelee Fysios Mehiläinen Myyrmäessä, Suomen Alaraajafysioterapian Yhdistyksen (SAFY) sihteeri ja Jalkaspesialisti.fi perustaja, Santeri Pulkkinen, jalkaterapeutti (AMK). Ei sidonnaisuuksia

Tekstissä keskitymme nilkan lateraalisten nivelsiteiden vamman kuntoutukseen. Kerromme kirjoituksessa myös vamman liitännäisvammoista, tutkimisesta ja ennusteesta. Tekstin lopusta löydät näyttöön perustuvan suosituksemme vamman kuntoutukseen ohjaamisesta.

Nilkan nyrjähdyksessä on usein kyse nilkan lateraalisten nivelsiteiden tapaturmaisesta vauriosta. Nilkan alueen manuaalinen tutkiminen haastattelun lisänä antaa viitettä terveydenhuollon ammattilaiselle mahdollisista vaurioista, määrittää jatkotutkimusta sekä ohjaa mahdollista kuntoutukseen ohjautumista.

Nilkan ligamenttivammaa pidetään usein ”vain nilkan nyrjähdyksenä”, jonka oletetaan paranevan lähes itsestään (1). Nilkan nyrjähdys terminä ei ole näin ollen kovinkaan eksakti. Muina termeinä voidaan pitää muun muassa nilkan nivelsiderepeämää, nilkan nivelsidevammaa ja nilkan ligamenttivammaa. Lateraalisen vamman kohdalla terminä voi olla esimerkiksi nilkan lateraalisten nivelsiteiden vamma.

Nilkan nyrjähdys on yleisin vamma fyysisesti aktiivisilla yksilöillä (2). Jalkapallo tai koripallo ovat hyviä esimerkkejä lajeista, joissa nilkka voi nyrjähtää. Nilkan ligamenttivammoja tapahtuu myös muissa tilanteissa ja nilkan nyrjähdyksen kokenut yksilö on yleinen kuntoutuja päivystyksessä.

Nilkan nyrjähdyksessä voi vaurioitua lateraalisten nivelsiteiden lisäksi myös muut alueen rakenteet. Lateraalisten ligamenttien vamma voi vaikuttaa toimintakykyyn, kipu saattaa pitkittyä, nilkkaan saattaa jäädä kroonista instabiliteettia ja kulumaa.

Arvioiden mukaan vain noin puolet hakeutuu hoitoon nilkan nyrjähdyksen sattuessa. Kansainvälisten tutkimusten mukaan tutkimuksissa vain noin 11% nilkan nyrjähdyksen kokeneista ohjautuu valvottuun kuntoutukseen 30 päivän sisällä diagnoosin asettamisesta (3), vaikka kuntoutuksesta on selkeää hyötyä esimerkiksi uuden nyrjähdyksen ennaltaehkäisyssä.

Rakenteesta ja vammamekanismista

Sääri- ja pohjeluun haarukkamainen rakenne niveltyy telaluun (talus) yläpinnalle muodostaen ylemmän nilkkanivelen. Nivel vastaa erityisesti nilkan koukistuksesta ja ojennuksesta. Jalkaterän takaosan ja alemman nilkkanivelen muodostavat tela- ja kantaluu (calcaneus). Alaraajan toimiessa alustaa vasten alempi nilkkanivel vastaa osaltaan pronaatiosta sekä supinaatiosta. Se on moniakselinen nivel, joka toimii yhdessä ylemmän nilkkanivelen sekä jalkaterän nivelten kanssa.

Pronaation aikana jalka mukautuu alustaan ja tasaa raajalle tulevaa kuormitusta joustaen nivelistöstä. Supinaation aikana jalasta tulee jäykkä, jolloin tehokas ja taloudellinen ponnistaminen mahdollistuu. Jalan normaaliin toimintaan kuuluvat pronaation ja supinaation vuorottelu jalan toimiessa vasten alustaa.

Pohjeluun distaalinen pää on kontaktissa telaluun lateraaliseen nivelpintaan huomattavasti vähemmän kuin sääriluun distaalinen osa. Luisen rakenteen sekä kantavien nivelpintojen ohella myös mediaaliset nivelsiteet sekä jalan lihakset tarjoavat vankemman tuen nilkan mediaaliselle sivulle. Mediaalisten nivelsiteiden lisäksi tibialis posteriorin jänteen ajatellaan usein olevan yhdessä toiminnallinen kompleksi.

Nilkan lateraalisella puolella nivelsiteiden määrä on pienempi sekä nilkan liikeala inversioon on usein suurempi tehden lateraalisesta puolesta vamma-alttiimman rakenteen osalta (8). Myös luisella rakenteella on merkityksensä; telaluun nivelpinta kapenee posteriorisesti vähentäen nivelpintojen tarjoamaa tukea nilkalle. Nilkan ojentuessa sääriluu liukuu posteriorisesti telaluun nivelpinnalla lisäten passiivisten rakenteiden roolia nilkan vakauttamisessa (4). Arvion mukaan 80 – 90 prosenttia liikunnassa tapahtuneista nilkkavammoista onkin nilkan lateraalipuolen ligamenttivammoja (2).

Jalan lateraalisivulla on kolme pääasiallista nivelsidettä; FTA-ligamentti (etummainen tela- pohjeluuside, ATFL tai anterior talofibular ligament), FC-ligamentti (kanta-pohjeluuside, CFL tai calcaneofibular ligament) ja FTP-ligamentti (takimmainen tela-pohjeluuside, PTFL tai posterior talofibular ligament). Tyypillisesti inversiovamma kohdistuu FTA-ligamenttiin. Toisinaan se vaurioittaa FTA-ligamenttia ja FC-ligamenttia. FTP-ligamentin vamma ei ole yhtä yleinen. Nivelsiteiden rakenteessa ja kiinnittymiskohdissa on jonkin verran yksilöllisiä eroja.

Nyrjähdys tapahtuu usein kontaktitilanteessa, jossa astutaan esimerkiksi toisen jalan päälle. Liikesuunnista inversio ja sisäkierto ovat usein lateraalisia nivelsiteitä vaurioittavassa tapahtumasarjassa, toisinaan myös nilkan plantaarifleksio. Toisaalta ajatusta siitä, että lateraalinen ligamenttivamma tapahtuisi plantaarifleksiossa on kyseenalaistettu jonkin verran (5). Usein vamma ei vaadi kontaktia ja tapahtuu muualla kuin urheilussa, kuten astuttaessa jalalla epätasaiselle alustalle. Vammaan liittyy usein suurienergisyys ja suunnanmuutokset.

Oireet

Nilkan nyrjähdyksen jälkeen varaaminen jalalle voi olla kivuliasta. Mitä kivuliaampaa jalalle varaaminen on, sitä vaikeammasta vammasta yleensä on kyse. Akuutisti nilkassa voi olla turvotusta ja mustelmaa. Mustelma on nähtävissä erityisesti jalkaterän lateraalipuolella.

Pidemmällä aikavälillä inversiovamma voi vaikuttaa jalan sensoriikkaan (esim. asentotunto, plantaarisen puolen tuntoaisti) ja motoriikkaan. Kompensatoriset liikemallit ovat tyypillisiä nilkan nyrjähdyksen jälkeen. Kuntoutuja voi myös rajoittaa aiempia aktiviteetteja esimerkiksi välttääkseen kipua tai uutta nyrjähdystä.

Riskitekijät

Alentunut nilkan dorsifleksio saattaa lisätä riskiä nilkan nyrjähdykseen (6,7), mutta kaikki tutkimustulokset asiassa eivät ole täysin yhdensuuntaisia (9). Koukistuksen aikana ylemmässä nilkkanivelessä telaluu liukuu posteriorisesti. Telaluu on levein sen etuosasta, ja nilkan koukistuessa se levittää sääri- ja pohjeluun muodostaman haarukkamaisen rakenteen. Maksimaalisessa koukistuksessa ylemmän nilkkanivelen nivelpinnat ovat suurimmillaan kontaktissa toisiinsa ja nivel saavuttaa sille ominaisen lukkoasennon (10). Lukkoasennon saavuttamisen haasteet nivelen toiminnassa saattavat ohjata nilkan toimintaa enemmän ojennukseen altistaen nilkan uudelle nyrjähtämiselle (11).

Alentunut proprioseptiikka voi lisätä riskiä nilkan nyrjähdykseen (7,12). Alentuneen staattisen tasapainon on havaittu olevan yhteydessä lisääntyneeseen riskiin nilkan nyrjähdyksille (7,13) ja alentunut konsentrinen lonkan abduktiovoima saattaa lisätä riskiä nilkan nyrjähdykseen. Aiempi nilkan nyrjähdys lisää riskiä uuteen nyrjähdykseen. (14.) Alhaisella BMI:llä on havaittu olevan yhteyttä ensimmäiseen nyrjähdykseen, mutta korkealla BMI:llä saattaa olla yhteys toistuviin nyrjähdyksiin.

Tiettyjen urheilulajien on havaittu olevan yhteydessä nilkan nyrjähdykseen (15). Lentopallo, amerikkalainen jalkapallo, koripallo, kiipeily ja jalkapallo ovat tyypillisiä lajeja, jossa nilkan lateraalisille rakenteille kohdistuu vamma. Polven valgussuuntaisen (16.) tai koko alaraajan toiminnallisen kontrollin heikkouden, urheilusuorituksessa tulevan väsymyksen ja lyhyen pohjeluulihaksen alentuneen reagointikyvyn on ajateltu lisäävän riskiä vammaan.

