Hannu Luomajoki
TULE-vaivojen diagnostisoinnissa perinteinen lääketieteellinen malli on pitkälti kudoslähtöistä. Lääkärin tavoitteena on antaa diagnoosi vantaanotolle tulevalle asiakkaalle, potilaalle. Usein diagnoosi on kudosperäinen sanahirviö kuten periartritis humeroscapularis, diskusprotruusio, fasettinivelen kuluma tai bursitis.
Miten fysioterapeutti suhtautuu annettuun diagnoosiin? Ei luultavasti kovinkaan vakavasti. Toivottavasti.
Lääkärin diagnoosi on hyvä, jos se selittää vaivan syyn. Näin voisi olla esimerkiksi selkärankareuma, hermojuurileesio tai rannekanavan ahtauma. Tarkka diagnoosi löytyy vain harvoilta, korkeintaan 10% fysioterapian asiakkaista. Suurin osa vaivoista on epäspesifejä, sanottakoon sama asia positiivisesti -hyvänlaatuisia.
Viimeisten 10–15 vuoden aikana on kehitelty erilaisia kliinisiä alaryhmittelymalleja fysioterapialle sopiviksi. Esittelen tässä tekstissä joitakin tällaisia malleja. Itse uskon, että niistä voi olla apua asiakkaiden oireiden ja löydösten selvittelyssä.
Australialainen Lin (1) kumppaneineen julkaisi pari vuotta sitten TULE- vaivaisten tutkimisen ja hoidon tueksi näyttöön perustuvan mallin. Malli havainnollistaa, että itse asiassa kaikkia eri TULE- vaivoja, oli sitten kyseessä esim. selkä-, niska-, olkapää- tai polvivaiva, voidaan lähestyä hyvin samanlaisesti. Täten kannattaa ehkä kaikilla seurata hyvin samantyyppistä linjausta.
Lin’in ja kumppaneiden linjauksen mukaan ensin tsekataan punaiset liput eli onnettomuudet, murtumat, mahdolliset syöpäsairaudet jne. Tämän jälkeen kartoitetaan mahdollisia keltaisia lippuja, eli onko asiakkaalla selviä stressitekijöitä, pelkoa, liikkumisen välttämistä, ylisuorittamista, passiivista asennetta tai alhainen omapystyvyyskäsitys. Kaikilta mitataan myös arkipäivässä koettu haitta käyttäen validoituja kyselykaavakkeita. Näitä ovat esim. ODI tai RMQ selkäkipupotilaille, NDI niskakipupotilaille, SPADI tai DASH olkapäävaivaisille jne.
Edelleen, kliininen tutkiminen on tärkeä osa kaikkien TULE-asiakkaiden hoitoa. Kuvantamista neuvotaan välttämään, koska tutkimukset näyttävät, että eri kehonosan kuvantamisessa löydökset eivät eroa vaivaisten ja terveiden välillä. Vain erikoislääkäreiden tulisi määrätä kuvantamista. Asiakkaille on selitettävä mahdolliset vaivaan johtavat syyt ja keskusteltava niistä. Lisäksi heille tulee antaa yksilöllistä ohjausta. Manuaalista terapiaa sekä passiivisia hoitoja neuvotaan käytettäväksi yksilöllisten löydösten mukaan, mutta harkiten. Löydökset ja hoidot pitää kirjata.
No niin, siinäpä olikin jo sitten koko TULE- fysioterapian näyttöön perustuva linjaus – helppoa, eikö totta! Mutta mitä sitten kliinisesti tutkitaan? Ja mistä tiedetään, mikä voisi olla se yksilöllisen hoidon suunta?
Itse liputan alaryhmittelyn puolesta. Esitän seuraavaksi myös osittain ihan mielipiteellisesti joitakin mahdollisia alaryhmittelyjä. Niskan suhteen löytyy korkean tason käypähoitosuositus kivun ja vaivan alaryhmittelylle USA’n fysioterapialiiton käypähoitosuosituksen kautta (2). Tämä julkaistiin viimeksi 2017 ja uudempi versio varmaan jo kolkuttelee ovella. Siinä neuvotaan jakamaan niskan vaivat neljään eri kliiniseen ryhmään: 1. Jäykkyysongelma, 2. Yläraajaan säteilevä kipu, 3. Päänsärky ja 4. Liikkeenhallinnan /kontrollin ja proprioseptiikan ongelmat. Aika hyvä jaottelu, mielestäni.
Miten näitä sitten hoidetaan? Jäykkyysongelmassa tutkitaan liikkuvuus, eritellään mistä jäykkyys tulee: ylä- vai alaniskasta tai ylimenoalueelta. Onko se nivel- vai pehmytkudosperäistä? Hoito on kyseisten löydösten mukainen: manuaalinen hoito ja kotiharjoitteet. Yläraajaan säteilevän kivun tutkimisessa neurologia sekä neurodynaamiset löydökset ovat tärkeimmät. Hoito on löydösten mukainen. Puhutaan interface-hoidosta, neurodynaamisesta mobilisaatiosta ja jopa hermojen varovasta venytyksestä. Päänsärkyisillä huomio kohdistuu yläniskan löydöksiin ja stabiloivien lihasten tutkimiseen. Hoitona juurikin yläniskan mobilisaatio sekä lihasten treenaus vaikuttavat tärkeiltä. Viimeiseen ryhmään eli liikehallinnan, kontrollin ja koordinaation ryhmään kuuluvat yhtäältä vammaperäiset ongelmat, mutta myös yliliikkuvuus sekä asentoperäiset vaivat. Tärkeää on tutkia liikkeenkontrollia, syvien lihasten aktivaatiota, lapaluiden lihasten koordinaatiota sekä myös proprioseptiota ja esim. silmien ja pään koordinaatiota. Hoito on löydösten mukaista.
