Kirjoittajat:

Antti Mässeli, fysioterapeutti YAMK, alaraajafysioterapeutti (SAFY). Työskentelee Mehiläinen Terapiapalvelut Myyrmäessä, Malmilla sekä Tikkurilassa. Suomen Alaraajafysioterapian Yhdistyksen (SAFY) sihteeri, Jalkaspesialisti.fi perustaja. ajj.masseli@gmail.com

Antti Marttinen, fysioterapeutti OMT, alaraajafysioterapeutti (SAFY). Työskentelee Movement Fysios Vantaalla ja Mehiläinen Leppävaarassa. antti@movementfysios.fi

Keskitymme tässä tekstissä erityisesti pes cavuksen kliiniseen arvioon ja konservatiiviseen hoitoon, mutta käsittelemme lyhyesti läpi myös kirurgista hoitoa ja jatkohoitoon ohjaamista.  Kirjoitus on jatkoa aiemmalle tekstillemme kaarijalasta. Löydät tekstin täältä.

Lievää kaarijalkaa voidaan pitää normaalin jalan variaationa, joka ei välttämättä oireile millään tavalla. Toisaalta mitä merkittävämpi rakennepoikkeama on, sitä suuremmalla todennäköisyydellä jalkaterässä on kaarijalalle tyypillisiä oireita.

Kaarijalan konservatiivisessa hoidossa korostuu yksilöllisyys. Hoidossa on syytä huomioida muun muassa yksilön arjen kuormituksen taso, oireilevan kudoksen lokaatio, perussairaudet ja tutkimisessa tehdyt löydökset. Vaikkei kaikille kaarijalan omaaville voi kohdentaa samoja interventioita, niin joitakin yhteneväisyyksiä kuntoutuksessa voi kuitenkin olla.

1.                            Tutkiminen

Neuromuskulaarisesta sairaudesta johtuvassa kaarijalassa on tärkeää neurologin suorittama perussairauden diagnosointi, jonka perusteella on mahdollista ennustaa rakennepoikkeaman kehitys ja mahdollisen toiminnallisen haitan aste (1). Neuromuskulaarisesta sairaudesta johtuvan kaarijalan voi inspektion perusteella tunnistaa usein selkeästi pes cavukseksi, mutta tähän on toki myös poikkeuksia.

Kliinisesti lievän kaarijalan tunnistaminen voi olla haasteellista, sillä kuntoutujan mahdolliset oireet voivat olla monesti epämääräisiä aiemmassa kirjoituksessamme kuvailtuja tyypillisiä kaarijalan kiputiloja ja rakennepoikkeamat ovat lieviä. Alaraajan inspektiossa tyypillisiä löydöksiä lievässä kaarijalassa voivat olla lievä kantaluun varus, korkea tai normaalin korkuinen pitkittäiskaari sekä lievä vasaravarvasasento. (2.)

Kliinisessä tutkimisessa on hyvä selvittää, johtuuko kaarijalka biomekaanisesti dominantisti:

1.   Jalan takaosan varuksesta. Tätä tyyppiä voidaan vaihtoehtoisesti kutsua jalan takaosasta johtuvaksi kaarijalaksi tai takajalkaterän ohjaamaksi kaarijalaksi.

2.   Jalan etuosan valguksesta. Tätä tyyppiä voidaan vaihtoehtoisesti kutsua jalan etuosan valguksesta johtuvasta kaarijalaksi tai jalan etuosasta johtuvaksi kaarijalaksi. Mikäli kantaluu on seistessä varuksessa ja kantaluu suoristuu myöhemmin kuvailemassamme Coleman Block- testissä, niin tilaa voidaan kutsua jalan etuosan valguksesta johtuvaksi joustavaksi kaarijalaksi (3).

3.   Näiden kombinaatiosta

Hoidon kannalta voi olla hyödyllistä tietää se, mihin kaarijalan alaryhmään kuntoutujan jalkaterä kuuluu. Viime tekstissä kuvailtuja alaryhmiä olivat ns. ‘pure’ pes cavus, cavovarus, pes calcaneocavus, spastinen equinovarus ja lievä kaarijalka. Mikäli tätä ei ole kirjattu potilastietoihin ja ei epäillä neuromuskulaarista sairautta jalkaterän oireilun taustalla, niin kliininen arvio saattaa riittää onnistuneeseen kuntoutukseen.

Kuntoutuja tulee ohjata lääkärin vastaanotolle, mikäli epäillään kaarijalan taustalla olevan diagnosoimaton neuromuskulaarinen sairaus. Kaarijalan hoidossa tulee ymmärtää jalkaterän hoidon monimutkaisuus. Toisaalta samalla on syytä varmistaa kunnollinen anamneesi, kliininen tutkimus, tarvittaessa röntgentutkimus ja muiden tarvittavien testien toteutuminen, sillä useat tapaukset liittyvät taustalla oleviin neurologisiin prosesseihin. (4.) Toisaalta erityisesti lievän kaarijalan taustalla saattaa myös olla idiopaattisia syitä, kuten toimintaan tai subtalaarinivelen orientaatioon liittyviä tekijöitä. Näitä kuntoutujia ei tarvitse aina lähettää lääkärin arvioon, mutta tarkka anamneesi, tutkiminen sekä seuranta on myös jatkohoitoon ohjaamisen kannalta tärkeää.

1.1 Kliininen tutkiminen fysioterapeutin vastaanotolla

1.1.1 Inspektio

Inspektiossa takaa katsottaessa voidaan tarkastella pes cavuksessa myös suuntaa antavasti mahdollista selän skolioosia (5), alaraajojen pituuseroa sekä molempien alaraajojen asentoa. Alaraajojen pituuserossa pidemmän alaraajan kantaluu saattaa olla valguksessa ja lyhyemmän alaraajan asento saattaa muistuttaa enemmän pes cavusta. Calcaneuksen varuksen ja mahdollisesti jalkaterän adduktion inspektio onnistuu luotettavammin niin, että kuntoutujan jalkaterät osoittavat suoraan eteen.

Kuva 1. Kuvan vasemman jalan kantapää on suora ja oikealla takaa katsottaessa kantaluu on varuksessa. Kuvasta näkyy myös jalkaterän adduktio. Asiantuntija-arvioiden perusteella pes cavuksen hoidon tavoitteena on puuttua lihasepätasapainoon sekä asentopoikkeamiin ennen kantaluun varus- asennon ilmentymistä. Asentoon pystynee vaikuttamaan paremmin konservatiivisin ja operatiivisin menetelmin ennen kuin kantaluun varus- asento on rigidi.

Kuntoutujan edestä voidaan tarkastella onko varpaissa mahdollisesti vasaravarvas- asentoa tai onko niiden alustakontakti heikentynyt varpaiden ekstensoreiden yliaktiivisuuden vuoksi.

Manolin ym. mukaan niin sanottu Peek-a-boo heel sign- testi on sensitiivinen testi arvioimaan kantaluun varusta pes cavuksessa (3). Peek-a-boo heel sign- testi on kirjallisuuden mukaan myöhemmin mainittavan Coleman Block- testin lisäksi yleisin kaarijalan konservatiivisessa tutkimisessa hyödynnettävä testi.

Kuva 2. Peek-a-boo heel sing- testissä kuntoutuja seisoo jalat eteenpäin osoittaen ja jalkoja inspektoidaan kuntoutujan edestä. Testin katsotaan olevaan positiivinen, mikäli kantapään rasvapatjaa pystytään näkemään mediaalisesti. Muun tyyppisessä jalassa kantapään aluetta ei pystytä näkemään samalla tavalla kantaluun valguksen vuoksi. (3.)

Sivusta voidaan tarkastella I-säteen mahdollisesti korostunutta plantaarifleksiota ja pitkittäiskaaren korkeutta, vaikka Debenin ym. 2014 mukaan kantaluun asento on tärkeämpi inspektoinnissa kuin pitkittäiskaaren korkeus. Joillain pitkittäiskaaren korkeus saattaa näyttää jopa normaalilta. (6.)

Foot Posture Indexiä (FPI-6) voidaan tarvittaessa hyödyntää staattisen ryhdin tarkastelussa. Sen avulla voidaan myös seurata deformiteetin mahdollista etenemistä. Toisaalta testin eri osuuksia voidaan hyödyntää erikseen, mikäli terapiassa ei pystytä käyttämään aikaa kattavaan tutkimiseen.