Nilkan alueen anatomiset rakenteet ja jalalle kohdistuvat voimat vaihtelevat yksilöiden välillä (17). Esimerkiksi alemman nilkkanivelen neutraalin vaihtelut ovat erittäin yleisiä. Asiantuntija- arvioiden mukaan lateraalisesti devioitunut alemman nilkkanivelen akseli saattaa hieman lisätä riskiä nilkan nyrjähdykseen. Tuoreen pienen tutkimuksen mukaan supinaatioresistenssi on alhaisempi kroonisessa nilkan instabiliteetissa (18). Tätä ajatusta soveltaen, olisiko supinaatioresistenssin (kuinka paljon jalan täytyy työskennellä supinoidakseen jalkaa) mittaaminen (manuaalinen tai mittauslaitteen avulla tehty mittaus) aiheellista joillain nilkan nyrjähdyksen kokeneilla kuntoutujilla? Alhaisen supinaatioresistenssin ajatellaan lisäävän riskiä nilkan nyrjähdykseen. Myös kantaluun varuksen ajatellaan lisäävän riskiä inversiovammaan (17). Jalan alla oleva lateraalinen kiilaus suurentaa supinaatioresistenssiä kroonista nilkan instabiliteettia potevilla kuntoutujilla arvojen puolesta lähemmäs niitä yksilöitä, joilla ei ole jalan vaivoja (18).

Liitännäisvammat

Liitännäisvammojen hoito voi poiketa merkittävästi lateraalisten ligamenttien kuntoutuksesta (19). Emme käsittele tekstissä laajamittaisesti liitännäisvammojen kuntoutusta.

Todennäköisyys muuhun kuin lateraaliseen ligamenttivammaan kasvaa, jos vammaenergia on suuri tai vammamekanismi on muu kuin nilkan vääntyminen tasaisella maalla, esimerkiksi putoaminen, kaatuminen portaissa tai nilkan vääntyminen luistin jalassa (1). Liitännäisvammojen todennäköisyys on suurentunut, mikäli kuntoutuja ei pysty varaamaan painoa jalalle (19).

Nilkan inversiovammoja käsittelevässä tutkimuksessa mukana oli 160 ensimmäisestä nilkan lateraalisesta nivelsidevammasta kärsinyttä 18–40-vuotiaista potilasta. Leikkaukseen päätyi 122 potilasta, joista 55:llä todettiin moninivelsidevamma. (20.) Tämän tutkimuksen teon aikaan nilkan nyrjähdyksen vuoksi tehtävät operaatiot olivat nykyistä yleisempiä.

Arvion mukaan noin 11–17 prosentissa nilkan nivelsidevammoista liittyy myös jonkinasteinen syndesmoosivamma (21). Vamma tapahtuu usein säären ulkorotaatiossa esimerkiksi kontaktilajissa tai aktiviteetissa, jossa pidetään hiihtomonoa tai luistinta jalassa. Syndesmoosivammasta kuntoutuminen aikaisemmalle aktiviteettitasolle kestää huomattavasti kauemmin verrattuna III-asteen FTA- vammaan. Liian aikainen painon varaaminen ilman ortoosihoitoa voi estää osaltaan syndesmoosin paranemisprosessia. Lievä syndesmoosivamma voidaan hoitaa konservatiivisesti, mutta levinnyt nivelhaarukka täytyy hoitaa operatiivisesti (1). Syndesmoosivamman jälkeinen nivelrikko on yleistä. Syndesmoosivammassa kipu- ja turvotusalue on ylempänä kuin lateraalisten nivelsiteiden vammassa. Syndesmoosivammaan on olemassa spesifejä manuaalisia testejä, joista osan kuvaamme tekstissämme myöhemmin.

Mediaalipuolella olevan deltaligamentin vauriomekanismiksi kuvataan usein nilkan samanaikainen voimakas vääntö eversioon ja ulkorotaatioon. Deltaligamentti saattaa vaurioitua myös inversiovammoissa. Deltaligamentin vammoihin saattaa liittyä myös muita liitännäisvammoja, kuten syndesmoosivamma ja telaluun rustovamma.

Suurin osa deltaligamentin vammoista voidaan hoitaa konservatiivisesti varaamisen rajoittamisella, tukipohjallisilla ja kuntoutuksella, mutta vammasta toipuminen voi olla lateraalisiin vammoihin verraten hitaampaa ja jalkaan voi kehittyä kroonista mediaalista instabiliteettia (22). Sisäsyrjän ligamenttien vaurioituminen ei ole yhtä yleinen kuin syndesmoosivammat.

Peroneusjänteiden vamma saatetaan sekoittaa ligamenttivammoihin, sillä usein epäillään kyseessä olevan normaali nilkan inversiovamma ilman liitännäisvammoja. Lyhyen pohjeluulihaksen (peroneus brevis) jänteen pitkittäinen osarepeämä lateraalisen malleolin alueella tai pitkän pohjeluulihaksen (peroneus longus) jänteen distaalisempi vaurio saattaa olla inversiovamman liitännäisvammana. (22.) Jännerepeämä lateraalisella alueella voi aiheuttaa turvottelua ja kipua lateraalimalleolin takana (1).

Peroneusjänteiden luksaatio voi aiheutua tilanteissa, joissa jalassa on esimerkiksi laskettelumono tai luistin. Röntgenkuvissa ohut luukappale voi viitata peroneusjänneluksaatioon. Peroneusjänteiden luksaatiossa tarvitaan useimmiten leikkaushoitoa. (22.)

Nilkkaan voi vääntövamman yhteydessä tulla murtuma. Merkittävä osa päivystyksen nilkkavammapotilaista ohjataan röntgenkuvaukseen, mutta vain noin 15 prosentilla on nilkkamurtuma (23). Ottawan nilkkasäännöstöä (Ottawa Ankle Rules) käyttämällä voidaan vähentää kuvausten määrää useilla kymmenillä prosenteilla (24).

Arvion mukaan jopa 50 prosentissa nilkan vääntövammoja telaluuhun syntyy jonkinasteinen rustovaurio (25) ja nilkkamurtumissa telaluun rustovaurio on noin 73 prosentilla (26). Tapaturman jälkeen ylemmän nilkkanivelen luu-rustovaurioon ennustavana tekijänä voidaan pitää syvää, pitkittynyttä kipua, joka pahenee jalalle varatessa (27,28). Turvottelutaipumus pahenee myös rasituksen jälkeen (1). Mikäli vääntövamma ei toivu selkeästi ensimmäisinä viikkoina, on syytä epäillä telaluun vauriota ja ohjata kuntoutuja lääkärille.

Telaluu voi murtua lateraalisesti esimerkiksi lumilautailun yhteydessä. Niin sanotussa lumilautailijan murtumassa aristavin kohta sijoittuu hieman alemmas kuin tavallinen ligamenttivamma (1).

Kantaluun ja kuutioluun väliseen niveleen murtuma voi luutua virheasentoon, jossa kantaluun etu ylänurkka luutuu dorsaalisesti koukkumaisesti. Nivelen yläosaan voi jäädä ahtautta ja erityisesti ponnistettaessa jalalla siihen voi tulla rasituskipua. (22.)

Inversiovamman yhteydessä myös esimerkiksi viidennen jalkapöytäluun proksimaaliosa voi murtua (22). Jalkaterän vääntövamman yhteydessä voi syntyä murtuma liitännäisvammana myös esimerkiksi ensimmäisen, toisen ja kolmannen jalkapöytäluun proksimaalipuolella (1).

Nilkan nyrjähdyksessä pohjeluu saattaa jäädä esimerkiksi distaalipäästään anteriorisesti suhteessa sääriluuhun. Myös hermovammat ovat mahdollisia nilkan nyrjähdyksen tai alueen leikkauksen jälkeen.

Nilkan nyrjähdyksen jälkeen pitkittynyt ja voimakas kipu voi viitata CRPS:ään (complex regional pain syndrome, monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä). Sille on tyypillistä esimerkiksi kivulle herkistyminen (hyperalgesia), normaalin kosketuksen tuntuminen kivulta (allodynia), muutokset motoriikassa, kipualueen leviäminen lähialueelle ja lämpötilan asymmetria raajojen välillä. Raajavamman tai leikkauksen jälkeinen suhteettoman kova kipu voi antaa viitettä CRPS:n puhkeamisesta (29), joten kivun seuranta ja hoito voi olla vamman jälkeen tärkeässä roolissa.

Krooninen nilkan instabiliteetti

Krooninen nilkan instabiliteetti ei suoranaisesti ole nilkan nyrjähdyksen akuutti liitännäisvamma, mutta sellainen voi kehittyä nilkan inversiovamman jälkeen. Krooniselle nilkan instabiliteetille (pitkittynyt nilkan instabiliteetti, engl. CAI, chronic ankle instability) on ominaista taipumus toistuviin lateraalisen nilkan nyrjähdyksiin vähintään 12 kuukautta alkuperäisen nyrjähdyksen jälkeen ja subjektiivinen kokemus instabiliteetista (kokemus nilkan periksi antamisesta). Pysyviin oireisiin voi kuulua kipu, turvotus, liikerajoitus, lihasheikkous ja heikentynyt subjektiivinen toimintakyky. (30.) CAI:ssa korostuu näköaistin hyödyntäminen tasapainoa haastavissa tehtävissä. Kroonisesta nilkan instabiliteetista kärsivillä jalkaterän painopiste kävellessä voi olla lateraalisemmin (31).

Krooninen nilkan instabiliteetti on erityisen yleistä urheilijoilla. Esimerkiksi tanssijoilla kroonisesta nilkan instabiliteetista kärsii noin 50 prosenttia nilkan nyrjähdyksen kokeneista (32). Päivystyksessä käyneistä nilkan nyrjähdyksen kokeneista kuntoutujista noin 40 prosentille näyttäisi jäävän nilkan krooninen instabiliteetti (33).

Tutkiminen

Nilkkavamman tutkiminen alkaa vastaanotolla alkuhaastattelusta ja jatkuu manuaalisella tutkimisella. Haastattelussa voidaan pyrkiä saamaan selville, miten vamma on tapahtunut. Aina kuntoutuja ei kuitenkaan osaa kertoa tarkkaa vammamekanismia. Kuntoutujalta kartoitetaan myös muun muassa aiemmat nilkkavammat ja kipuun liittyvät asiat.