Miten alaselän suhteen? Voitaisiinko käyttää samantyyppistä alaryhmittelyä. Ryhmät voisivat olla seuraavat: jäykkyys- tai liikerajoitus (usein myös kivulias), liikkeenkontrollin ja koordinaation (myös suhteellisen liikkuvuuden ongelmat) sekä alaraajaan säteilevät kivut. Viimeinen ryhmä voisi olla: ei primääristi selkärangasta johtuva (vaan esim. SI-nivel tai lihakset, pehmytkudokset). Alaryhmän nimi jo sanoo oikeastaan, mitä pitää tutkia ja löydökset sitten ohjaavat hoidon suuntaa (3).
Miten sitten olkapää? Ehdotan seuraavanlaista jakoa: 1. jäykkyysongelma, 2. ei primääristi olkapäästä tuleva kipu (vaan niskasta, rintarangasta jne.), 3. kova kipu, joka estää liikuttelun (akuutti vamma ja vaikka raju limapussin tulehdus, postoperatiivinen tila), 4. liikkeen koordinaation – kontrollin tai suhteellisen liikkuvuuden ongelma. Viimeisenä ryhmänä mukaan pitänee ottaa myös ihan oikea 5. instabiliteetti eli luksaatiot, habituelli tai vammaperäinen tai myöskin hurjan urheilemisen kautta hankittu (heittolajit, pallopelit, voimistelu ja vaikka uinti). Jos niska– ja selkäkipu voitiin jaotella ja oli aika ymmärrettävää, niin olkapää ei liene eri tapaus. Juuri olkapään kohdalla monet fysioterapeutit ovat epävarmoja – joskus on vaikea nähdä metsää puilta (4). Eli testejä ja löydöksiä on liikaa ja on vaikeaa hahmottaa, mikä niistä on tärkeä juuri tämän asiakkaan kohdalla.
Huh. Yritetäänkö lonkan alueen alaryhmittelyä? Miten olisi: 1. jäykkyysongelma (useasti artroosi), 2. liikkeenkontrollin ja lihasten epätasapaino (usein impingement), 3. jänteiden kiinnityskohdan ongelmat (tyypillisesti trokantterin tendopatia). Ja olisiko yksi ryhmä vielä 4. ei primääristi lonkasta johtuva vaiva (vaan esim SI-nivel, lihasten triggerpisteet, tai heijaste alaselästä). Instabiliteetista lonkan kohdalla lienee hyvin harvinaista puhua.
Uskalletaanko vielä pidemmälle? Polvi ja nilkka. Yritetään. 1. Jäykkyysongelma (artroosi tai immobilisaation tai leikkauksen jälkitila), 2. huono hallinta ja jopa instabiliteetti (nivelsideperäiset vammat). Sitten 3. primääristi jänteiden tai pehmytosien ongelmat (esim. patellan tai akillesjänteen tendopatiat, plantaarifaskiitti jne). Pitäisikö näihinkin lisätä vielä: 4. ei primääristi paikallinen vaiva vaan esimerkiksi säteily tai heijaste ylempää; hermoista tai lannerangasta.
Yksi hyvä jaottelu on varmaan myös ihan geneerinen kipumekanismin mukainen. Onko kyseessä nosiseptinen (tulehdus, mekaaninen tai iskeeminen) vaiva? Tai neurogeeni / neuropaattinen? Sitten nykyään nosiplastiseksi luokiteltava kipu (suurinpiirtein sama kuin sekondäärinen hyperalgesia). Sitten tuo ihmeellinen keskushermoston toimintaan liittyvä kognitiivinen tai emotionaalinen kipumekanismi. Ja vielä siihen päälle protektiivisten systeemien aiheuttamat ongelmat (vegetatiivinen hermosto, hormonit, endokrinologiset tekijät jne.) (5).
Tapaan usein kursseillani kollegoita, jotka vastaavat kysymykseen, mitä odotat tältä kurssilta, seuraavasti.
«Haluan selkeää järjestystä asiakkaan tutkimiseen ja arvioimiseen. Olen usein hyvin epätietoinen siitä, mitä minun pitäisi tutkia. Ja kun en oikein tiedä, mitä pitäisi tutkia, jää minulle myös hiukan epäselväksi, mihin suuntaan hoidon tulisi mennä».
Itse olen sitä mieltä, että TULE-vaivaisten oireita ja vaivoja kannattaa alaryhmitellä. Kun ryhmittelemme tärkeimmän oireen mukaan, saamme tietynlaisen lähestymisstrategian, mitä pitää ja kannattaa tutkia. Ja jos löydökset vastaavat sitä hypoteesia, mikä meillä oli… olemme jo selvemmillä vesillä.
Toivon, että sait tästä pienestä kirjoituksesta inspiraatiota. Kuulen mielelläni myös kommentteja asiaan.
Terveisin,
Hannu Luomajoki
1. Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2019.
2. Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, et al. Neck Pain: Revision 2017. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(7):A1-A83.
3. Luomajoki H. Miten tutkin alaselkäkipua. Fysioterapia. 2023:46-52.
4. Luomajoki H. Olkapään kivun alaryhmittely. Fysioterapia. 2024(1). Im Print.
5. Luomajoki (Ed.); Ojala TK, P.; Kouri, JP.; Holopainen, R.; Röning, T.; Takatalo, J.; Tarnanen,S.; Ekström, J.; Mikkonen,J.; . Ammattilaisen kipukirja (pain book for professionals). Lahti, Finland: VK Kustannus; 2020.