Plantaaripuolen kovettuma I- (2, 6, 7) ja V- päkiällä (2, 7) on tyypillinen löydös pes cavuksessa. Toisinaan kovettumia saattaa ilmetä myös plantaarisesti kantapään lateraalireunalla (2) sekä V-jalkapöytäluun proksimaaliosassa. Kovettumien ja känsien syynä on usein plantaarisen paineen korostuminen epätasaisesti. Kovettumaan ja erityisesti känsiin voi liittyä kipua ja kivun myötä askelluksen muutoksia. Erityisesti diabeteksessa känsien ja kovettumien hoito eri menetelmin on erittäin tärkeää ja vaativat ammattilaiselta erityisosaamista.

Kuntoutuksessa voidaan mahdollisuuksien mukaan hyödyntää jalkapeiliä painepiikkien arvioinnissa. Tutkimiseen kuuluu myös mahdollisten varpaiden sekä jalan dorsaalipuolen kovettumien inspektio. Muut kuin plantaariset kovettumat voivat liittyä tyypillisesti jalkineen aiheuttamaan hankaukseen.

1.1.2 Muita spesifejä testejä

Päkiöille nousun testausta voidaan hyödyntää pes cavuksen perustutkimuksessa voimatestinä sekä jalan toiminnallisuuden arvioimisessa. Normaalisti muilla kuin kaarijalan omaavilla kantaluu voi olla seistessä pienessä valguksessa ja jalan takaosa voi supinoida kun kuntoutuja nousee päkiöilleen. Kaarijalassa kantaluu voi olla jo seistessä varuksessa. Varuksen määrä ei välttämättä suurene tällöin kun kuntoutuja nousee päkiöilleen. (6.) Joissain tapauksissa kantaluu voi kuitenkin invertoitua lisää testauksen yläasentoon siirryttäessä (8). Kaarijalan omaavilla kuntoutujilla loppuasennossa paino voi myös ohjautua päkiällä lateraalisesti.

Coleman Block -testillä arvioidaan jalan takaosan joustavuutta (9). Coleman Block -testissä kantaluun varusta inspektoidaan ensin kuntoutujan takaa. Tämän jälkeen kuntoutujan jalan alle asetetaan tuuman (noin 2,54cm) korkuinen lauta tai kliinisen kokemuksemme perusteella sinne voidaan asettaa myös esimerkiksi EVA-materiaalista tehtyjä kiiloja. Lautaa ei kuitenkaan aseteta isovarpaan ja isovarpaan päkiän alle. Tämän jälkeen arvioidaan kääntyykö kantaluu selvästi suoremmaksi tai lievään kantaluun valgukseen. (3.) Deben ym. 2014 mukaan kantaluun täytyy kääntyä jopa 5 asteen valgukseen testissä (6), mutta kantaluun kulman tarkka mittaaminen inspektiolla voi toki olla haastavaa.

Mikäli kantaluu kääntyy suoraan tai lievään valgukseen, plantaarifleksoituneen jalan etuosan ajatellaan olevan syynä kantaluun varukseen. Tuolloin voidaan myös vetää johtopäätös, että subtalaarinivel ei ole jäykkä pronaatiosuuntaan. Coleman Block -testissä suoristuvaa jalkaa voidaan kutsua jalan etuosan valguksesta johtuvasta joustavaksi kaarijalaksi. (3.) Testin kehittäjän mukaan jalan etuosan valguksesta johtuvassa pes cavuksessa hoito tulee kohdentaa niin, että pyritään vaikuttamaan jalan etuosan asentoon vaikuttaviin tekijöihin (9). Testiä hyödynnetään myös ortopediassa kirurgisten toimenpiteiden valinnassa. Mikäli kantaluu ei suoristu testissä, niin jalan takaosa on todennäköisesti jäykkä ja pes cavus on mahdollisesti dominantisti jalan takaosasta johtuva (5). Toisaalta tuolloin voi olla kyseessä myös tilanne, jossa jalan etuosan valgus on pitkään jatkuessaan kääntänyt jalan takaosaa varukseen ja asento on ajan saatossa muuttunut rigidiksi.

Kuva 3. Coleman Block- testi. Vasemmalla jalan etuosan valguksesta johtuvan kaarijalka, jossa nähdään kuormitettuna vasemman jalan kantaluun varus. Coleman Block- testissä lauta asetetaan jalan alle niin, että I-säteen päkiä ja isovarvas ei ole laudan päällä. Joustavassa jalan etuosan valguksesta johtuvassa kaarijalassa kantaluun asento suoristuu testissä. Havainnollistamisen helpottamiseksi kuvien välistä asennon muutosta on korostettu.

Kaarijalka yhdistetään usein alhaiseen supinaatioresistenssiin. Supinaatioresistenssin testauksella pyritään mittaamaan sitä voimaa, jota jalkaterän täytyy tehdä supinoidakseen jalkaterää. 2023 julkaistun pienen tutkimuksen mukaan supinaatioresistenssi on alhaisempi kroonisessa nilkan instabiliteetissa (10) ja peroneusjänteen tendinopatian arvellaan olevan myös tyypillistä alhaisen supinaatioresistenssin omaavilla kuntoutujilla. Testi voidaan tehdä manuaalisesti tai Keystone- mittarin avulla. Supinaatioresistenssin testauksen tulosta hyödynnetään erityisesti pohjallisten rakenteen suunnittelussa. Tekstin pituuden rajaamisen vuoksi emme kuvaa supinaatioresistenssin testausta tarkemmin.

1.1.3 Manuaaliset testit

Manuaaliseen testaukseen perehtynyt terapeutti voi tarvittaessa tutkia pes cavuksessa jalkaterän alueen nivelten liikelaajuuksia. Kantaluun passiivinen eversio voi manuaalisesti tuntua rajoittuneelta (6). Jalan etuosan valgusta ja I-säteen dorsifleksiota voidaan myös testata passiivisilla testeillä. Mikäli I-säde on joustava, se usein sallii subtalaarinivelen eversion kuormitetussa tilanteessa. Asiantuntija-arvioiden mukaan jalan takaosa invertoituukin kompensaationa rigidille tai semirigidille plantaarifleksoituneelle I-säteelle.

Passiivista nilkan liikkuvuutta dorsifleksioon voidaan tutkia polvi suorassa gastrocnemiuksen liikkuvuuden testaamiseksi. Kun liikkuvuutta testataan polvi koukussa, yleisimpinä liikkuvuutta rajoittavina tekijöinä on todennäköisesti soleus tai ylempi nilkkanivel. Tarkkoja testaustapoja on useita ja tutkimuksissa on vaihtelua muun muassa siitä, että pyritäänkö subtalaarinivel pitämään neutraalissa. Kirjoittajat suosittavat testin tekoa kuitenkin niin, että subtalaarinivel pyritään pitämään neutraalissa. Liikerajoitusta katsotaan olevan, mikäli polvi suorana liikkuvuus on alle 10 astetta ja polvi koukussa alle 20 astetta.

Aiemmassa tekstissä käsittelimme tarkemmin kaarijalan lihasepätasapainoa, joka saattaa asiantuntija-arvioiden mukaan aiheuttaa jalan etuosan valguksen ja myöhemmin jalan takaosan varuksen. Tutkimisella voidaan pyrkiä tunnistamaan toiminnallinen epätasapaino ja  puuttua tehtyjen havaintojen perusteella tilanteeseen.

Peroneus longuksen yliaktiviteettia voidaan pyrkiä tutkimaan manuaalisesti. Testissä kuntoutuja istuu ja polvi on samalla suorassa. Kuntoutuja dorsifleksoi alussa nilkan. Terapeutti asettelee toisen käden peukalon plantaarisesti I-säteen päkiälle ja toisen käden peukalon V-säteen päkiälle. Kuntoutujaa ohjataan plantaarifleksoimaan nilkka mahdollisimman voimakkaasti ja samalla terapeutti vastustaa liikettä käsillään. (6.) Terapeutti arvioi I-säteen voimaa suhteessa V-säteen voimaan. Mikäli I-säteen voima oli merkittävästi aktiivisempaa, niin peroneus longuksen aktivaation voidaan ajatella olevan korostunut. (11.)

Testauksessa voidaan myös hyödyntää toiminnallisia testejä ja inspektoida esimerkiksi varpaiden pitkien ekstensoreiden, peroneus longuksen ja tibialis posteriorin yliaktivaatiota sekä tibialis anteriorin ja peroneus breviksen toiminnallista heikkoutta. Esimerkiksi aktiivisessa nilkan dorsifleksion testaamisessa kaarijalan omaava kuntoutuja voi ylikorostaa varpaiden ekstensiota ja toisinaan kävellessä jalan etuosan nostaminen alustalta saattaa olla jossain määrin haasteellista.

