Harjoittelun vaikuttavuus kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa on pitkittyneen alaselkäkivun kuntoutuksessa osoitettu useissa systemaattisissa katsauksissa ja meta-analyyseissä. Kotimaisessa alaselkäkivun Käypä hoito -suosituksessa sekä eurooppalaisissa hoitosuosituksissa annetaankin vahva suositus terapeuttisen harjoittelun käyttöön alaselkäkivun hoidossa. Vaikuttavuusnäytön tulkinnan lisäksi tutkimusnäytön käytäntöön soveltamisessa on myös ymmärrettävä harjoittelututkimusten taustaoletuksia eli mitä harjoittelulla on tutkimuksissa pyritty saavuttamaan ja miten nämä pyrkimykset ovat suhteessa nykykäsityksiin alaselkäkipuun liittyvistä ja kuntoutumiseen vaikuttavista tekijöistä.
Harjoittelun vaikuttavuus alaselkäkivun hoidossa
Harjoittelun vaikuttavuudesta epäspesifiin pitkittyneeseen alaselkäkipuun on tehty satoja satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja lukuisia systemaattisia katsauksia. Systemaattisten kirjallisuuskatsausten katsauksessa on harjoittelun vaikuttavuudesta todettu, että: 1) Yleinen fyysinen harjoittelu vähentää kivun voimakkuutta ja parantaa toimintakykyä enemmän kuin tavanomainen hoito. 2) Henkilöillä, joilla on pitkittynyt epäspesifi alaselkäkipu, harjoitteluinterventiot vähentävät työhön liittyvää toimintakyvyn alenemista paremmin kuin tavanomainen hoito. 3) Näytön perusteella ei voida suoraan tehdä tarkkoja päätelmiä siitä, millaista harjoittelun tulisi sisällöllisesti olla. 4) Kotiharjoitteluun perustuvat ohjelmat näyttäisivät olevan vähintään yhtä tehokkaita kuin ohjattu harjoittelu (Häkkinen ym. 2014).
Katsaukset, joissa kaikki erilaiset harjoitteluinterventiot on niputettu yhteen (yleinen fyysinen harjoittelu), ovat kliinisen soveltamisen kannalta ongelmallisia. Tiedetään että harjoittelu on näyttöön perustuvaa hoitoa, mutta harjoittelutavan valinnan ja harjoittelun annostelulla suhteen ei pystytä antamaan tarkempaa ohjeistusta. Yleisen fyysisen harjoittelun vaikuttavuutta selvittävissä katsauksissa mukana olevat tutkimukset voivat harjoittelutavan ja harjoittelun määrän suhteen olla niin heterogeensiä, että voidaan pohtia sitä, onko interventioiden niputtaminen yhteen edes mielekästä.
Vaikka täsmällisiä toteutusohjeita harjoittelulle ei pystytäkään antamaan, on tutkimuksissa kyetty kuitenkin tunnistamaan joitakin tekijöitä, jotka näyttäisivät vaikuttavan harjoitteluinterventioiden tehon paranemiseen. Tällaisia tekijöitä ovat: 1) harjoittelu on yksilöllisesti suunniteltua, 2) harjoittelu on toteutettu ohjattuna kotiharjoitteluna, yksilöohjauksessa tai ryhmämuotoisena harjoitteluna ja 3) harjoitteluohjelman ohella kuntoutusinterventio sisältää myös muita konservatiivisia hoitoja. Harjoittelumäärältään suuremmat interventiot (>20 h) näyttäisivät myös olevan tehokkaampia kuin pienemmät interventiot (<20h) (Hayden ym. 2005).
Tehokkain harjoittelumuoto?