Tyypillisesti nilkan nyrjäyttänyt kuntoutuja on käynyt vamman jälkeen päivystyksessä, mutta aina näin ei kuitenkaan ole. Päivystyksessä mahdolliset murtumat pyritään poissulkemaan yleensä Ottawan nilkkasäännöstön (Ottawa Ankle Rules) avulla. Sillä pyritään samalla vähentämään turhaa kuvantamista. Nilkkasäännöstön herkkyys löytää murtuma on lähes 100% (34) ja spesifisyys on noin 25-46 prosenttia (15). Noin 15% päivystykseen tulevista kuntoutujista todetaan murtuma nilkassa (23). Nilkkasäännöstöä hyödynnetään viikon sisällä traumasta ja testin ollessa positiivinen, kuntoutujan jalkaan tehdään röntgentutkimus (15). Röntgentutkimus tulee tehdä nilkkasäännöstön mukaan silloin, jos kuntoutuja ei pysty ottamaan neljää askelta päivystyksessä tai heti vamman jälkeen (24) tai jos alaraajassa on palpointikipua tietyissä kohtaa jalkaa. Säännöstön mukaan askellukseksi lasketaan myös ontuen otettu askellus.

Nilkkasäännöstön manuaaliseen tutkimiseen kuuluu jalan luisten rakenteiden palpointi. Kipu mediaali- tai lateraalimalleolin alueella (6cm alue distaalisesti), viidennen jalkapöydänluun tyvestä tai veneluun kohdalta viittaisi säännöstön mukaan positiiviseen tulokseen ja kuvantamisen tarpeellisuuteen. (24.) Bernese Ankle Rulesia voidaan käyttää tarvittaessa täydentämään nilkkasäännöstöä, sillä murtumakohta voi olla myös muissa kohdissa alaraajaa.

Kuva 1. Ottawan nilkkasäännöstö (24).

Ottawan nilkkasäännöstön lisäksi manuaalista tutkimusta kannattaa jatkaa nivelsiteiden palpoinnilla. Mikäli on kyseessä lateraalisten nivelsiteiden vamma, voimakkain aristus voi olla palpoidessa pienellä alueella nivelsiteiden kiinnityskohdan alueella (1). FC-ligamentin palpoinnin kritiikkinä nilkan tutkimisessa on kuitenkin pidetty sitä, että peroneuslihasten jänteet kulkevat nivelsiteen päältä.

Kuntoutuksessa hyödynnettävät mittarit ovat käytännöllinen työkalu ammattilaiselle. Esimerkiksi kivun kokemisen arvioimiseksi voidaan hyödyntää VAS- janaa (Visual analoque scale) tai numeraalista NRS:aa (Numeric rating scale). Jalkaterän ja nilkan toimintakyvyn arvioon voidaan käyttää FAAM- lomaketta (Foot and Ankle ability measure). Lomakkeesta löytyy myös urheilijoille tarkoitettu oma versionsa.

Akuutin nilkan inversiovamman manuaalinen tutkiminen voi olla haasteellista kivun ja turvotuksen vuoksi. Hyvin kivuliaan ja turvonneen nilkan ligamenttien testaus voidaan tarvittaessa järjestää noin viikon kuluttua vammasta, jolloin nilkan stabiliteetin testaaminen on luotettavampaa (22). Mielestämme inflammaatiovaiheen jälkeisen testauksen voi suorittaa lääkärin lisäksi nilkkavammoihin perehtynyt fysio- tai jalkaterapeutti, mikäli nilkassa ei epäillä olevan liitännäisvammoja. Terapeutin on syytä ohjata kuntoutuja lääkäriin, mikäli terapeutille nousee epäilys liitännäisvammoista tai jos kuntoutuksella ei päästä haluttuun toiminnalliseen tasoon. On kuitenkin huomioitava, että vetolaatikkotesti ja talar tilt -testi eivät ole kovinkaan tarkkoja. Toisaalta ne ovat käyttökelpoisia manuaalisen tutkimisen osia. Testit tehdään ensin ei vaurioituneelle puolelle ja löydöksiä verrataan jalkojen välillä.

Vetolaatikkotestissä (Anterior Drawer Test) arvioidaan FTA-ligamentin tilaa. Terapeutti ohjaa asiakkaan nilkan noin 10-20 asteen plantaarifleksioon. Terapeutti stabiloi yhdellä kädellä sääriluun esimerkiksi hoitopöytää vasten ja toisella kädellä vetää kantaluuta itseään kohti. Testissä arvioidaan telaluun liikkeen määrää suhteessa sääreen manuaalisesti ja visuaalisesti sekä mahdollista puolieroa terveen ja loukatun nilkan välillä (35). Joskus testissä nähdään telaluun yläpuolella kuoppa, jota kutsutaan sulcus sign:iksi. Nilkan ollessa dorsaalifleksiossa testillä pyritään kuormittamaan FC- ligamenttia (1). Testistä on olemassa myös kuvaillusta testaustavasta poikkeavia variaatioita. Anterior Drawer Testiä voidaan käyttää tarvittaessa 4-5 päivän kuluttua vammasta (15).

Video 1. Vetolaatikkotesti

Talar Tilt Testissä arvioidaan FC-, FTA- ja FTP- ligamenttia. Kuntoutuja voi istua testin aikana hoitopöydällä. Hoitopöydän on syytä olla riittävän korkealla, jotta jalat eivät ulotu lattiaan asti. Terapeutti stabiloi toisella kädellä kuntoutujan säären. Arvioidakseen etummaista FTA- ligamenttia terapeutti vie kantaluun inversioon nilkan ollessa lievässä plantaarifleksiossa. Nilkan ollessa noin 90-asteen kulmassa terapeutti vie kantaluun inversioon arvioidakseen FC- ligamentin tilaa. FC-ligamentin testi kannattaa tehdä myös 5 asteen plantaarifleksiossa. Arvioidakseen FTP- ligamenttia nilkka viedään ääridorsaalifleksioon ja kantaluu viedään inversioon. Ligamenttitesteissä on myös syytä huomioida mahdollinen kipu.

Video 2. Talar tilt test.

Kuntoutuksen edetessä turvotustilannetta voidaan seurata kahdeksikon (figure of 8 method) avulla. Mikäli turvotus pahenee, niin harjoitteiden intensiteettiä on tarvittaessa syytä vähentää. Turvotuksen mittausta hyödynnetään tarvittaessa myös nilkkavamman luokittelussa (Taulukko 1).

Nilkan inversiovamman tutkimisessa on syytä pyrkiä arvioimaan, onko syndesmoosi vaurioitunut, sillä syndesmoosivamman kuntoutus poikkeaa hyvin merkittävästi lateraalisten nivelsiteiden kuntoutuksesta. Epäiltäessä syndesmoosivammaa kuntoutuja on ohjattava uudelleen lääkärin arvioon, mikäli aiemmin lääkärin vastaanotolla epäiltiin niin sanottua normaalia nilkan nyrjähdystä. Syndesmoosin etuosa saattaa vaurioitua ilman muita vammoja (1). Alue voi vammautua inversiosuuntaisessa vammassa, mutta myös ulkorotaatiovammassa esimerkiksi luistellessa. Alueen tutkiminen kannattaa aloittaa distaalisten nivelsiteiden palpoinnilla anteriorisesti ja posteriorisesti. Terapeutti voi palpoida tarvittaessa myös syndesmoosin proksimaaliosan.

Syndesomoosia testaavassa Squeeze- testissä puristetaan sääriluuta ja pohjeluuta yhteen säären puolivälistä ja sääriluun ja pohjeluun distaaliosasta. Mitä proksimaalisemmin testissä ilmenevä kipu provosoituu, sitä vakavampi vamma on kyseessä.

Syndesmoosi kannattaa lisäksi testata tuomalla kuormittamaton alaraaja nilkan dorsifleksioon ja ulkorotaatioon (Dorsiflexion External Rotation Stress Test). Testissä voi olla löydöksenä kipua esimerkiksi säären distaalisessa osassa tai liike voi olla vauriopuolella suurempaa.

Video 3. Syndesmoosin testaus.

Star Excursion Balance -testiä (SEBT) on käytetty useissa nilkan ligamenttivammoja käsittelevässä tutkimuksessä, mutta Y-Balance test lienee kliinisessä käytössä käyttökelpoisempi ajankäytöllisesti. Testissä kurotetaan jalalla eri suuntiin ja tulosta verrataan jalkojen välillä. Ligamentin paranemisprosessin vuoksi testiä ei olla käytetty kuitenkaan akuuttivaiheessa. Riski alaraajavammaan on todettu suurentuneeksi esimerkiksi teini-ikäisillä koripalloilijoilla, mikäli SEBT/Y-Balance testin anteriorisen kurotuksen ero on yli 4cm jalkojen välillä (36), mutta riski vammaan saattaa olla kohonnut pienemmälläkin erolla. Y-Balance test lienee käyttökelpoinen kuntoutuksen etenemisen testinä sekä suunniteltaessa urheiluun paluuta.

Alaraajan asento suhteessa toiseen jalkaan kannattaa inspektoida terapian edetessä. Merkittäviä ryhdin muutoksia omaavat kuntoutujat kannattaa ohjata lääkärille varsinkin oireilun jatkuessa.

Yhtenä tapana arvioida nilkan koukistusta vastaanotolla on hyödyntää polvi seinään- testiä (Knee to Wall Test tai Lunge Test). Terapeutti pyytää asiakasta asettamaan testattavan jalan kohtisuoraan suhteessa seinää ja tekemään kyykkyliikkeen. Jalkaa viedään niin kauas seinästä, kunnes asiakas ei saavuta polvellaan seinää kyykkyliikkeellään/ kantapää irtoaa alustasta testin aikana. Testi on helppo suorittaa vastaanotolla asiakkaan pystyessä varaamaan jalalle ja alaraajojen tuloksia voidaan vertailla keskenään. (37.) Mobilisointeja voidaan harkita liikkuvuuden paranatamiseksi, mikäli liike tuntuu rajoittuvan subjektiivisesti enemmän nilkan etuosassa kuin säären takaosassa. Liikkuvuuden testaamiseksi voidaan suorittaa tarvittaessa myös muita manuaalisia testejä.