Toisaalta tutkimista ohjaa paljon myös se, millaisia oireita kuntoutujalla on alaraajoissa. Esimerkiksi inversiovamman kokeneella kannattaa useimmiten testata nivelsiteiden testit (6). Erilaisilla kuormitustesteillä voidaan testata oireen ilmenemistä, kuntoutujan tapaa käyttää alaraajojaan ja voimantuottoa sekä toisaalta palpoinnilla voidaan pyrkiä tunnistamaan tarkemmin oireilevat kudokset.

1.1.4 Kävelyn analysointi

Kaarijalan omaavan kuntoutuja kävelyä kannattaa usein analysoida, sillä se voi ohjata muuta tutkimista, antaa terapeutille tarkempia viitteitä kuntoutujan alaraajan toiminnasta sekä vaikuttaa kuntoutujalle annettavaan konservatiiviseen hoitoon, kuten pohjallisten kiilausten suunnitteluun. Kävelyn ja juoksun arvioinnissa videointi on tärkeää, jotta analysoinnista saadaan tarpeeksi kattavaa.

Tyypillisesti heti alkukontaktivaiheessa paino ohjautuu kaarijalassa varsin lateraalisesti. Kun matalakaarisen jalan yhteydessä askeleessa nähdään usein pitkittynyt pronaatio, voidaan pes cavus -jalan yhteydessä puhua pitkittyneestä supinaatiosta tai alipronaatiosta keski- ja päätöstukivaiheen aikana. Kaarijalassa ponnistus saattaa ohjautua korostuneesti päkiän lateraaliosan kautta.

Heilahdusvaiheen alussa voidaan pysäytyskuvasta nähdä usein jalan etuosan valgus. Toisinaan siitä nähdään myös tibialis anteriorin heikkoudesta johtuva varpaiden pitkien ekstensoreiden yliaktiivisuus ja varpaiden tyvinivelten korostunut dorsifleksio. Lisäksi kaarijalan omaavilla kuntoutujilla saattaa kävelyn analysoinnissa ilmetä heikko ponnistus tai vaikeutta nilkan dorsifleksiossa (5) suljetussa ja/tai avoimessa kineettisessä ketjussa. Kävellessä esiintyvä ontuminen saattaa liittyä jalkojen pituuseroon (5) tai esimerkiksi jalan alueen kipuun.

Kävelyn analysoinnissa on syytä arvioida myös kineettisessä ketjussa tapahtuvien proksimaaliosien toimintaa.

1.2 Muu tutkiminen ja jatkohoitoon ohjaaminen

Kaarijalan tutkimisessa anamneesi ja hyvä esitietojen kerääminen kuuluvat tärkeänä osana kaarijalan tutkimista. Anamneesin keräämisen yhteydessä tulee selvittää miten jalkaa on mahdollisesti hoidettu aiemmin.

Edellisessä tekstissämme kerroimme, että noin kahdesta kolmasosaan patologisista pes cavus -tapauksista liittyy jonkinlainen perifeerinen neuromuskulaarinen sairaus (8). Tämän vuoksi on tärkeää selvittää biomekaanisten tekijöiden lisäksi kunnollinen anamneesi ja perinnölliset tekijät (4).

Asiantuntija-arvion mukaan pes cavuksen ilmentyminen voi olla perinnöllisen neuropatian ensioire (12). Nopeasti ilman selkeää syytä ilmentynyt pes cavus saattaakin olla merkki neurologisesta sairaudesta. Perinnöllistä neuropatiaa tulisi Piazzan ym. 2010 ehdotuksen mukaan epäillä, mikäli kuntoutujalla on lähisuvussaan pes cavusta, kävelyn haasteita, bilateraalinen pes cavus, sensorista häiriötä, raajojen lihasten atrofiaa tai motorisia häiriöitä. Katsauksen mukaan kuntoutuja tulisi tuolloin lähettää neurologiseen arvioon. (12.)

Useat neuromuskulaariset sairaudet puhkeavat ennen puberteettia. Tämän vuoksi lääkärin arvioon tulisi aina ohjata kävelyn haasteita omaavat diagnosoimattomat lapset, kenellä ilmenee pahenevia pes cavukseen liittyviä muutoksia jalkaterissä.

Erityisesti graavin kaarijalan syyt voivat liittyä neurologiseen vaivaan. Pitkään jatkunut lievä pes cavus ilman muita löydöksiä saattaa olla luonteeltaan idiopaattinen ja liittynee muun muassa subtalaarinivelen orientaatioon sekä toiminnallisiin tekijöihin. Varsinkin ilman lääkärin arviota olevien yksilöiden terapiasta jatkotutkimuksiin ohjaaminen on kuitenkin otettava aina pes cavuksessa huomioon. Koska pes cavus voi olla neuromuskulaarisen sairauden ensioire, niin jatkohoidon arviota tulisi harkita myös lievässä pes cavuksessa.

Jatkohoitoon ohjaamisen tukemiseksi kuntoutuksessa voidaan tutkia erityisesti refleksit, lihastestit sekä tunto, jota voidaan arvioida esimerkiksi monofilamenttia hyödyntäen. Tarvittaessa terapeutti voi myös tehdä esimerkiksi Babinskin testin ja tutkia kahden pisteen erottelukyvyn.

Radiologisesti pes cavuksessa voidaan mitata muun muassa talonaviculaarista kulmaa, calcaneuksen inklinaatiokulmaa sekä Mearyn kulmaa. Calcaneuksen inklinaatiokulma suhteessa alustaan on erityisesti jalan takaosaan vaikuttavassa pes calcaneocavuksessa yli 30 astetta. Mearyn kulma on taluksen ja MT I:n välinen kulma. Normaalissa jalassa linja on suora mutta pes cavuksessa kulma on yli 4 astetta. (13.) Lievä asentopoikkeama on lähteestä riippuen noin alle 15 astetta ja kulman ollessa suurempi puhutaan keskivaikeasta tai vaikeasta muutoksesta.

Hankalissa tapauksissa voidaan hyödyntää tarvittaessa tietokonetomografiaa. Siitä voi olla lisäapua deformiteetin hahmottamisessa. Lisäksi magneettikuvausta voidaan tarvittaessa käyttää jännerankenteiden sekä rustovaurioiden arvioinnissa. (2.)

Hoidon toimivuutta sekä tilan etenemisen seurantaa on mielestämme syytä kontrolloida kuntoutuksessa myös mittareiden avulla. Haara ja Hautamäki ehdottavat katsauksessaan muun muassa valokuvien avulla tapahtuvaa kontrollointia (2). Mielestämme esimerkiksi Foot Posture Index, kivun mittarit, veneluun korkeus ja toimintakyvyn mittarit saattavat toimia tilan seurannassa ja konservatiivisen hoidon tuloksellisuuden arvioimisessa. Ne voivat potentiaalisesti edistää kuntoutujan sitoutumista kuntoutukseen. Mittarit voivat tukea myös jatkohoitoon ohjaamiseen liittyvässä päätöksenteossa esimerkiksi niin, että deformiteetin pahentuessa ja kivun jatkuessa kuntoutuja ohjataan jatkohoitoon/ takaisin lääkärin arvioon. Näin voidaan pyrkiä välttymään tilanteelta, jossa deformiteetti on pahentunut niin merkittävästi, että pelkät operatiiviset pehmytkudostoimenpiteet eivät ole riittäviä.

2.                            Hoito

Haaran ja Hautamäen 2014 mukaan kaarijalan hoidossa voidaan tavoitella hyvää passiivista kuormitusasentoa ja tasapainoista plantaarista kontaktia alustaan, hyvää kestävyyttä taudin etenemistä ja degeneratiivisia muutoksia vastaan, joustavuutta, kivuttomuutta sekä hyvää aktiivista voimaa. Samalla he kuitenkin toteavat, ettei kaikkia edellä mainittuja tavoitteita voida yleensä saavuttaa. (2.)

2.1 Konservatiivinen hoito

Konservatiivisten hoitokeinojen käyttö pes cavuksen hoidossa on perusteltua leikkaushoidon välttämiseksi, pes cavus asennon pahenemisen hidastamiseksi tai pysäyttämiseksi (5) ja mahdollisen kivun hoidon näkökulmasta. ​​Pes cavus on usein etenevä tila ja konservatiiviset hoitokeinot eivät usein ole riittäviä tilan etenemisen pysäyttämisen kannalta (5), erityisesti jos deformiteetti on merkittävä ja taustalla on neurologinen etenevä sairaus. Toisaalta kaarijalka ei aina oireile ja se ei välttämättä merkittävästi heikennä yksilön kykyä toimia arjessaan millään tavalla.