Erilaisten harjoittelutapojen moninaisuuden takia kirjallisuudesta voidaan etsiä vastauksia siihen, onko jokin tietty harjoittelutapa alaselkäkipukuntoutuksessa muita tapoja vaikuttavampaa. Yksittäisten harjoittelutapojen osalta systemaattisia katsauksia löytyy motorisen kontrollin harjoittelusta, stabiloivasta harjoittelusta, spesifistä vartalolihasten aktivoinnista, kävelystä, vartalon “takaketjuun” kohdistuvasta harjoittelusta, neuraalikudosvenyttelystä, asteittaisen aktiivisuuden lisäämisestä/ asteittaisesta altistamisesta, McKenzie harjoittelusta, proprioseptiivisesta harjoittelusta, Pilateksesta, joogasta ja Tai Chi:sta.
Eri harjoittelumenetelmien vaikuttavuudesta on vastikään julkaistu kaksi uutta verkostometa-analyysiä. Toisessa todetaan Pilateksen, stabiloivan/motorisen kontrollin harjoittelun sekä vastusharjoittelun ja aerobisen harjoittelun olevan tehokkaimpia harjoittelumuotoja alaselkäkivun kuntoutuksessa. Toisessa tutkimuksessa sen sijaan osoitettiin Pilateksen, McKenzie harjoittelun ja toimintakyvyn palauttamisen (functional restoration) olevan muita harjoittelumenetelmiä tehokkaampia kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa. (Owen ym 2020, Hayden ym. 2021)
Kaksi näytönasteen korkeimmalla tasolla olevaa ja samaa aihetta käsittelevää tutkimusta päätyivät siis ainakin osittain erilaiseen johtopäätökseen. Eriävät tulokset saattavat herättää hämmennystä ja vaikeuttaa tutkimusnäytön käytäntöön viemistä. Pelkkä tutkimusabstraktin lukeminen ei riitä kertomaan mistä erot johtuvat. Syitä eroihin voi luonnollisesti olla monia. Jos kokeneiden tutkimusryhmien osalta voitaisiin olettaa, ettei itse analyyseissä ole varsinaisesti tehty mitään virheitä, on yksi todennäköisimmistä tulosten eroa selittävistä syistä se, millaiset sisäänottokriteerit tutkimuksissa on ollut ja miten mukaan otettujen tutkimusten interventiot on luokiteltu. Kun interventioita joudutaan analyysejä varten ryhmittelemään eri luokkiin, tapahtuu se väistämättä (ainakin osassa tutkimuksia) osin aika mielivaltaisesti. Vai omaammeko universaalit määritelmät esimerkiksi stabiloivalle harjoittelulle tai motorisen kontrollin ja “takaketjun” harjoittelulle. Ja kuinka järkevä määritelmä vaikkapa takaketjun harjoittelu ylipäätään on, jos sen alle voidaan niputtaa kaikki interventiot, joissa on joku harjoitus/harjoituksia selän ojentajille, pakaralihaksille ja takareisille?
Harjoittelun tavoitteet hukassa
Kokonaistutkimusnäyttöä arvioitaessa on luonnollisesti tarkasteltava myös analyyseissä mukana olevien alkuperäistutkimusten harjoituksellisia tavoitteita ja sisältöjä. Wood ym (2020) analysoivat 265 alaselkäkipupotilailla tehtyä RCT-tutkimusta, joissa oli kaikkiaan 403 harjoitteluryhmää. Näistä harjoitteluryhmistä yli 40%:ssa harjoittelun tarkoitusta ei oltu mitenkään eritelty ja vain 36%:ssa tavoitteen määrittely oli selkeää. Niistä tutkimuksissa, joissa tavoite oli selkeästi määritelty, harjoittelun tavoitteena oli 45%:ssa tapauksista lihasvoiman ja liikkuvuuden parantaminen.
Nämä tulokset ovat sikäli merkittäviä, että kliiniseen työhön sovellettavan vaikuttavuusnäytön toivoisi olevan sellaista, että harjoittelun tavoitteet olisivat samansuuntaisia kuin mitä tavoitellaan kliinisessä työssä. Hieman karrikoiden voidaan sanoa, että vaikuttavuustutkimuksissa harjoittelulla ei ole (tai sitä ei ole raportoitu) selkeää tavoitetta ja niissä, joissa tavoitteet on asetettu ne ovat kohdistettu paikallisesti kipualueelle korjaamaan oletettuja biomekaanisia ongelmia. Harjoittelun laaja-alaisempia vaikutuksia ei siten näytettäisi tutkimuksissa ainakaan laajemmin hyödynnettävän.