Luokittelu

Nilkan nyrjähdys jaotellaan kolmeen eri asteeseen. I- asteessa nivelsiteet ovat venähtäneet lievästi, II-asteessa niille on tapahtunut osittainen repeämä ja III- asteen ligamenttivammassa nivelsiteet ovat revennyt kokonaan. Käytännön kannalta kliinisiin löydöksiin perustuva jaottelutapa voi olla helpoin ja suositeltavin.

Taulukko 1. Nilkan lateraalisten nivelsiteiden luokitteluasteikko ja tyypilliset oireet. Mallissa on hyödynnetty modifoiden Malliaropouliksen ym. 2006 (38), Kinnusen 2022 (39) ja D’Hooghe 2020 (4) asteikkoa.

Merkittävässä osassa löytämistämme nilkan nyrjähdyksen eri interventioita kuvaavissa tutkimuksista luokittelua ei kuvattu tarkasti. II- asteen vammassa nilkan uuden nyrjähdyksen riskin on eräässä tutkimuksessa kuvattu olevan urheilijoilla merkittävämpää kuin I- asteen vammassa tai III- asteen vammassa. I-asteen vammoissa riski oli silti edelleen 14%. (40.) Luokittelua voisi mielestämme hyödyntää esimerkiksi kuntoutukseen ohjaamisessa entistäkin tarkemmin.

II- ja III- asteen ligamenttivammassa inflammaatiovaihe kestää muutaman päivän. Tämän jälkeen reparatiivisessa tai proliferaatiossa vaiheessa kollageeni kypsyy kahdesta kuuteen viikon ajan. Joidenkin arvioiden mukaan vaihe kestää jopa kuudesta 12:ta viikkoon (4). Lopulta remodellaatiossa kollageeni pyrkii järjestäytymään muodostaen korjaantuneen nivelsiteen (41). Vaiheiden kesto ja ligamenttien kuormituskyky vamman jälkeen riippuu nilkan ligamenttivammassa osittain vamman asteesta. Vaikka kolmen kuukauden kohdalla kudos on todennäköisesti usein kestävää, niin nilkan nyrjähdyksen riski on selkeästi kohonnut erityisesti ensimmäisen vuoden aikana.

Kuntoutuksessa huomionarvoista liittyen ennusteeseen

Nilkan nivelsidevamman paraneminen ja kuntoutus on yksilöllistä. Muun muassa vamman vakavuus, kuntoutujan ikä, kipu sekä pitkittyneet painon varaamisen haasteet loukkaantuneelle raajalle saattavat ennustaa kuntoutumisen pitkittymistä (42). Arvion mukaan noin 5-33% nilkan inversiovamman kärsineistä on kipuoireita vuoden jälkeen traumasta sekä 3-34% inversiovamma uusiutuu kolmen vuoden seurannassa (43).

Nilkan inversiovamman kuntoutuksen edetessä voidaan kuntoutujalle teettää erilaisia toiminnallisia testejä, joilla arvioidaan kuntoutujan toimintakykyä. Kykenemättömyys suoriutua tietyistä toiminnallisista testeistä (single-leg drop landing ja drop vertical jump) kaksi viikkoa ensimmäisen nilkan nyrjähdyksen jälkeen lisää riskiä nilkan pitkittyneeseen instabiliteettiin. Esimerkiksi Star Excursion Balance testin ero ennakoi kuuden kuukauden kohdalla instabiliteettia. (33.)

Kipu knee to wall -testissä 4 viikon kohdalla ennustaa huonompaa toimintakykyä 4 kuukauden kohdalla (44). II-asteen nilkan nyrjähdyksessä knee to wall -testin tulosta ollaan esimerkiksi yhdessä tutkimuksessa parannettu keskimääräisesti noin 90 prosentilla verrattuna toiseen jalkaan asianmukaisella hoidolla 4 viikon kohdalla (45).

Toiminnallisten testien ohella myös kävelyn arviointi ja asiakasohjaus kipuun liittyen (huomioiden paranemisprosessi) on tärkeää kuntoutuksen kannalta. Kävely on usein kivutonta noin kahdeksan viikon kohdalla traumasta, ontumisen jäädessä hiljalleen pois askelluksesta (1). Kuntoutuja on syytä ohjata lääkäriin, mikäli paraneminen ei suju normaalisti. Mikäli loukkaantuneessa nilkassa on lukkiutumisen tunnetta tai nivelen turvotusta edelleen kuusi viikkoa vammasta, niin kyseessä saattaa olla telaluun rustovaurio. Kuntoutuja on viimeistään tällöin syytä ohjata lääkärin vastaanotolle.

Esimerkiksi II-asteen vammassa kipu voi olla ensimmäisen päivän jälkeen NRS:llä noin 3-7/10 luokkaa. Mikäli kuukauden kohdalla kipu on edelleen yhtä voimakasta kuin alussa, niin kuntoutuja on syytä ohjata lääkäriin.

Lääkäriin ohjaamista on syytä harkita myös, jos esimerkiksi jalassa on vaikeaa instabiliteettia kuntoutuksesta huolimatta, kahden viikon kohdalla varatessa on kohtuullisen voimakasta kipua, kuuden viikon kohdalla kuntoutujalla on edelleen kipua ylemmässä nilkkanivelessä tai jos epäillään liitännäisvammaa.

Hoito

Hoidon tavoitteena on tukeva nivel, jonka toiminta on mahdollisimman lähellä vammaa edeltävää tasoa. Näin voidaan myös estää nivelrikon kehittymistä. (1.) Hoidolla pyritään myös ennaltaehkäisemään uusia nyrjähdyksiä ja vähentämään kipuja.

Akuuttivaiheessa vamman tapahduttua vaurioalueella käynnistyy tulehdus. Hyvällä ensivaiheen omahoidolla vähennetään lisävaurioiden syntyä sekä tuetaan paranemisen alkamista. Nilkan inversion rajoittaminen ulkoisella tuella on tarpeen, jotta vaurioituneet nivelsiteet eivät kuormitu.

Vanhaan akuuttivaiheen ohjeistukseen kuului ohjeistus kylmästä, kohosta ja kompressiosta. Se on korvautunut uudemmalla PEACE and LOVE- ohjeistuksella, jossa huomioidaan akuutti ja sen jälkeinen vaihe. Ohjeistuksessa ohjataan ensimmäisten päivien jälkeen varaamaan jalalle oireiden salliessa ja välttämään liiallista tulehdusta vähentävien interventioiden käyttöä (tulehduskipulääkkeet ja kylmän käyttö, sillä näillä voi olla haitallinen vaikutus kudosten paranemiselle pitkällä tähtäimellä). Ohjeistuksessa myös kehotetaan välttämään liiallista passiivisiin hoitoihin nojautumista, korostetaan ammattilaisen roolia vamman aktiivisen hoidon ohjannassa sekä optimismin ja harjoittelun tärkeyttä kuntoutumisessa. Lisää PEACE and Love ohjeistuksesta voit lukea täältä. (46.)

Akuuttivaiheessa myös alaraajan kohottamisella sydämen yläpuolelle ja kompressiolla voidaan vähentää turvotusta (46). Kohoasennosta ja kompressiosta ei ole tutkimusten mukaan merkittävää hyötyä, mutta ne ovat helppoja toteuttaa ja niillä ei ole haittavaikutuksia kuntoutujalle.

Kivun lievittämiseksi nilkan nyrjähdyksen jälkeen akuuttivaiheessa voidaan käyttää tarvittaessa kyynärsauvoja. Kyynärsauvojen käyttö on syytä lopettaa, kun kuntoutuja ei enää kävele ontuen ja varatessa ilmenevä kipu on selkeästi vähentynyt. Akuuttivaiheen jälkeen jalalle on syytä varata kivun sallimissa rajoissa, sillä painon varaaminen turvallisella tavalla edistää kudoksen paranemista.

Immobilisaatiota voidaan käyttää kivun lievittämiseksi maksimissaan kymmenen päivää, sillä pidempiaikaisella immobilisaatiolla ollaan tutkimuksissa havaittu negatiivisia vaikutuksia verrattuna toiminnalliseen hoitoon ja ortoosin käyttöön. Harjoittelu, painon varaaminen varhain ja nilkkatuen käyttö voivat nopeuttaa työhön paluuta. (15.) Vuurberg ym. nostaa hoitosuosituksessaan myös Audenartin ym. 2010 huomion, jonka mukaan toiminnallinen lähestymistapa (3 – 5 päivää lepoa, kompressio, kohoasento, nopea paluu painon varaukseen, jonka jälkeen harjoittelua) on suositeltavaa myös kustannustehokkuuden kannalta (15, 47).

Harjoittelu

Itsenäisellä harjoittelulla saatetaan vähentää riskiä ensimmäiseen nyrjähdykseen alle puoleen. Uuden nyrjähdyksen riski aiemman nyrjähdyksen jälkeen vähenee harjoittelulla miltei puolella. Urheilijoilla harjoittelun avulla riskiä uuteen nyrjähdykseen ligamenttivamman jälkeen on joissain tutkimuksissa saatu alennettua yli puolella. Harjoittelulla vähennetään myös riskiä nilkan krooniseen instabiliteettiin ja nopeutetaan kuntoutujan työhön paluuta. (15.)

Kuuden viikon ajan inversiota välttävällä kuntoutusjaksolla on saatu lupaavia tuloksia pienen tutkimuksen mukaan II-asteen vamman hoidossa. Interventioissa pyrittiin käyttämään nilkkatukea 12 viikkoa jalkeilla olon ajan ja 12 kuukautta liikuttaessa epävakaalla alustalla sekä liikunnassa. Proprioseptiset, lihasvoima- ja liikkuvuusharjoitteet sekä mobilisoinnit kuuluivat myös protokollaan. (45.) Merkittävin harjoittelua tukeva tutkimusnäyttö nojaa kuitenkin nilkan nyrjähdyksessä nimenomaan RCT-tyyppisiin tutkimuksiin, joita nilkan nyrjähdyksestä on tehty kohtalaisen paljon.