Cochrane- katsauksen mukaan pohjallisinterventioiden lisäksi kaarijalan hoidosta tai ennaltaehkäisystä kaiken kaikkiaan on vähän tutkimustietoa (14). Vaikka kirjallisuuskatsauksen julkaisusta on yli 10 vuotta, niin uutta tutkimustietoa on edelleen varsin vähän.

2.1.1 Harjoittelu

Kaarijalan omaavat kuntoutujat eivät usein hakeudu fysio- tai jalkaterapeutin vastaanotolle sillä ajatuksella, että terapiassa lähdetään kuntouttamaan jalasta normaaliasentoisempi. Syynä kaarijalan omaavan yksilön kuntoutukseen hakeutumista voi olla muun muassa plantaarifaskiitti, toistuvat nilkan nyrjähdykset tai jalkaterän lateraaliosan kipu. Kunkin näiden edellä mainitun kuntoutus noudattaa oirespesifiä hoitolinjaa, joka voi päteä pääpiirteittäin samanlaisena olipa kuntoutujalla minkälainen jalkaterän rakenne tahansa. Tiedetään, että harjoittelulla pystytään usein vähentämään kivun määrää plantaarifaskiitissa tai vähentämään riskiä nilkan nyrjähdyksen jälkeiseen uuteen nyrjähdykseen, joten suurin osa edellä mainituista esimerkkiasiakkaista tulee hyötymään harjoittelusta. Terapeuttien on kuitenkin hyvä hahmottaa mitä spesifejä asioita tulee tietää, kun vastaanotolla olevalla kuntoutujalla on myös kaarijalka.

Apostlen ja Sangeorzanin 2012 kaarijalkaa käsitelleen katsauksen mukaan pes cavuksen hoidon tavoitteena on puuttua lihasepätasapainoon sekä asentopoikkeamiin ennen kantaluun varus- asennon ilmentymistä. Katsauksen mukaan kantaluun varus- asennon korostuminen voi aiheuttaa muutoksia nivelten reaktiovoimissa sekä jalkaterän alueen degeneratiivisia muutoksia. (11.) Jalan etuosan valguksesta johtuva kaarijalka voi olla alussa joustava (5) ja vähitellen jalan asennosta saattaa tulla asiantuntija-arvioiden mukaan jäykkä (11), joten harjoittelulla pystynee vaikuttamaan pes cavuksen etenemiseen mielestämme erityisesti ennen kuin jalan rakenne on jäykistynyt. Toki myöhemmässäkin vaiheessa voidaan pyrkiä vähentämään kipua, puuttumaan toiminnassa havaittuihin epätasapainoihin ja parantamaan jalkaterän alueen voimantuottoa mahdollisuuksien mukaan. On syytä pitää mielessä, että jalan ollessa rigidi myös operatiiviset toimenpiteet voivat olla haasteellisempia.

Kaarijalan harjoittelun suunnittelussa laadukas toiminnan ja rakenteen tutkiminen voi olla avainasemassa. Esimerkiksi kävelyssä ilmenevä pitkien ojentajien yliaktiviteetti, seistessä ilmenevä varpaiden heikko kontakti alustaan ja tibialis anteriorin testaamisessa havaittava heikkous voi ohjata harjoittelua niin, että yksilö saattaa hyötyä muun muassa tibialis anterioriin kohdennetuista harjoitteista.

Aiemmassa kirjoituksessamme kerroimme myös siitä, että jalkaterän lyhyiden fleksoreiden heikkous saattaa olla osasyynä joissain tapauksissa pes cavukseen. Tähän pystytään usein vaikuttamaan plantaaristen intrinsic- lihasten short foot exercise (SFE)- harjoitteilla. SFE- harjoitteen hyödyntämisen haasteeksi pes cavuksessa voidaan nähdä peroneus longuksen kompensaatio. Leen ym. 2024 tutkimuksessa toiminnallisen lattajalan omaavilla yksilöillä peroneus longuksen aktivaatio SFE- harjoitusta tehdessä oli noin 15 – 20%:n luokkaa istuessa ja noin 25 – 30% seistessä maksimaalisesta isometrisestä voimantuotosta (15). Mikäli kaarijalan omaavalle kuntoutujalle ohjataan jalkaterän lyhennysharjoitteita, niin kuntoutujan kannattanee tehdä niitä istuma-asennossa. SFE- harjoitteiden hyödyntäminen pes cavuksessa vaatii lisää tutkimustietoa ja mahdollisesti yksilöllistä harkintaa.

Pohkeen plantaarifleksiosuuntaiseen voimantuottoon voidaan pyrkiä vaikuttamaan päkiänousun eri variaatioilla. Esimerkiksi calcaneocavuksessa tämä saattaa olla tärkeää kantaluun dorsifleksion korostumisen ennaltaehkäisyssä, mutta pohkeen alueen voimantuoton lisääminen pes cavuksessa lienee muutoinkin perusteltua. Peroneus longuksen aktivaation ylikorostamista saatetaan pystyä hillitsemään muun muassa niin, että vältetään päkiänousujen tekemistä jalat aukikierrossa (16). Kahden jalan päkiänousussa jalkaterien osoittamista ulospäin on siis hyvä välttää pes cavuksessa.

Pes cavuksen konservatiivisessa hoidossa biomekaanisiin poikkeavuuksiin vaikuttaminen voi olla oleellista (6). Näin ollen kaarijalkaisella kuntoutujalla esimerkiksi peroneusjänteiden kiputiloissa pelkästään peroneus longukseen ja/tai brevikseen kohdennettu harjoittelu ei mielestämme ole pitkällä tähtäimellä riittävää. Tutkimisen perusteella voidaan pyrkiä tunnistamaan ylläpitävät biomekaaniset poikkeavuudet ja vahvistamaan esimerkiksi tibialis anterioria ja lyhyitä plantaarisia fleksoreita, jotta kuormitus ei kohdistu jatkossa yhtä merkittävästi peroneusjänteille.

Kaarijalan omaava kuntoutuja voi tyypillisesti olla kuntoutuksessa myös neurologiseen perussairauteen tai diabetekseen liittyen. Neuromuskulaarisissa sairauksissa harjoittelun intensiteetin säännöstelyssä voi olla eroja verrattaessa muuhun väestöön. Kaarijalkaan johtaneen perussairauden huomiointi voi näin ollen olla tärkeää muutoinkin kuin ennusteen ja tyypillisen taudinkuvan osalta. Toisaalta pes cavusta voidaan mielestämme hoitaa konservatiivisesti osittain samoja periaatteita soveltaen, mikäli kaarijalan syynä on neuromuskulaarinen sairaus tai tuki- ja liikuntaelimistöön puhtaasti liittyvä tekijä.

On kuitenkin tärkeä tunnistaa, että kaarijalan asentopoikkeamien vähentämiseksi suunnatuista harjoitteista tai epäspesifisti kipuilevan kaarijalan kivun vähentämiseksi kohdennetuista harjoitteista ei ole juurikaan tutkimustietoa. Tekstimme kaarijalan harjoitteluun liittyvät ajatukset perustuvat pääasiassa pes cavusta käsitelleiden lähinnä erikoislääkäreiden laatimien katsausten asiantuntija-arvioihin sekä tyypillisiin lihasepätasapainoon liittyviin vaikuttaja- ja vastavaikuttaja- esimerkkeihin. Lattajalan kohdalla tilanne on hieman erilainen. Lattajalalle kohdennettujen harjoitusinterventioiden tutkimustiedon olemassaoloa voi selittää osaltaan tibialis posteriorin toimintahäiriön selkeä yhteys lattajalkaan tai jalan joustomekanismin toimintaan pääasiallisesti osallistuvien lihasryhmien harjoitteiden toimivuus alaraajavammoissa. Sitä voi selittää toisaalta osin paikkaansa pitävä ja osin paikkaansa pitämätön aiempi ajatus siitä, että lattajalka olisi yhteydessä alaraajoissa ilmenevään kipuun. Tilannetta selittänee myös se, että lievä kaarijalka voi olla vaikea tunnistaa ja kaarijalalle ei ole olemassa selkeää määritelmää. On myös huomioitava, että kaarijalka voi oireilla monella eri tapaa ja kaarijalka rakenteena voi olla lähinnä altistava tekijä eikä pääasiallinen syy oireisiin. 