Selkärangan sagittaalitason liikkuvuuden ja vartalon lihasvoiman muutokset näyttävät olevan heikosti yhteydessä selkäkivun ja toimintakyvyn muutoksiin (Searle ym. 2015). Ei voida myöskään kiistatta sanoa, parantaako vastusharjoittelu alaselkäkipuisilla edes vartalon lihasten voimaominaisuuksia (voima/kestävyys). Näyttö harjoittelun vaikutuksesta voimaominaisuuksien parantamisesta perustuu muutamaan pieneen tutkimukseen (5 RCT-tutkimusta, joissa yhteensä 204 osallistujaa), joiden laadullisesta tasosta ei ole tarkempaa tietoa. (Clael ym. 2021) On täysin mahdollista, että tutkimuksissa havaitut harjoittelun toimintakykyä parantavat vaikutukset tapahtuvat suorituskyvyn muutosten sijaan esimerkiksi kivun vähenemisen ja toiminnallisten selviytymisstrategioiden muutosten kautta. (Wessels ym. 2006) Muihin kuin suorituskykyyn liittyviin vaikutusmekanismeihin viitata myös se, että harjoittelun ja kognitiivisbehavioraalisen terapian vaikutuksen suuruus näyttäisi olevan toisiaan vastaavat (Vibe Fersum ym. 2019).
Pohdintaan siitä, millaista harjoittelun tulisi alaselkäkipukuntoutuksessa olla, on tärkeätä tuoda myös potilasnäkökulmaa. Tutkimuksissa selkäkipuiset itse ovat ilmaisseet, että harjoittelun suhteen he haluavat tietää millainen aktiivisuus on heille sopivaa ja mikä ei. He haluavat, että ohjeet ottavat huomioon heidän yksilöllisen tilanteensa yleisluonteisen ohjeistuksen sijaan. Selkäkipuiset odottavat ohjeita spesifiin harjoitteluun ja pitävät parempina sekä osallistuvat mieluummin sellaiseen harjoitteluun, jossa on huomioitu heidän omat mieltymykset, olosuhteet, kuntotaso ja heidän harjoittelukokemuksensa. Jos harjoittelu aiheuttaa liikaa häiriöitä normaaleihin arkirutiineihin tai, jos harjoittelu vaikuttaa tehottomalta ja on liian vaikeaa, sen jatkaminen todennäköisesti loppuu. (Slade ym. 2014, Lim ym. 2019)
Pohdintaa
Tutkimusnäyttö harjoittelun vaikuttavuudesta pitkittyneen alaselkäkivun hoidossa on siis selkeä mutta ei kovin vahva eli mistään ihmelääkkeestä ei harjoittelunkaan osalta ole kyse. Kivun vähentämisen ja toimintakyvyn parantamisen suhteen monet erilaiset harjoitteluinterventiot voivat johtavaa myönteisiin vaikutuksiin. Siten on epätodennäköistä, että mikään yksittäinen harjoittelumuoto olisi muita harjoittelumuotoja selkeästi parempi tai sellainen, jota tulisi toteuttaa jokaisen selkäkipuisen kanssa. Näyttö puoltaa sellaisten aktiivisten menetelmien käyttöä, joissa selkäkipuista ohjataan ja rohkaistaan liikkumaan ja harjoittelemaan asteittain edeten. Harjoittelumuodon valinnassa voidaankin painottaa asiakkaan henkilökohtaisia tavoitteita, mieltymyksiä ja harjoittelumuotojen saatavuutta.