Urheilijat hyötyvät harjoittelusta erityisen paljon uuden nilkan nyrjähdyksen riskin alentamisessa. Koordinaatiota, voimaa, proprioseptiikkaa ja toiminnallisuutta harjoittavalla valvotulla harjoitusohjelmalla urheiluun paluu saattaa olla nopeampaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. (15.) Erityisesti urheilijoiden loppuvaiheen harjoittelussa lajinomaisuus tulisi korostua.

Tasapainolaudalla tehtäviä harjoitteita on arvosteltu vanhanaikaisuudesta. Niiden toiminnallista siirtovaikutusta on kyseenalaistettu ja kritisoitu siitä, ettei tasapainoharjoitteet huomioi avoimen ketjun proprioseptiikkaa. Kuitenkin valtaosassa löydetyistä tutkimuksista hyödynnettiin tasapainolautaa. Sen hyödyntäminen nilkan nyrjähdyksen kuntoutuksessa näyttäisi olevan tehokasta nilkan nyrjähdyksen jälkeisen uuden nyrjähdyksen ennaltaehkäisyssä. Esimerkiksi II- tyypin nilkan nyrjähdyksessä liikunnallisesti aktiivisilla yksilöillä valvomaton tasapainolaudalla tehty (12 viikon mittainen harjoittelujakso, 15min harjoittelua päivässä) vähensi merkittävästi uuden nyrjähdyksen riskiä kahdeksan kuukauden kontrollin perusteella (48). Lisäksi nilkan nyrjähdyksessä liikunnallisesti aktiivisilla yksilöillä valvomaton pääosin tasapainolaudalla tehty harjoitusohjelma (kahdeksan viikon mittainen harjoittelujakso, 30min kolmesti viikossa) vähensi merkittävästi uuden nyrjähdyksen riskiä (49).

Kuva 2. Tasapainolaudalla tehdystä harjoittelusta on näyttöä nilkan nyrjähdyksen kuntoutuksessa. Toisaalta kuntoutus ei saisi nojautua liikaa ainoastaan tasapainolaudalla tehtäviin harjoitteisiin.

Nilkan nyrjähdyksen jälkeinen kuntoutus ei saisi nojautua liikaa ainoastaan tasapainolaudalla tehtäviin harjoitteisiin, mutta sen käytölle osana kuntoutusta näyttäisi olevan tutkimusten mukaan perusteita. Tasapainolaudalla tehtävät harjoitteet eivät saa koostua ainoastaan laudan keinutteluista tai sen päällä staattisesta seisomisesta. Harjoitteissa on syytä kuntoutujan tasosta riippuen pitää silmiä kiinni ja hyödyntää pallon heittoa tai esimerkiksi toisen alaraajan samanaikaisia liikkeitä.

Päivystyksessä käyvät nilkan nyrjähdyksen kokeneet kuntoutujat saavat Suomessa usein nilkan nyrjähdykseen kohdennetun harjoitusohjeen (valmisohje) esimerkiksi sairaanhoitajalta tai lääkäriltä samalla kun heille luovutetaan akuuttivaiheeseen soveltuva ilmakennotyynyllinen muovilasta tai esimerkiksi kipsi sekä ohjataan kävely kyynärsauvojen avulla. Kaikilla sairaanhoitoalueilla ei ole tietääksemme suunniteltu nilkan nyrjähdykseen suunnattua valmisohjetta. Osaltaan resurssointiin liittyvien syiden vuoksi merkittävä osa kuntoutujista ei saa fysioterapeutin ohjausta nilkan nyrjähdyksen jälkeen eivätkä kaikki inversiovamman kokeneet kuntoutujat saa päivystyksestä nilkan nyrjähdykseen soveltuvaa valmisohjetta. Mielestämme kaikille inversiovamman kokeneille tulisi harkita kuntoutukseen ohjausta tai vähintään kehottaa heitä noudattamaan nilkan nyrjähdykseen kohdennettuja valmisohjeita.

Feger ym. 2015 systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan voi olla epäselvää onko valvottuun kuntoutukseen ohjautuminen valmiiden kotiharjoitusohjeiden sijaan perusteltua kustannustehokkuuden kannalta, sillä se tarjoaa tutkimusten perusteella vain lyhytaikaista hyötyä. Kivun lievityksen ja subjektiivisen instabiliteetin kannalta valvottu kuntoutus saattaa olla tehokkaampaa kahdeksan viikon kontrollissa kuin valvomaton harjoitusohjelma, mutta ei pidemmällä aikavälillä. Edellä mainittujen ryhmien välillä ei liene eroa nilkan nyrjähdyksen uusiutumisessa. (3.) Lisäksi nilkan nyrjähdyksen jälkeiseen kuntoutukseen suunnatut yleiset harjoitteet saattavat olla yhtä tehokkaita uuden nyrjähdyksen ennaltaehkäisyssä ja subjektiivisella mittarilla mitaten kuin terapeutin ohjaamat harjoitteet päivystyksessä käyneillä nilkan nyrjähdyksen kokeneilla kuntoutujilla (50). Myös Vuurberg ym. 2018 piti kirjallisuuskatsauksessaan epäselvänä sitä, että tuleeko harjoittelussa toteuttaa tarkempaa kontrollointia vai riittävätkö valmisohjeet nilkan nyrjähdyksen kokeneille kuntoutujille (15). Toisaalta mielestämme on tärkeää tunnistaa yksilöllistä kuntoutusta tarvitsevat kuntoutujat ja kertoa siitä, kuinka merkittävä riski nilkan inversiovamma on uuteen nyrjähdykseen ja kuinka merkittävä apu tutkimusten mukaan nilkkatuen käytöstä sekä harjoittelusta on todennäköisesti kuntoutujalle.

Kuntoutuksessa arvioidaan, suunnitellaan ja toteutetaan yksilöllisesti fysio- tai jalkaterapian käyntimäärä, intensiteetti ja hoitointerventiot. Kuntoutuksen toimivuutta pystytään arvioimaan uudelleen arvioinnin keinoin. Terapeutti uudelleen arvioi kuntoutujan tilannetta mahdollisen intervention jälkeen ja tarkentaa ohjeita arvioinnin tulosten ja muun muassa haastattelun perusteella. Sen avulla voidaan määrittää soveltuvat interventiot ja kohdentaa intensiivisempi terapia niille, kenellä kipu pitkittyy, nilkka tuntuu instabiililta ja jalassa on toiminnallisia haasteita. Yksilöllinen lähestymistapa esimerkiksi urheilijoilla mahdollistaa myös lajinomaisen harjoittelun. Se mahdollistaa lisäksi kohdennettujen nimenomaista yksilöä hyödyttävät harjoitteet. Kuntoutuksessa käyvä yksilö voi tarvita esimerkiksi pakaran alueen harjoitteita lantion hallinnan heikkouden vuoksi. Samalla yksilöllä voi nilkan dorsifleksion liikelaajuus olla normaali, joten hän ei hyödy nilkan dorsifleksion liikkuvuutta parantavista mobilisoinneista, itsemobilisoinneista tai venyttelyistä. Toisella kuntoutuksessa käyvällä nilkan inversiovamman kokeneella yksilöllä tilanne voi olla päinvastainen, joten kaikki samat harjoitteet eivät hyödytä molempia yksilöitä. Tämä voidaan toki huomioida valmisohjeissa, mutta sen toteuttaminen paperiohjeiden kautta voi olla vaikeaa, ellei jopa mahdotonta. Lisäksi yksilöllisen ohjauksen sekä kohtaamisen vaikutusta ei sovi aliarvioida.

Harjoitteissa on syytä huomioida pohkeen voimantuotto, mahdollisimman hyvä painon jakautuminen jalkaterässä, jalkaterän I-säteen toiminta ja osaltaan sitä kautta hyvä jalkaterän windlass- mekanismin toteutuminen. Kävellessä ja juostessa jalan painopiste saattaa esimerkiksi korostua liikaa lateraalisesti, johon kuntoutuksella voidaan pyrkiä puuttumaan. Kuntoutuksessa on perinteisesti jonkin verran korostettu eversiosuunnan harjoittelua, mutta esimerkiksi kroonista instabiliteettia omaavilla kuntoutujilla on havaittu voiman alenemaa inversiosuunnassa. Tämä voi toki liittyä jonkin verran kuormituksen vähentymisestä vamman jälkeen, mutta pohkeen voimantuoton ja inversiosuunnan huomioiminen harjoitteissa lienee kiistatonta. Nilkan nyrjähdyksen jälkeen on tärkeää myös pyrkiä vähitellen palauttamaan täydet liikelaajuudet eri suuntiin.

Kuntoutuksessa terapeutin on syytä seurata harjoittelun edistymistä ja tarvittaessa vähentää intensiivisten harjoitteiden tekoa, mikäli nilkan alueen turvotus tai kipu pahenee. Turvotuksen seurannassa voidaan hyödyntää Figure of 8 -metodia.

Alkuvaiheen harjoitteet voivat koostua esimerkiksi kevyistä avoimen kineettisen ketjun sagittaalitason pumppauksista ja vähittäisestä painon varaamisesta symmetrisesti molemmalle jalalle. Reparatiivisessa vaiheessa voidaan aloittaa vähitellen kivuttomat suljetun kineettisen ketjun dorsifleksion liikelaajuutta normalisoivat harjoitteet, turvalliset proprioseptiiviset harjoitteet sekä voimaharjoittelu. Remodellaatiovaiheessa voidaan arvioiden mukaan aloittaa suunnanmuutoksia sisältävät harjoitteet ensin kahdella jalalla tehtäviksi ja sen jälkeen yhdellä jalalla tehtäviksi plyometrisiksi harjoitteiksi. Inversiosuuntaisissa koko liikeradan harjoitteissa lienee perusteltua aloittaa kevyistä avoimen ketjun harjoitteista progressiota vähitellen lisäten, välttäen alkuvaiheessa kuitenkaan liiallista lateraalisten ligamenttien kuormitusta. Harjoitteet tulee valita yksilön lähtötason, uudelleen arvioinnin sekä myöhemmän aktiviteettitason mukaisesti. Esimerkiksi jalkapalloa harrastavan yksilön harjoitusohjelmaan voi sisältyä suunnanmuutoksia sisältäviä sekä reagointikykyä vaativia harjoitteita, joita ei välttämättä inaktiivisen toimistotyötä tekevän yksilön harjoitusohjelmasta löydy.