Nilkan nyrjähdyksen riskin ennaltaehkäisy nousujohteisen kuntoutuksen avulla vanhan vamman jälkeen lienee erityisen tärkeää niillä kuntoutujilla, joilla on useita riskitekijöitä vamman uusiutumiseen. Riskitekijöitä voi olla muun muassa suunnan muutoksia sisältävien liikuntalajien harrastaminen, tasapainohaasteet sekä kliinisen kokemuksen perusteella pes cavukseen liittyvä jalkaterän painon jakautumisen korostuminen lateraalisesti. Nilkan instabiliteettia kokeva pes cavus kuntoutuja hyötynee proprioseptiivistä harjoitteista (6), mutta tutkimiseen perustuva lihasepätasapainon huomioiva harjoittelu lienee näilläkin kuntoutujilla perusteltua. Nilkan nyrjähdyksen jälkeen nilkan liikkuvuutta on syytä ylläpitää, sillä nilkan alentunut liikkuvuus dorsifleksioon saattaa lisätä riskiä nilkan nyrjähdykseen (17, 18). Toisaalta kaikki tutkimustulokset asiassa eivät ole täysin yhdensuuntaisia (19).

Pohkeen alueen liikerajoituksen ajatellaan kehittyvän vähitellen pes cavuksen seurauksena (8). Eräässä tutkimuksessa alentunutta liikkuvuutta tavattiin 22,5% CMT- kuntoutujista (​​20). Pohkeen jänne- lihaskompleksin (2) ja gastrocnemiuksen venyttelyä on ehdotettu asiantuntija-arvioissa yhdeksi tavaksi hoitaa kaarijalkaa (3), mutta sen toimivuudesta ei ole tutkimusnäyttöä. Pohkeen jänne- lihaskompleksin venyttely lienee kuitenkin perusteltua kaarijalassa, mikäli nilkan dorsifleksion liikelaajuus on alentunut (21).

Pohkeen staattisella venyttelyllä voidaan lisätä muutamalla asteella dorsifleksiosuuntaista liikkuvuutta (22, 23). Toisaalta ei ole näyttöä siitä, että onko tällä muutaman asteen liikkuvuuden lisääntymisellä kliinistä merkitystä (23).

Venyttelyn määrän lisääminen esimerkiksi neljään minuuttiin päivässä ei näyttäisi lisäävän nilkan dorsifleksiota kun sitä verrataan kahden minuutin päivittäiseen venyttelyyn (2). Nykyisin liikkuvuuden parantamiseen tähtäävässä venyttelyssä on alettu suosimaan alle minuutin pituisia venytyksiä, joita voidaan toistaa esimerkiksi kaksi tai kolme kertaa päivässä. Dynaamisista venytyksistä ei näyttäisi olevan hyötyä, mikäli tavoitteena on nilkan liikkuvuuden parantaminen (24).

Kaarijalassa jalan joustomekanismi voi olla häiriintynyt ja sille on tyypillistä muuttuminen joustavasta kaarijalasta jäykäksi kaarijalaksi. Näin ollen monipuolinen jalan liikkuvuuden ylläpitämiseen tähtäävä harjoittelu lienee perusteltua.

Fysio- tai jalkaterapiassa voidaan tarvittaessa pyrkiä ohjaamaan ponnistusta enemmän I-säteen suuntaisesti sekä askelluksessa painon jakautumista mediaalisemmin. Lisäksi jalkaterän pronaatiosuunnan alenemaan, säären ulkorotaation korostumiseen tai alaraajan kipua ylläpitäviin rotaatiosuunnan häiriöihin voidaan toisinaan puuttua harjoittelun avulla.

Säären ja nilkan alueen posttraumaattinen tila voi olla yksi syy kaarijalan kehitykseen. Haaran ja Hautamäen katsauksen mukaan cavovarus- deformiteetti saattaa ilmentyä vasta 6 – 12 kuukauden kuluttua lihasten arpeutuessa ja sulkeutuessa. Liikkuvuutta ylläpitävä aggressiivinen sekä pitkäkestoinen fysioterapia ja ortoosihoito posttraumaattisen cavovarus- jalan hoidossa on Haaran ja Hautamäen mukaan myös tärkeää. (2.) Kuntoutujan ollessa kuntoutuksessa tilanteeseen pystytään puuttumaan helpommin ja mahdollisen lääkärikontrollin puuttuessa asiakas voidaan tarvittaessa ohjata lääkäriin terapeutin toimesta.

2.1.2 Tukipohjalliset

Cochrane-katsauksen mukaan yksilölliset tukipohjalliset ovat tehokkaampia vähentämään kipua kaarijalassa kuin lume- pohjalliset (14). Katsauksen kriteerit täysin täyttäneessä tutkimuksessa tuki- ja liikuntaelimistöön liittyvä kivun lievitys oli keskimäärin noin 75- prosenttista. Kuntoutujat kokivat pohjallisryhmässä myös tilastollisesti merkitsevää parannusta fyysisessä toimintakyvyssään. (25.)

Pohjallisten tuomalla plantaarisen paineen muutoksella lienee yhteys kivun lievittymiseen pes cavuksessa (26). Kaarijalassa pohjallisten käytöllä voidaan pyrkiä tilanteesta riippuen tasoittamaan alustasta tulevaa mekaanista kuormitusta esimerkiksi kovettumien, päkiän alueen kivun tai diabeteksen hoidossa. Pohjallisilla voidaan myös pyrkiä vähentämään instabiliteettia, ohjaamaan painoa mediaalisemmin, helpottamaan peroneus breviksen ja longuksen jalan takaosan pronaatiota edistävää lihastyötä sekä vähentämään esimerkiksi peroneusjänteen tai kantakalvon kuormitusta jännealueen kiputiloissa. Distaalisilla kiilauksilla voidaan yrittää ohjata jalan etuosan valguksesta johtuvassa kaarijalassa jalan takaosan liikesuuntaa sekä asentoa. Coleman Block- testiä voidaankin asiantuntija-arvioiden mukaan hyödyntää pohjallisten kiilauksen suunnittelussa (21).

Kaarijalan hoitoon eivät sovellu jalkaterän muotoa pelkästään myötäilevät yksilölliset tukipohjalliset tai kiilauksia sisältämättömät valmispohjalliset. Asiantuntija-arvioiden mukaan joustamattomista jalkaterän muotoa myötäilevistä pohjallisista saattaa olla haittaa korkeakaarisessa jalassa (3, 6). Ne saattavat ohjata painon jakaumaa entistä lateraalisemmin (6) ja pahimmillaan aiheuttaa jopa rasitusmurtumia (3). Kaarijalan pohjallisissa mediaalinen pitkittäiskaaren tuki onkin useimmiten syytä pitää maltillisena.

Erityisesti jalan etuosan alueelle pohjallisen alapintaan lisättävät lateraaliset kiilaukset ovat tyypillisiä kaarijalan pohjallisissa, mutta usein maltillisia kiilauksia on syytä lisätä myös pohjallisen takaosaan. Pohjallisen kantakorotuksen hyötyä on perusteltu kompensoimaan alentunutta nilkan dorsifleksiota, mutta asiantuntija-arvion mukaan sillä voidaan pyrkiä myös mobilisoimaan dorsifleksoitunutta kantaluuta pes calcaneocavuksessa.

Korkeakaariseen jalkaterään suunniteltuja valmispohjallisia on varsin vähän. Markkinoilla on jonkin verran pohjallisia, joissa on korkeahko pitkittäiskaaren tuki. Toisaalta niiden toimivuus on ainakin osittain kyseenalaista, sillä ne saattavat ohjata jalkaterää entistä enemmän lateraalisesti. Eräässä valmispohjallismallissa on kuitenkin huomioitu plantaarifleksoitunut I-säde, maltillinen mediaalisen kaarirakenteen tuki ja pohkeen jänne- lihaskompleksin liikerajoitus ortoosin muodossa (3).

Asianatuntija-arvioiden mukaan graavin kantaluun varuksen omaavat kuntoutujat hyötyvät enemmän yksilöllisistä tukipohjallisista. Yksilöllisiin tukipohjallisiin voidaan tehdä suurempia lateraalipuolen kiilauksia pohjallisen alapintaan. (6.) Toisaalta pohjallisella useimmiten ei saada kantaluuta neutraaliin asentoon, mutta sillä voidaan tasoittaa plantaarista jalkaterän kuormitusta sekä mahdollisesti helpottaa pronaatiosuuntaista liikettä.