Tutkimustiedon läpikäynti osoittaa, että harjoittelu nähdään yhä edelleen kapea-alaisena interventiona ja se kohdistuu pääosin selän toimintaan, kuten lihasvoimaan ja liikkuvuuteen. Tämä luo oletuksen, että myös selkäkivun syyt nähdään harjoittelututkimuksissa selkärangan toimintahäiriöistä johtuviksi. Kompleksisuusteorian mukaan selkäkipua tulee tarkastella kompleksisena, dynaamisena ja ongelmaan vaikuttavien tekijöiden keskinäisenä vuorovaikutuksellisena tilana. Kompleksisen monitekijäisen ongelman ratkaisu yhteen osa-alueeseen kohdistuvalla toimenpiteellä on erittäin epätodennäköistä. (Hush 2020, Cholewicki ym. 2019) Biopsykososiaalisen viitekehyksen huomiointi luo hyvät edellytykset harjoitteluinterventioiden suunnitteluun ja toteutukseen pitkittyneen selkäkivun hoidossa.
Kirjoittajat:
Sami Tarnanen, ft, TtT, MoveDoc Oy www.movedoc.fi
Riikka Holopainen, ft, TtT, Jyväskylän yliopisto, MoveDoc Oy www.movedoc.fi
Toimittajakunta: Joonas Keituri ja Pasi Kokkonen, VK-Kustannus
Kirjallisuutta:
Clael S, Campos LF, Correia KL, de Lucena JMS, Gentil P, Durigan JL, Ribeiro ALA, Martins WR. Exercise interventions can improve muscle strength, endurance, and electrical activity of lumbar extensors in individuals with non-specific low back pain: a systematic review with meta-analysis. Sci Rep. 2021 Aug 19;11(1):16842.
Cholewicki J, Breen A, Popovich JM Jr, Reeves NP, Sahrmann SA, van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can Biomechanics Research Lead to More Effective Treatment of Low Back Pain? A Point-Counterpoint Debate. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Jun;49(6):425-436.
Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005 May 3;142(9):776-85.
Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Stewart SA, Bagg MK, Stanojevic S, Yamato TP, Saragiotto BT. Some types of exercise are more effective than others in people with chronic low back pain: a network meta-analysis. J Physiother. 2021 Sep 16:S1836-9553(21)00102-8. Epub ahead of print.
Hush JM. Low back pain: it is time to embrace complexity. Pain. 2020 Oct;161(10):2248-2251.
Häkkinen A, Korniloff K, Aartolahti E, Tarnanen S, Nikander R, Heinonen A. Näyttöön perustuva tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutus. Kelan työpapereita-sarja 68/2014.
Lim YZ, Chou L, Au RT, Seneviwickrama KMD, Cicuttini FM, Briggs AM, Sullivan K, Urquhart DM, Wluka AE. People with low back pain want clear, consistent and personalised information on prognosis, treatment options and self-management strategies: a systematic review. J Physiother. 2019 Jul;65(3):124-135.
Owen PJ, Miller CT, Mundell NL, Verswijveren SJJM, Tagliaferri SD, Brisby H, Bowe SJ, Belavy DL. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med. 2020 Nov;54(21):1279-1287.
Searle A, Spink M, Ho A, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil. 2015 Dec;29(12):1155-67.
Slade SC, Patel S, Underwood M, Keating JL. What are patient beliefs and perceptions about exercise for nonspecific chronic low back pain? A systematic review of qualitative studies. Clin J Pain. 2014 Nov;30(11):995-1005.
Vibe Fersum K, Smith A, Kvåle A, Skouen JS, O’Sullivan P. Cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain-a randomized controlled trial 3-year follow-up. Eur J Pain. 2019 Sep;23(8):1416-1424.
Wessels T, van Tulder M, Sigl T, Ewert T, Limm H, Stucki G. What predicts outcome in non-operative treatments of chronic low back pain? A systematic review. Eur Spine J. 2006 Nov;15(11):1633-44.
Wood L, Ogilvie R, Hayden JA. Specifying the treatment targets of exercise interventions: do we? Br J Sports Med. 2020 Oct;54(20):1235-1236.