Ortoosit

Akuuttivaiheeseen suunniteltu ilmakennollinen muovilasta tai erityisesti polven alapuolelle jäävän kipsin käyttö kymmenen päivää nopeuttaa paranemista III- tyypin nilkan nyrjähdyksessä verrattuna kompressiositeeseen (51). Pelkkä elastinen sidos ei ole hyvä tuenta etenkään hankalissa nivelsidevammoissa (1). Alkuvaiheessa nilkkatukea käytetään erityisesti asteen II ja III- vammoissa. I-asteen vammassa lienee perusteltua käyttää nilkkatukea (52) tai vähintään harkita sen käyttöä erityisesti alkuvaiheessa. Turvotuksen vuoksi alussa suositaan usein ilmakennotyynyllistä muovilastaa. On kuitenkin huomioitavaa, että liian kireä nilkkatuki saattaa pahimmillaan aiheuttaa hermovaurioita erittäin turvonneessa jalassa (22). Kun elastista tukisidosta ja akuuttivaiheeseen tarkoitettua nilkkatukea verrattiin nilkalle suunnitellun Karlsson score -mittarilla, nilkkatukea käyttävien tulos oli tukisidoksen saaneita merkittävästi parempi kymmenen päivän ja yhden kuukauden kohdalla akuutin II- tai III-asteen nilkan ligamenttivammoissa. Turvotuksessa tai kivussa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa tässä 50 kuntoutujaa sisältäneessä tutkimuksessa. (53.)

Ilmakennollinen muovilasta ei ole kuitenkaan pitkäaikaisessa käytössä aina käyttömukava malli. Turvotuksen jälkeen nauhallinen nilkkatuki voi olla tukevin vaihtoehto ja se on myös käyttömukavuudeltaan huomattavasti parempi kuin akuuttivaiheeseen tarkoitettu tuki. Nykykäytännössä kuntoutujalle ohjataan akuuttivaiheen ilmakennollisen nilkkatuen käyttö 2 – 6 viikon ajaksi tai siihen asti, kunnes nilkka on kivuton. Kuntoutujat voivat sitoutua huonosti epämukavan akuuttivaiheen tuen käyttöön. On myös huomioitavaa, että uuden nilkan nyrjähdyksen riski on kasvanut erityisesti 12 kuukauden ajan ensimmäisestä vammasta.

Nilkan nyrjähdyksistä kärsiville urheilijoille tehdyssä tutkimuksessa (N=384) nilkan vammat uusiutuivat 27 prosentilla harjoitteluryhmässä ja 15 prosentilla nilkkatukea käyttäneistä vuoden seurannassa (54). Aiheesta tehdyn systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan urheilijoiden neuromuskulaarisen harjoittelun ja nilkkatuen käytön välillä ei ollut eroa siinä, miten todennäköisesti nyrjähdys uusiutui (55). Nilkkatuen avulla riski uuteen nyrjähdykseen voi alentua noin alle kolmasosaan (15).

Dohertyn ym. systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen hyväksyttyjen tutkimusten perusteella vallitsee yksimielinen konsensus siitä, että nilkkatuen käyttö vähentää uusia nyrjähdyksiä normaalissa väestössä. Myös harjoittelun hyödyistä on näyttöä nilkan uudelleen nyrjähtämisen todennäköisyyden vähentämiseksi, mutta se ei ole yhtä vahvaa kuin nilkkatuista saatu näyttö. (56.)

Teippauksesta saatu hyöty nilkan uudelleen nyrjähtämisen riskin vähentämiseksi on epäselvää, vaikka viitteitä teippauksen hyödyistä on myös olemassa. Katsauksen mukaan on suositeltavaa käyttää nilkkatukea vähintään kuusi kuukautta nyrjähdyksen jälkeen. Nilkkatuki voi vähentää uusia nyrjähdyksiä 12 kuukauden ajan edellisestä nyrjähdyksestä. Katsauksen mukaan erityisesti nauhalliset tuet ovat hyödyllisiä nilkan uudelleen nyrjähtämisen estämisessä. (56.)

Vaikka nilkan nyrjähdyksen hoito ei pelkästään sisällä nilkan tuentaa, niin II- ja III-asteen vammoissa nilkkatukien käyttöä on syytä harkita akuutin vaiheen jälkeenkin. Riski uudelle nyrjähtämiselle on kasvanut akuutin vaiheen jälkeen, vaikka nilkka voi tuntua oireettomalta. Tätä tukee myös aiemmin mainittu Dohertyn systemaattisen kirjallisuuskatsauksen havainto siitä, että nilkkatuesta on hyötyä akuutin vaiheen jälkeenkin (56). Noin puolet nyrjähdyksistä tapahtuu liikuntaharrastusten yhteydessä, joten tukea on syytä käyttää vamman asteesta ja aktiviteettitasosta riippuen muutamasta kuukaudesta noin 12 kuukauteen erityisesti suunnanmuutoksia sisältävissä liikuntaharrastuksissa sekä liikuttaessa epätasaisessa maastossa. II – ja III- asteen vammassa tuen käyttö on syytä olla lähempänä 12 kuukautta kuin kuutta kuukautta.

Kuva 3. Nilkan nyrjähdyksen akuuttivaiheessa päivystyksessä kuntoutujat saavat käyttöönsä usein ilmatyynyllisen muovilastan (esim. Stirrup Classic nilkkatuki, ensimmäinen tuote vasemmalla). Tuote soveltuu turvotusvaiheeseen. Monet kokevat sen kuitenkin aktiivikäytössä epämukavaksi. Sen käyttömukavuutta voidaan asiantuntija-arvioiden mukaan parantaa kompressiosukan avulla. Turvotusvaiheen jälkeen on suositeltavaa käyttää nauhallista nilkkatukea, joka mahtuu jalkineeseen myös paremmin (esim. kantalukollinen Aso Evo nilkkatuki, toinen tuote vasemmalta). Markkinoilla on myös ilmatyynyllisiä turvotusvaiheen jälkeiseen tuentaan suunniteltuja tuotteita (esim. AirSport nilkkatuki, kolmas tuote vasemmalta). Myöhäisvaiheessa voidaan tarvittaessa ottaa käyttöön kevyempiä malleja, mikäli esim. nauhallinen tuki ei mahdu erittäin tiukkaan jalkineeseen (esim. Push Sports Kicx, neljäs tuote vasemmalta lukien). Pelkästään kompressoiva tuki ei sovellu nilkan nyrjähdyksen ennaltaehkäisyyn.

Syndesmoosivammoissa ortoosihoitona voi olla vamman asteesta riippuen alkuvaiheessa walker. Sääriluuta ja pohjeluuta kompressoivaa nauhallista nilkkatukea voidaan yksilöllisen harkinnan perusteella käyttää syndemoosivamman kuntoutuksessa. Syndesmoosivamman kuntoutuksessa lääkäri on avainasemassa varauslupien ja hoidon suunnittelussa.

Muu hoito

Asteen III -vammoja voidaan urheilijoillakin hoitaa alkuvaiheessa konservatiivisesti (57). Leikkaukseen päädytään, mikäli jalassa on leikkausta indikoivia liitännäisvammoja tai yksilöllisen harkinnan perusteella huonosti konservatiivisella hoidolla reagoiville yksilöille, joilla on nilkan instabiliteettia (22). Instabiliteettioireilun perusteella leikkausta tulee harkita vasta usean kuukauden seurannan ja intensiivisen harjoittelun jälkeen. Leikkaushoitoa III-asteen primaarihoitona tulee harkita ainoastaan huippu-urheilijoilla tai liikunnan ammattilaisilla. (1.) Urheilijoiden paluu lajin harjoittamiseen saattaa olla nopeampi leikkaushoidolla (15). Mahdolliselle operatiiviselle hoidolle ei voida määrittää tarkkaa ajankohtaa (22). Erityisesti leikatuilla kuntoutujilla on havaittu pitkissä seurannoissa artroosia nilkan nyrjähdyksen jälkeen (58).

Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää akuuttivaiheessa tarpeen mukaan vähentämään kipua. On kuitenkin huomioitava, että niiden käytöstä saattaa ilmetä komplikaatioita ja ne saattavat heikentää kudoksen normaalia paranemisprosessia. (15.) Tulehduskipulääkettä ei saa ottaa kuurina nilkan nyrjähdyksen jälkeen. Parasetamolivalmiste voi olla hyvä vaihtoehto tulehduskipulääkkeelle.

Staattiset venytykset saattavat olla tehokkaimpia lisäämään nilkan dorsifleksiota nilkan nyrjähdyksen jälkeen (11). Kliinikon lienee aiheellista arvioida mikä rajoittaa nilkan liikettä ja valita sen perusteella sopivin interventio liikkuvuuden parantamiseksi. Liikkuvuus voi myös olla alentunut telaluun asennon muutoksesta johtuen. Mobilisoinnit ja itsemobilisoinnit voivat olla tähän perusteltuja erityisesti lyhytaikaisesti. Manuaaliterapia harjoittelun lisänä saattaa olla hyödyllistä erityisesti lyhyellä aikavälillä kivun hallinnassa ja toimintakyvyn parantamisessa (59). Pidemmällä aikavälillä sen hyöty voi alentua. Manuaaliterapia ei kuitenkaan vähennä merkittävästi riskiä uuteen nyrjähdykseen. Sitä voidaan hyödyntää muun hoidon lisänä esimerkiksi samalla käynnillä kun terapeutti ohjaa yksilölle harjoitteita (15).

Urheiluteipillä toteutettua teippausta voidaan käyttää erityisesti tilanteissa, joissa jalka ei mahdu jalkineeseen nilkkatuen kanssa. Vuurbergin ym. 2018 kirjallisuuskatsauksen mukaan nauhallinen nilkkatuki on suositeltavampi nilkan nyrjähdyksen jälkeen kuin teippaus (15).