Kiilauksen määrää voidaan kontrolloida ja muuttaa yksilöllisissä pohjallisissa vasteen mukaan, vaikka valmispohjallisiinkin voidaan lisätä tarpeen mukaan yksilöllisiä kiilauksia. Yksilöllisten tukipohjallisten eduksi voidaan myös katsoa se, että tarvittaessa niihin voidaan tehdä paikallisia pehmusteita kovettumien keventämisessä.

Kuva 4. Vasemmalla yksilöllinen tukipohjallinen. Kaarijalkaan suunnitelluissa yksilöllisissä tukipohjallisissa on useimmiten lisäkiilausta ulkoreunalla pohjallisen alla. Jalan etuosan valguksesta johtuvaan pohjalliseen on syytä tehdä I-päkiän kevennys. Yksilöllisissä pohjallisissa voidaan keventää jalan plantaaristen kovettumien kohtia kiilausten, hionnan tai materiaalivalintojen avulla. Pohjallisen alapintaan kantaluun alueelle tehdään toisinaan lateraalisen puolen kiilauksen lisänä mediaalipuolelle kiilausta jottei pohjallinen käänny jalkineen sisällä kengän pohjan sisäsyrjää kohti lateraalisesti tulevan jalan paineen vuoksi.

Oikealla valmispohjallinen. Pohjallisessa on I-säteen päkiän kevennys.

Diabetekseen liittyvään plantaarisen paineen lisääntymiseen vaikuttavat jalkaterän liikerajoitukset sekä asentopoikkeamat (27). Kaarijalka saattaa olla diabeetikoilla yleinen asentopoikkeama. Lederouxin ym. 2003 tutkimuksessa tutkittiin sitä, että onko diabeetikoilla lattajalka, niin sanottu neutraali jalkaterä tai kaarijalka. Tutkimusjoukosta 19%:lla oli lattajalka ja 24%:lla oli kaarijalka. (28.) Kaarijalassa painopiste voi plantaarisesti korostua kantapäälle, jalan keskiosan lateraalireunaan sekä päkiään erityisesti I- ja V- säteelle. Diabeetikoiden haavaumaongelmat ovat yleisiä ja niihin liittyvät komplikaatiot voivat olla vakavia. Tämän vuoksi kaarijalan omaaville diabeetikoille suosittelemme yksilöllisiä tukipohjallisia, joiden avulla pyritään tasaamaan jalkaan kohdistuvaa kuormitusta. Tuolloin pohjallisen päällisenä käytettävät materiaalit on myös valittava tarkoin. Diabeetikon painetta tasaavien pohjallisten valmistaminen vaatii erityisosaamista. Merkittävässä haavaumariskissä olevat kuntoutujat saavat tukipohjalliset useimmiten julkisen sektorin maksusitoumuksella.

Yksilölliset ja valmispohjalliset saattavat parantaa asennon hallintaa nilkan kroonisessa epävakaudessa (29) ja niiden avulla saatetaan pystyä parantamaan staattista tasapainoa toiminnallisessa nilkan instabiliteetissa (30). Pohjallisten käytöllä on saatu vähennettyä kaarijalan omaavilla kuntoutujilla nilkan instabiliteettia 92%:lla tutkittavista kahden vuoden seurannassa. Tutkimuksen yleistettävyttä heikentää se, ettei tutkimuksessa ei ollut verrokkiryhmää. (31.) Inversiosuuntaisten vammojen ennaltaehkäisy vaatii pohjallisten kiilauksien toteuttamisen osalta erikoisosaamista. On myös huomioitava, että nilkan nivelsidevammojen uusiutumisen ehkäisyssä tutkimusnäyttö puoltaa ensisijaisesti harjoittelua ja nauhallisen nilkkatuen käyttöä.

Pohjallisten uusinnan yhteydessä jalan asennon muutosta on syytä seurata. Pelkkä tukipohjallishoito ei ole usein riittävää ja yksilöllisiä pohjallisia hakevalle kuntoutujalle on syytä ohjata tarvittaessa samalla myös esimerkiksi harjoitteita.

2.1.3 Ohjaus ja neuvonta

Kaarijalalle soveltuvista jalkineista on hyvin niukasti tutkimustietoa. Toisaalta kaarijalan hoitoa käsittelevissä artikkeleissa oli sivuttu jonkin verran myös jalkineisiin liittyviä asiantuntija-arvioihin perustuvia suosituksia.

Jalkineisiin liittyvän yleisen ohjeistuksen mukaan jalkineen tulee tuntua hyvältä kuormitettaessa, sen täytyy olla sopivan kokoinen ja kenkiä olisi hyvä vaihdella arjen lomassa.

Kaarijalan omaavien asiakkaiden tulisi välttää pronaatiotuettuja jalkineita (3), sillä tämän tyyppiset jalkineet saattavat ohjata kuormitettaessa painoa entistä enemmän jalan lateraaliosaan ja lisätä jalan epävakautta.

Kengän on tärkeä olla riittävän kokoinen, jotta varpaille ja päkiälle jää riittävästi tilaa jalkineessa (3). Kengän sisäosan korkeuden täytyy olla riittävä, sillä korkeakaarinen jalka vaatii korkeussuuntaan normaalia enemmän tilaa. Tilaa tarvitaan usein normaalia enemmän myös leveyssuuntaan päkiän alueelta. Jalkineen yläosan pehmeydestä ja säädettävyydestä esimerkiksi kengän nauhojen tiukkuuden säädöllä voi olla hyötyä. Jalkineen materiaalien pehmeys ja saumattomuus on erityisen tärkeää diabeetikoilla.

Vaikeiden kovettumien ja känsien hoidossa voidaan harkita myös sisäsandaalien käyttöä. Oireettomassa jalassa ei ole useimmiten tarvetta käyttää kovapohjaisia ja tuettuja jalkineita. Toisaalta kuormittavissa liikuntalajeissa tilanteeseen sopivien jalkineiden ja tarvittaessa pohjallisten merkitys lienee tärkeää.

Kantakorotuksen omaavien jalkineiden käyttöä on suositeltu asiantuntija- arvioissa (3), mutta niiden toimivuudesta varsinkaan pitkällä aikavälillä ei ole tutkimustietoa pes cavuksessa. Päkiäkeinullisen ja esimerkiksi 8mm dropillisen/ kantakorotuksellisen jalkineen avulla askellus voi olla rullaavampaa. Toisaalta esimerkiksi korkokenkien käyttö altistaa nilkan dorsifleksion liikerajoitukseen, joten kantakorotuksen omaavien jalkineiden käyttö saattaa potentiaalisesti ylläpitää nilkan liikerajoitusta. Kaarijalassa dropillisen jalkineen käyttö lienee perusteltua rajoitetusti kuormituspiikkien ajan niillä kuntoutujilla, kenellä on liikerajoitusta dorsifleksioon (erityisesti ylemmän nilkkanivelen liikerajoituksesta johtuen) ja mikäli kuntoutuja kokee kantakorotuksen helpottavan liikkumista.

Vaikka kaarijalka ei välttämättä rajoita kuntoutujan toimintakykyä millään tavalla, niin se saattaa kuitenkin altistaa tietyille alaraajavammoille. Yleisesti voidaan sanoa, että mitä graavimpi kaarijalka on, sitä enemmän se altistanee jalan kivuille. Äärilajit eivät välttämättä sovi ko. asiakasryhmälle, erityisesti jos kuntoutujalla on jalkaterän alueen oireilua. Esimerkiksi pitkän matkan juoksu ei usein ole suositeltavaa kaarijalan omaaville yksilöille. Kuormituksen hallintaan liittyvien tekijöiden ohjaamisesta saattaa kaarijalan omaaville olla hyötyä. Ohjannassa on syytä ottaa huomioon pes cavukseen liittyvät erityishuomiot, kuten murtumariskit ja lateraaliseen kuormitukseen liittyvät tekijät.

Kuntoutujalle on syytä pyrkiä kertomaan asentopoikkeaman normaali kulku. Tämä ei toki usein ole helppoa, sillä ennusteen anto ei ole yksiselitteistä. Kuntoutujan asentopoikkeamien mittaamisella ja seurannalla voitaneen ainakin osin vastata tähän haasteeseen.

Trauman tai leikkauksen jälkeen tarvitaan usein eri asteista immobilisaatiota. Immobilisaation jälkeen raajaa on kuitenkin syytä kuormittaa nousujohteisesti. Kaarijalka saattaa pahentua traumaan liittyvän leikkauksen jälkeen. Muutoinkin leikkauksen jälkeen kudoksilla on taipumus jäykistyä, joten postoperatiivinen kuntoutus ja kuormituksen lisäys paranemisaika huomioiden lienee pes cavuksessa tärkeää.

2.1.4 Manuaalinen terapia

Manuaalisen terapian merkitys pes cavuksen fysioterapiassa liittynee lähinnä kivun hoitoon, mutta teoriassa esimerkiksi itsemobilisoinneilla voidaan pyrkiä ylläpitämään jalkaterän nivelten liikkuvuuksia. Tästä ei kuitenkaan löydy tutkimusnäyttöä puolesta tai vastaan. Interventioiden hyödyn ja kustannusten sekä kuntoutujan omien kokemusten suhdetta pitää voida arvioida objektiivisesti ja kriittisesti.

Haaran ja Hautamäen mukaan kantaluun varusdeformiteetti edustaa yleensä sekundaarista adaptaatiota jalan etuosan muutoksiin. Jo lievässä kaarijalassa kantaluun eversio voi olla havaittavasti alentunut. (2.) Tähän peilaten subtalaarinivelen ja sen alueen eversiosuunnan itsemobilisoinneista saattaa kliinisen kokemuksen mukaan olla hyötyä muun konservatiivisen hoidon lisänä.

Jalan keskiosan dorsifleksiosuunnan mobilisaatioita voi tarvittaessa ohjata primääristi jalan liikkuvuuden ylläpitämiseksi. Mikäli itsemobilisoinneilla pyritään ylläpitämään jalkaterän liikkuvuutta, niin kliinisen kokemuksen perusteella niitä on syytä toteuttaa säännöllisesti.

2.1.5 Muu hoito

Neuromuskulaarisesta sairaudesta johtuvan kaarijalan hoidon tärkein osuus on usein primäärin sairauden hoito. Lääkärillä on päävastuu perussairauden hoidon suunnittelussa.

Yölastojen käytöstä kaarijalan hoidossa ei ole juurikaan tutkimustietoa. Useassa kaarijalan hoitoa käsitelleessä katsauksessa pohkeen venyttelyn lisäksi mainittiin kuitenkin yölastojen käyttö. Refshaugen ym. 2006 pienessä tutkimuksessa (N=15) yölastojen käytöstä ei ollut hyötyä Charcot-Marie-Toothin taudin hoidossa. Toisaalta kuukauden toistokipsauksella on saatu lisättyä nilkan liikelaajuutta (32). Plantaarifaskiitin hoitoa koskevissa tutkimuksissa yölastoilla on saatu lisättyä muutamalla asteella nilkan dorsifleksion liikelaajuutta (33, 34). On kuitenkin epäselvää, että onko tämä muutaman asteen liikelaajuuden lisäämisestä hyötyä kuntoutujille.

Yölastan käyttöä voidaan harkita tapauksissa, jossa alentuneen liikelaajuuden ajatellaan merkittävästi ylläpitävän kuntoutujan kipua. Yölastojen käyttö ei ole mielestämme kuitenkaan merkittävässä roolissa kaarijalan hoidossa.

Hoitoon voi kuulua myös pes cavuksesta liittyvistä sekundaarisista oireista johtuvat toimenpiteet, kuten kovettumien tai haavaumien hoito. Esimerkiksi diabeteksessa haavauman ennaltaehkäisy ja hoito on tärkeää.

Akuutin kivun lievittämiseksi voidaan toisinaan harkita lyhytaikaisesti normaalia kipulääkitystä tai ihon kunnon salliessa iholta imeytyvää tulehduskipulääkettä.

2.2 Kirurginen hoito

Leikkaushoidolla pyritään edistämään hyvää passiivista kuormitusasentoa, lihasvoimien tasapainoa ja mahdollisimman hyvää toimintakykyä. Maynoyn ym. mukaan leikkausta tulee harkita, mikäli konservatiivisella hoidolla ei pystytä hoitamaan oireita (21). Toisaalta leikkauksella voidaan toisinaan pyrkiä ennaltaehkäisemään joustavan pes cavuksen etenemistä jäykäksi pes cavukseksi. Joustavan kaarijalan operatiivinen hoito ei vaadi yhtä merkittäviä toimenpiteitä kuin jäykän jalan takaosaa käsittävän pes cavuksen leikkaus.

Leikkauspäätökseen vaikuttavana tekijänä voidaan pitää sitä, että onko deformiteetti missä määrin etenevä (2). Mahdollisen neuromuskulaarisen sairauden tyypillisellä taudinkuvalla voidaan pyrkiä ennustamaan deformiteetin etenemistä. Leikkauspäätöksen voi vaikuttaa lisäksi se, että onko konservatiivisista hoitomenetelmistä ollut hyötyä hyvän kuormitusasennon saavuttamisessa (2), se miten yksilö kuormittaa alaraajoja arjessaan sekä yksilön kokemat kivut ja toimintakyky.

Deformiteetin etenemistä voidaan seurata omalta osaltaan myös kuntoutuksessa. Leikkauspäätökseen vaikuttavaa seurantaa voidaan toteuttaa kokonaisuudessaan radiologisesti, kliinisesti ja valokuvien avulla (2).

Leikkausten laajuus, tyyppi ja postoperatiivinen kuntoutus on syytä suunnitella yksilöllisesti sairauden etiologian, vaiheen ja liikunnallisen kokonaisennusteen mukaan (2).

Kirurgiset hoidot jaetaan pehmytkudostoimenpiteisiin, osteotomioihin ja arthrodeeseihin (2). Joustavan kaarijalan kirurgisena hoitona käytetään usein pehmytkudostoimenpidettä, kuten peroneus longuksen ja tarvittaessa peroneus breviksen jänteen siirtoa. Toisinaan pehmytkudostoimenpiteisiin voi kuulua myös plantaarifaskian vapautus ja tibialis posteriorin siirto kompensoimaan heikon tibialis anteriorin toimintaa. Englanninkielisessä kirjallisuudessa mainitaan myös lateraalisten ligamenttien nivelsideleikkaus pes cavukseen tehtävänä toimenpiteenä (6, 35). Coleman block- testin avulla voidaan osaltaan arvioida sitä, että onko pehmytkudostoimenpiteet riittäviä (6).

Jäykkään kaarijalkaan voidaan tehdä I-säteen dorsifleksoiva tai calcaneuksen valgisoiva osteotomia. Heikko lihastoiminta yhdessä jäykistyvään lihastoimintaan ohjaa hoidon valintaa kohden arthrodeesia, jossa korjataan asentoa niveljäykistyksen avulla. (2.)

Toisinaan pes cavuksessa voidaan myös pyrkiä operatiivisesti parantamaan pohkeen jänne- lihaskompleksin liikkuvuutta. Akillesjänteen operatiivisen pidentämisen arvellaan kuitenkin vaikuttavan negatiivisesti nilkan plantaarifleksion voimantuottoon. Jänteen vapautusleikkaukset ja jännetranspositiot heikentävätkin Haaran ja Hautamäen mukaan vääjäämättä aktiivista voimantuottoa (2). Leikkauksella ei voida kasvattaa lihaksen voimaa, mutta sillä pystytään parantamaan vaikeaa deformiteettia korjatessa lihaksen vääntömomenttia (2).

Esimerkiksi lievän kaarijalan kirurgisen hoidon tuloksellisuus vaatii lisää tutkimustietoa (6). Toisaalta operatiivisilla toimenpiteillä on erittäin tärkeä rooli vaikeissa jalan deformiteeteissa, konservatiivisen hoidon epäonnistuessa tai jos rakennepoikkeaman ajatellaan paheneva.

Kaarijalan kirurgiset toimenpiteet voivat olla mittavia ja toipumisaika leikkauksesta on usein pitkä. Kirurgisella hoidolla ja sitä seuraavalla immobilisaatiolla on taipumus jäykistää jalkaterää (2). Postoperatiivisella fysioterapialla voidaan pyrkiä parantamaan jalkaterän liikkuvuutta, lihastasapainoa sekä myöhemmin myös kuormituskestävyyttä.

3.                            Ennuste

Kaarijalan ennuste riippuu muun muassa vaivan asteesta, kaarijalan syystä sekä siitä, missä iässä kaarijalka alkoi (4). Lievä idiopaattinen kaarijalka ei usein pahene, mikäli yksilöllä on lähisuvussaan pes cavusta ilman neuromuskulaarista sairautta. Toisaalta lievä kaarijalka saattaa toisinaan olla neuromuskulaarisen sairauden ensioire.