Tutkimusten tulosten perusteella ei pystytä antamaan jalkinesuositusta nilkan nyrjähdyksen ennaltaehkäisemisen näkökulmasta (15).

Pohjalliset eivät ole ensisijainen hoitokeino nilkan nyrjähdyksessä. Pohjallisella saadaan mahdollisesti kuitenkin aikaan pientä tasapainon parannusta (60). Mikäli kuntoutujalla on riski nilkan nyrjähdykseen esimerkiksi aiemmasta nyrjähdyksestä johtuen, niin pohjalliseen on syytä harkita pohjallisen takaosan neutraalia kiilausta (neutraali rearfoot post). Alhaisen supinaatioresistenssin omaavat hyötynevät asiantuntija-arvioiden mukaan kantaluun takaosan alueelle, pohjallisen alapinnalle, lisättävästä lateraalikiilauksesta.

Lopuksi

Tekstissämme kävimme läpi kolmiportaista nilkan nivelsidevamman luokitteluasteikkoa. Riippuen terapeutin toimintaympäristöstä, moniammatillisen yhteistyön merkitystä ei voine korostaa liiaksi. Voisiko esimerkiksi nilkan inversiovamman kuntoutusta sekä tutkimusta ohjata tulevaisuudessa luokitteluasteikon tehokkaampi hyödyntäminen? Luokitteluasteikolla pyritään nimikkeistön, kriteeristön sekä hoitosuosituksin, paranemisprosessit huomioiden, luomaan käytännön työhön soveltuvaa kliinistä työkalua. Luokittelu olisi tarkempaan, mikäli kuntoutuja otetaan noin viidestä seitsemään päivän kuluttua uuteen arvioon lääkärille tai alaraajavammoihin perehtyneelle terapeutille. Toisaalta tämä ei liene täysin välttämätöntä varsinkin lievemmissä vammoissa ja nykykäytännössä se saattaa toteutua vaihtelevasti. Akuuttitilanteessa liitännäisvamman arvioinnin lisäksi pystyttäneen antamaan suuntaa antava arvio siitä, minkä asteinen vamma on kyseessä.

Nilkan traumaattinen nivelsidevamma on yleinen tuki- ja liikuntaelinvaiva, jota hoidetaan muun muassa päivystyksessä, lääkärien sekä terapeuttien vastaanotolla. Luokittelu helpottaa potilasohjausta ammattilaisten välillä ja antaa käytännön aikaraameja kudoksen paranemiselle. Kudoksen paranemisprosessin aikasidonnaisuus on hyvä selostaa kuntoutujalle selkeästi, jotta kuntoutuminen vammaa edeltävälle tasolle sujuu mahdollisimman hyvin. Esimerkiksi urheilijat palaavat nilkan nyrjähdyksen jälkeen usein muutamasta päivästä 21:een päivään päästä takaisin liikuntaan (61,62), joka on lyhyempi aika kuin kudoksen riittävään paranemisprosessiin vaativa aika. Vaikka kyseessä on suurelta osin usein kliiniseen arvioon perustuva asteikko, niin luokittelun yhtenä perusideana on mahdollistaa kuntoutujalle mahdollisimman laadukas kuntoutuminen huomioiden kudosvaurion vakavuus.

Päivystyksessä kuntoutujalle pitäisi kertoa myös siitä, milloin on todennäköisesti turvallista palata suunnan muutoksia sisältävään liikuntaan eri asteen inversiovammoissa, uuden nilkan nyrjähdyksen riskistä ja eri hoitomuotojen tehokkuudesta esimerkiksi uuden vamman ennaltaehkäisyssä. III-asteen vammassa mielestämme kuntoutuja tulisi aina ohjata kuntoutukseen. Päivystyksessä ei ole aina mahdollista ohjata kaikkia nilkan nyrjähdyksen kokeneita kuntoutujia julkisen sektorin fysio- tai jalkaterapiaan. Tuolloin kuntoutujan valittavaksi voi tarvittaessa jättää sen, kuinka tarkasti hän noudattaa suositusta harjoitteluun erityisesti I- ja II- asteen nilkan nyrjähdyksessä. Toisen mielipiteen mukaan nilkan nyrjähdyksen hoidossa harjoittelun välttämättömyys on kuitenkin tärkeää kertoa kuntoutujalle (1), erityisesti II- ja III-asteen vammoissa. Kuntoutujan oma valinta harjoitusohjeiden noudattamisesta I- ja II- asteen vammoissa tulee kuitenkin tehdä niin, että kuntoutujan tulee olla tietoinen, kuinka todennäköisesti vaiva kroonistuu/ uusii ja millainen vaikutus on harjoittelulla ja nilkkatuen käytöllä nilkan nyrjähdyksen paranemisen ennusteeseen ja uusintariskiin. Tämä täytyy kuitenkin toteuttaa niin, ettei ruokita kipuun liittyvää huolta. Nilkan nyrjähdys paranee valtaosalla hyvin ja optimismi tilanteen paranemisen suhteen on nostettu yhdeksi tekijäksi PEACE and LOVE ohjeistuksessa (46). Nilkan nyrjähdykseen kohdennetut paranemisprosessin ja vamman asteen huomioivat kirjalliset tai digitaaliset valmisohjeet tulisi vähintään kuitenkin antaa kaikille I- ja II- asteen vamman kokeneille kuntoutujille. Kuntoutujalle voidaan kertoa yksityisen sektorin palveluiden hyödyntämisestä vamman kuntouttamisessa.

Harjoittelusta ja nilkkatuen käytöstä on vahvaa näyttöä uuden nyrjähdyksen ennaltaehkäisyssä (56). Akuuttivaiheen jälkeiseen käyttöön soveltuvista tuista on tärkeää kertoa esimerkiksi päivystyksessä, vaikka julkinen sektori niitä ei yleensä myönnä kuntoutujille. Kuntoutujan kanssa on syytä käydä läpi II- ja III- asteen vamman kokeneiden kuntoutujien kanssa, että tukea on hyvä käyttää suunnan muutoksia sisältävässä liikunnassa ja liikuttaessa epävakaalla alustalla vamman asteesta ja aktiviteettitasosta riippuen useasta kuukaudesta 12 kuukauteen vamman jälkeen. Asia voidaan myös mielestämme kirjata valmisohjeisiin kirjallisesti.

Mikäli nilkan nyrjähdyksen kokenut yksilöllä ei ole liitännäisvammoja ja ontuminen jatkuu yli viikon, tulisi kuntoutujan hakeutua viimeistään tuolloin nilkkavammoihin perehtyneen fysio- tai jalkaterapeutin vastaanotolle. Tehokkaimman avun kuntoutuja saa, mikäli hänet ohjataan viimeistään akuuttivaiheen päätyttyä kuntoutukseen.

Urheilijoilla harjoittelun ja nilkkatuen käytön tärkeys korostuu, sillä uuden nyrjähdyksen riski ja riski krooniseen nilkan nyrjähdykseen on korkeampi kuin muilla. Mitä enemmän urheilijan laji vaatii äkillisiä suunnanmuutoksia ja voimakkaita ponnisteluja, sitä huolellisempi on oltava vamman kuntouttamisessa ennen kilpailuihin palaamista (1). Kaikkien nilkan nyrjähdyksen kokeneiden urheilijoiden tulisi harjoitella nilkan nyrjähdyksen jälkeen. Nilkkatuen käyttö on myös tärkeää urheilijoilla. Mikäli urheilija joutuu käyttämään tiukkaa jalkinetta, niin huolellisesti toteutettu nilkan teippaus joustamattomalla teipillä voi olla vaihtoehto nilkkatuen käytölle. Toisaalta myös ei urheilevalla populaatiolla riski uuteen nyrjähdykseen tai nilkan krooniseen instabiliteettiin on selkeästi koholla nilkan nyrjähdyksen jälkeen, joten samansuuntaiset suositukset pätevät sovellettavissa osin kaikille.

Kuten aiemmin mainitsimme, nilkan inversiovamma ei ole “vain nilkan nyrjähdys”. I- asteen vammassa ei aina välttämättä tarvita mittavia kuntoutusinterventioita ja vammasta paraneminen voi usein sujua ongelmitta. Toisaalta inversiovammaan voi kuulua liitännäisvammoja, nilkka voi olla vamman jälkeen kipeä kroonisesti ja se voi nyrjähtää kohtuullisen helposti vanhan vamman jälkeen. Moniammatillinen kuntoutus ja vamman asteesta riippuva ohjaus ovat mielestämme askeleita oikeaan suuntaan. Nämä tulisi kuitenkin toteuttaa kuntoutujan pystyvyyttä tukien ja ruokkimalla positiivisuutta vamman paranemisprosessin suhteen. Tämän yhteensovittaminen voi olla haastavaa, mutta vamman yleisyydestä ja kroonisuuden riskistä johtuen erittäin perusteltua.

Kuva 4. Mainos: Tutustu nilkan nyrjähdyksen videoituihin harjoitusohjeisiin Jalkaspesialisti.fi verkkosivulla.

Lähteet

1.Haapasalo H, Laine H-J, Mäenpää H: Nilkan ligamenttivamman diagnostiikka ja funktionaalinen hoito. Näin Hoidan. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim. 2011 (viitattu 6.1.2024). www.duodecimlehti.fi/duo99828

2.Gribbe P, Bleakley C, Caulfield B et al.: Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med 2016; Dec; 50.

3. Feger M, Herb C, Fraser J et al.: Supervised Rehabilitation Versus Home Exercise in the Treatment of Acute Ankle Sprains: A Systematic Review. Clin Sports Med 2015;34.

4. D’Hooghe P, Cruz F, Alkhelaifi K: Return to play after lateral ligament ankle sprain: Management of ankle instability:Musculoskeletal Medicine 2020;13: 282,284-285,288.

5. Fong D, Ha S, Mok K et al.: Kinematics analysis of ankle inversion ligamentous sprain injuries in sports: five cases from televised tennis competitions. Am J Sports Med. 2012;40(11):2627–2632.