Perifeeristä neuromuskulaarista sairautta sairastavan yksilön ennusteeseen ja hoidon tärkeyteen vaikuttaa merkittävästi sairauden tyypillinen taudinkuva. Esimerkiksi Charcot-Marie-Toothin taudissa deformiteetti voimistuu todennäköisesti ajan saatossa ilman kirurgisia toimenpiteitä (4). Neuromuskulaarisesta sairaudesta johtuva kaarijalka tarvitsee tyypillisesti ennemmin tai myöhemmin hoitoa. Toisaalta ikääntymisen myötä jänteiden, ligamenttien ja nivelten degeneraatio saattaa merkitä sekundaarista progressiota (2).

Ennusteeseen voidaan vaikuttaa kaarijalkaan johtaneesta syystä riippuen konservatiivisella ja/tai operatiivisella hoidolla. Hoidon aloittaminen mahdollisimman ajoissa parantaa asiantuntija-arvioiden mukaan ennustetta pitkällä tähtäimellä. Samoin kuntoutus kannattaa aloittaa silloin kun jalka on vielä joustava.

4.                            Lopuksi

Kaarijalan asentopoikkeamien vähentämiseksi suunnatuista harjoitteista ei ole tutkimustietoa, joten on mahdollista ettei harjoittelu pysäytä joustavan pes cavuksen muuttumista jäykäksi kaarijalaksi. Toisaalta harjoittelun toimivuutta ei ole tutkimusten perusteella myöskään kumottu. Esimerkiksi jalan etuosan valguksesta johtuvan kaarijalan ajatellaan olevan alussa joustava, joten tilan etenemiseen pystyttäneen vaikuttamaan esimerkiksi harjoittelun avulla alkuvaiheessa paremmin. Mielestämme harjoittelu todennäköisesti tukee kuntoutujan toimintakykyä, parantaa jalkaterän stabiliteettia, vähentää useimmiten jalkaterän alueen kipua sekä ylläpitää ainakin jossain määrin jalan liikkuvuutta. Harjoittelun edut korostunevat joustavassa kaarijalassa, mutta oireet, toiminnan poikkeamat sekä toimintakyvyn huomioivaa harjoittelua on syytä harkita myös graavimmissakin tapauksissa.

Joka tapauksessa harjoittelusta tarvitaan laadukasta tutkimustietoa. Tutkimustiedon avulla terveydenhuollossa ymmärrettäisiin paremmin harjoittelun merkitystä tilan kuntoutuksessa ja se tukisi myös kaarijalalle kohdennettujen harjoitusinterventioiden yhtenäistämistä ja sovellettavuutta. Harjoittelun tutkimustiedon puuttumisen lisäksi huomasimme tekstiä kirjoittaessamme, että pes cavuksesta on muutoinkin verrattaen vähän tutkimustietoa ja termistössä on jonkin verran ristiriitaisuutta.

Toisaalta kaarijalka ei aiheuta yksilölle aina kipuja tai heikennä toimintakykyä. Lievän kaarijalan ylihoitoa tai ylidiagnosointia tulisi myös välttää ja hoito tulisi kohdentaa niille, joilla on oireita (4). Esimerkiksi lievän kaarijalan omaavalle oireettomalle tai lieväoireiselle  kuntoutujalle ei saisi jäädä vastaanoton jälkeen tunnetta, että jalkaterä olisi patologinen ja jalan intensiivinenkin kuormittaminen olisi yksilölle haitallista. Mikäli tilaan johtaneita tekijöitä ei ole tutkittu aiemmin ja terapeutille nousee epäilys muusta kuin tuki- ja liikuntaelimistön problematiikasta, niin terapeutin on syytä kuitenkin huomioida tutkimisessa ja jatkohoitoa suunnitellessaan neuromuskulaarisen sairauden mahdollisuus.

Erityisesti lievässä kaarijalassa hoito koostuu lähinnä oireenmukaisesta hoidosta, harjoittelusta ja tarvittaessa tukipohjallisten käytöstä. Interventioiden määrittelyssä on tärkeää huomioida se, että onko tila ennusteeltaan etenevä.

Kuntoutuksessa voidaan osallistua yksilön seurantaan. Seurannan avulla pystytään määrittämään, että onko asentopoikkeama etenevä ja ohjata kuntoutuja tarvittaessa erikoislääkärin arvioon. Tarkka asentopoikkeaman mittaus ja määrällinen arvio auttaa myös arvioimaan sitä, että onko harjoitteista hyötyä ja potentiaalisesti motivoi myös kuntoutujaa konservatiiviseen hoitoon.

Lähteet

(1) Schwend M, Drennan MD. Cavus foot deformity in children. J Am Acad Orthop Surg. 2003, May – Jun, 11 (3)11, 201 – 211

 (2) Haara M, Hautamäki M. Kaarijalka – etiologia, diagnostiikka ja hoito. Suomen Ortopedia ja Traumatologia. 2014 (37)

(3) Manoli A, Grahjam B, Ped C. The Subtle Cavus Foot, ”the Underpronator,” a Review. Foot & Ankle International. 2005, Vol. 26, No. 3/ March

(4) Seaman T, Ball T. Pes Cavus. StatPearls. Treasure Island (FL). 2023. (Viitattu 2.7.2025) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556016/

(5) Qin B, Shizhou W, Zhang H. Evaluation and Management of Cavus Foot in Adults: A Narrative Review. J. Clin. Med. 2022, 11, 3679. (Viitattu 12.5.2025)  https://doi.org/10.3390/jcm11133679

(6) Deben S, Pomeroy G. Subtle Cavus Foot: Diagnosis and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2014, (22), 512 – 520

(7) Sánchez-Rodríguez R, Martínez-Nova A, Escamilla-Martínez E, Pedrera-Zamorano JD. Can the Foot Posture Index or their individual criteria predict dynamic plantar pressures? Gait Posture. 2021, Jul, 36 (3), 591 – 595

(8) Krähenbühl N, Weinberg M. Anatomy and Biomechanics of Cavovarus Deformity. Foot Ankle Clin N Am. 2019, (24) 173 – 181

(9) Coleman SS, Chesnut WJ. A simple test for hindfoot flexibility in the cavovarus foot. Clin Orthop Relat Res. 1977, (123), 60 – 62. PMID: 852192

(10) Moisan G, Chicoine D, McBride S, Farahpour N et al. Supination resistance variations in foot and ankle musculoskeletal disorders: implications for diagnosis and customised interventions with wedged insoles. Journal of Foot and Ankle Research. 2023, Dec, 16 (1), 91. doi: 10.1186/s13047-023-00681-5

(11) Apostle K, Sangeorzan B. Anatomy of the Varus Foot and Ankle. Foot Ankle Clin N Am. 2012 (17), 1 – 11. doi: 10.1016/j.fcl.2011.11.001

(12) Piazza S, Ricci E, Caldarazzo lenco E, Carlesi C et al. Pes Cavus and Hereditary Neuropathies: when a relationship should be suspected? Journal of Orthopaedics and Traumatology: official journal of the italian society of orthopaedics and traumatology. 2010, 11, 195 – 201

(13) Rosenwasser K, Judd H, Hyman J. Evidence-Based Management Strategies for Pediatric Pes Cavus. Journal of Posna. 2022 (4), No 2. DOI: 10.55275/JPOSNA-2022-0035

(14) Burns J, Landorf K, Ryan M, Crosbie J, Ouvrier R. Interventions for the prevention and treatment of pes cavus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 4. Art. No.: CD006154. DOI: 10.1002/14651858.CD006154.pub2

(15) Lee H, Kim S, Baik S, Cynn H. Comparison of Foot Muscle Activity During Short Foot and Toe Spread-out Exercises in Different Weight Bearing Conditions in Individuals With Pes Planus. Physical Therapy Korea. 2024, 31 (1), 63 – 71

(16) Akuzawa H, Imai A, Iizuka S, Matsunaga N, Kaneoki K. The influence of foot position on lower leg muscle activity during a heel raise exercise measured with fine-wire and surface EMG. Physical Therapy in Sport. 2017, Nov (28), 23 – 28

(17) Pope R, Herbert R, Kirwan J: Effects of ankle dorsiflexion range and pre-exercise calf muscle stretching on injury risk in Army recruits: Australian Physiotherapy 1998;44:170

(18) de Norona M, Refshauge, Herbert R: Do voluntary strength, proprioception, range of motion or postural sway predict occurance of lateral ankle sprain? Br J Sports Med 2006;40

(19) Kobayashi T, Yoshida M, Yoshida M et al. Intrinsic Predictive Factors of Noncontact Lateral Ankle Sprain in Collegiate Athletes: A Case-Control Study. Orthop J Sports Med 2013;1