6. Pope R, Herbert R, Kirwan J: Effects of ankle dorsiflexion range and pre-exercise calf muscle stretching on injury risk in Army recruits: Australian Physiotherapy 1998;44:170.

7. de Norona M, Refshauge, Herbert R: Do voluntary strength, proprioception, range of motion or postural sway predict occurance of lateral ankle sprain? Br J Sports Med 2006;40.

8. Bleakley C, Physionetwork- luentomateriaali. Viitattu 6.9.2023. Physio-network.com.

9. Kobayashi T, Yoshida M, Yoshida M et al.:: Intrinsic Predictive Factors of Noncontact Lateral Ankle Sprain in Collegiate Athletes: A Case-Control Study. Orthop J Sports Med 2013;1.

10. Kaltenborn F, Evjenthin O: Raajojen nivelten manuaalinen mobilisointi 2. painos. Forssan Kirjapaino Oy 2010: 21,140-141.

11. Terada M, Pietrosimone B, Gribble P: Therapeutic interventions for increasing ankle dorsiflexion after ankle sprain: A systematic review. Journal of athletic training 2013;48.

12. Kobayashi T, Tanaka M, Shida M: Intrinsic risk factors of lateral ankle sprain: A systematic review and meta-analysis. Physical therapy 2016;8.

13. Trojian T, McKeag D: Single leg balance test to identify risk of ankle sprains. Br J Sports Med 2006;40.

14. Mason J, Kniewasser C, Hollander K: Intrinsic Risk Factors for Ankle Sprain Differ Between Male and Female Athletes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med Open 2022; 18.

15. Vuurberg G, Hoorntje A,  Wink L et al.:Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. .Br J Sports Med. 2018 Aug;52 (15), 956.

16. Räisänen A, Pasanen K, Krosshaug T et al.: Association between frontal plane knee control and lower extremity injuries: a prospective study on young team sport athletes. BMJ 2018; 4.

17. Bonnel F, Toullec E, Mabit C: Chronic ankle instability: Biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions. Orthop Traumatol Surg Res 2010 Jun; 96 (4): 424-432.

18. Moisan G, Chicoine D , McBride S et al.: Supination resistance variations in foot and ankle musculoskeletal disorders: implications for diagnosis and customised interventions with wedged insoles. Journal of Foot and Ankle Research 2023;16.

19. White J, McCollum G, Calder J: Return to sport following acute lateral ligament repair of the ankle in professional athletes. Knee surg sports Traumatol Arthrosc 2016; Apr 24(4), 1124-1129.

20. van Dijk C, Mol B, Lim L: Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint: Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthopaedica Scandinavica 1996 Dec, 67:(6), 566-570.

21. Pasanen K., Haapasalo H, Halén et al: Urheiluvammojen ehkäisy, hoito ja kuntoutus. VK-Kustannus Oy. Lahti 2021.

22. Alanen J, Kallio T: Urheilijan tyypilliset nilkkavammat. Katsausartikkeli. Lääkärilehti 2021 (viitattu 7.1.2024). https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/katsausartikkeli/urheilijan-tyypilliset-nilkkavammat/?public=de628c12abcf4f4b87f3556ca7367cf7.

23. Pakarinen H, Laine H-J, Ristiniemi: Milloin nilkkamurtuman voi hoitaa ilman leikkausta? Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 2012 (viitattu 7.1.2024). https://www.duodecimlehti.fi/duo10477.

24. Bachmann L, Kolb E, Koller M.: Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326 (7386).

25. Saxena A, Eakin C: Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med 2007; 35(10), 1680-1687.

26. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi V: Arthroscopically Detected Intra-Articular Lesions Associated with Acute Ankle Fractures. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(2), 333-339.

27. Verhagen R, Maas M, Dijkgraaf M et al.: Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus: Is MRI superior to helical CT? Journal of bone and joint surgery 2005;87(1), 41-46..

28. van Bergen CJ, de Leeuw PA, van Dijk CN. Treatment of osteochondral defects of the talus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008;94: 398–408.

29. Kalso E, Haanpää M, Hamunen K: Kipu. Kustannus Oy Duodecim 2018.

30. Hertel J, Corbett R: An updated model of chronic ankle instability. J Athl Train 2019; 54(6), 572-588.

31.Tavakoli S, Forghany S, Nester C: The effect of dual tasking on foot kinematics in people with functional ankle instability. Gait Posture. 2016; 49, 364-370.

32.Simon J, Hall E, Docherty C: Prevalence of chronic ankle instability and associated symptoms in university dance majors: an exploratory study. J Dance Med Sci 2014; 18(4), 178-184.

33. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, et al.: Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: a prospective cohort analysis. Am J Sports Med. 2016; 44(4), 995-1003.

34. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, ym. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994 Mar;271(11), 827832.

35. Croy T, Koppenhaver S, Saliba S, et al.:: Anterior talocrural joint laxity: diagnostic accuracy of the anterior drawer test of the ankle. Clinical trial. Journal of orthopaedic & sports physical therapy 2013 Dec, 43(12), 912-919.

36. Plisky PJ, Rauh MJ, Kaminski TW et al.: Star Excursion Balance Test as a predictor of lower extremity injury in high school basketball players. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2006, Dec 36(12): 911-919.

37. Bennel K, Talbot R, Wajswelner H et al.: Intra- rater and inter-rater reliability of a weightbearing lunge measure of ankle dorsiflexion. Australian physiotherapy 1998;44(3), 175-180.

38. Malliaropoulos N, Papacostas E, Papalada A et al.: Acute lateral ankle sprains in track and field athletes: an expanded classification. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3), 497-507.

39. Kinnunen, Viola 2022. Nilkan lateraalisten nivelsidevammojen kuntoutus; Opas fysioterapeuttiopiskelijoille. Nilkan nivelsidevammojen luokittelu. Opinnäytetyö. Savonia ammattikorkeakoulu. 8.11.2022. Kuopio

40. Nikolaos Malliaropoulos, Maria Ntessalen, Emmanuel Papacostas et al.: Reinjury After Acute Lateral Ankle Sprains in Elite Track and Field Athletes. Am J Sports Med 2009 Sep, 37(9), 1755-1766.

41. Cottrell JA, Turner JC, Arinzeh TL, O’Connor JP. The Biology of Bone and Ligament Healing. Foot Ankle Clin. 2016 Dec; 21(4), 739-761.

42. Thompson J, Byrne C, Williams M et al.: Prognostic factors for recovery following acute lateral ankle ligament sprain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Oct 23, 18(1), 421.

43. van Rijn R, van Os A, Bernsen R et al.: What Is the Clinical Course of Acute Ankle Sprains? A Systematic Literature Review. Am J Med 2008 Apr, 121(4), 324-331.

44. O’Connor S, Bleakley C, Tully M et al.: Predicting functional recovery after acute ankle sprain. PloS one. 2013, 8(8): e72124.

45. Wells B, Allen C, Deyle G et al.: MANAGEMENT OF ACUTE GRADE II LATERAL ANKLE SPRAINS WITH AN EMPHASIS ON LIGAMENT PROTECTION: A DESCRIPTIVE CASE SERIES 2. IJSPT 2019 Jun 14(3), 445-458.

46. Dubois B, Esculier J: Soft- tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med 2020 Jan 54(2), 72-73.

47. Audenaert A, Prims J, Reniers G et al.: Evaluation and economic impact analysis of different treatment options for ankle distortions in occupational accident. J Eval Clin Pract 2010 Oct 16(5) 933-939.

48. Wester J, Jespersen S, Nielsen K et al.: Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study. J Ortop Sports Ther. 1996 May, 23(5), 332-336.

49. Hupperets M, Verhagen E, Mechelen W: Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprains: randomised controlled trial. BMJ. 2009 Jul, 9, 339..

50. Van Rijn R, van Os A, Kleinrensink G-J et al.: Supervised exercise for adults with acute lateral ankle sprain: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2007 Oct, 57(543), 793-800.

51. Lamb S, Marsh J, Hutton J et al.: Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009 Feb, 14, 373(9663), 575-581.

52. Hubbard T, Wikstrom E: Ankle sprain: pathophysiology, predisposing factors, and management strategies: Review: Open Access Journal of sports Medicine 2010 Jul, 16, 1, 115-120.

53. Boyce S, Quigley M, Campbell S: Management of ankle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using support bandage or an Aircast ankle brace. British Journal of Sports Medicine. 2005 Feb, 39(2), 91-96.

54. Janssen K, Van Mechelen W, Verhagen E: Bracing superior to neuromuscular training for the prevention of self-reported recurrent ankle sprains: a three-arm randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine. 2014 Aug 48(16), 1235-1239.

55. Burger M, Dreyer D, Fisher RL et al.: The effectiveness of proprioceptive and neuromuscular training compared to bracing in reducing the recurrent rate of ankle sprains in athletes: A systematic review and meta-analysis. Journal of back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2018, 31(2), 221-229.

56. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E et al.: Treatment and prevention of acute recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British journal of sports medicine. 2017; 51(2), 113-125.

57. Slater K: Acute lateral ankle instability. Foot Ankle Clin. 2018 Dec, 23(4), 523-537.

58. Pihlajamäki H, Hietaniemi K, Paavola M et al.: Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg. 2010 Oct, 20, 92(14), 2367-2374.

59. Cleland J, Mintken P, McDevitt A et al.: Manual physical therapy and exercise versus supervised home exercise in the management of patients with inversion ankle sprain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Ther. 2013, 43(7), 443-455.

60. Hamly C, Docherty C, Klossner J: Orthotic Intervention and Postural Stability in Participants With Functional ankle Instability After an Accommodation Period. J Athl Train. 2012 Mar-Apr; 47(2), 130-135.

61. Nelson A, Collins C, Yard E: Ankle injuries among United States high school sports athletes, 2005-2006. Journal of athletic training. 2007 Jul-Sep, 42(3), 381-387.

62. McKeon J, Bush H, Reed A et al.: Return-to-play probabilities following new versus recurrent ankle sprains in high school athletes. Journal of science and medicine in sport 2014 Jan, 17(1), 23-28.