Julkaistu

Jännevaivat

Jännevaivat – Tarvitaanko erilaisiin ongelmiin erilaista hoitoa ja harjoittelua?
Jännevaivat mielletään yleensä urheiluun liittyviksi ongelmiksi, mutta niitä esiintyy myös liikunnallisesti inaktiivisilla henkilöillä. Yleisen konsensuksen mukaan jännevaivat käsitetään kuormitusperäisiksi ongelmiksi eli ne nähdään jänteeseen kohdistuvan kuormituksen ja jänteen kuormituskapasiteetin välisenä epätasapainona. Myös liian vähäinen kuormitus voi heikentää jännettä ja lisätä näin riskiä jännevaivojen kehittymiselle. Harjoittelu on keskeisessä roolissa erilaisten jänneongelmien kuntoutuksessa.

Jännevaivat muodostavat hyvin kirjavan ongelmaryhmän. Jänneongelmien luokittelua voidaan tehdä anatomisten ja patofysiologisten tekijöiden sekä vammatyypin ja vaivan keston mukaan. Anatomisesti jännevaivat voidaan jakaa jänteen ja jännettä ympäröivien rakenteiden ongelmiksi.

Jänteen patologiasta käytetään kirjallisuudessa termejä tendiniitti ja tendinopatia. Tendiniitti-termistä on pääosin luovuttu, koska tulehdusprosessin merkitys etenkin pitkittyneissä jänneongelmissa on epäselvä. Tendinopatiaa käytetään yleisterminä akuuteista ja kroonisista ei-traumaattisista degeneratiivisista jännepatologioista. Tendinopatialla tarkoitetaan kuormitukseen liittyvää jännekipua sekä suoritus- ja toimintakyvyn heikentymistä. Jänteessä voi olla turvotusta ja paineluarkuutta. Tendinopatiaan liittyvän kudospatologian todentaminen vaatii kuvantamistutkimuksia, mutta hoidon kannalta kuvantamiseen on harvoin tarvetta. Tendinopatiaa voi esiintyä niin lihasjänneliitoksen, jänneluuliitoksen kuin jänteen keskiosan alueella. Etenkin pitkien jänteiden, kuten akillesjänteen, kohdalla tällainen anatominen jaottelu voi olla hoidon kannalta perusteltua.

Jalkaterän ja nilkan sekä käden ja ranteen alueella jännetuppi suojaa jännettä hankaukselta ja mahdollistaa jänteen liikkumisen. Jänteen kulku jännetupen sisällä voi vaikeutua, jos jännetuppeen kohdistuu ärsytystä ja se paksuuntuu. Tällöin voidaan puhua jännetupentulehduksesta eli tenosynoviitista. Niissä jänteissä, joiden ympärillä synoviaalista tuppea ei ole, jännettä ympäröi kerroksittainen kalvorakenne eli peritenon (paratenon ja epitenon). Peritenon mahdollistaa jänteen liikkeen ympäröivien kudosten sisällä. Peritenonin ärsytystilan kutsutaan jänteen vieruskudostulehdukseksi eli peritendiniitiksi.

Jännerepeämät muodostavat yhden jännevaivojen ryhmän. Repeämät saatetaan mieltää selkeäksi trauman aiheuttamaksi akuutiksi vammaksi. Todellisuudessa jännerepeämät muodostavat kuitenkin vaikeammin määriteltävän ryhmän. Jännerepeämät voivat olla osittaisia tai jänteen läpäiseviä. Totaalirepeämät ovat kaikki jännevammat huomioiden harvinaisia, mutta niiden yleisyys vaihtelee huomattavasti eri jänteiden välillä.

Juuri tapahtunut vamma on helppo mieltää akuutiksi ja sellainen vamma, jonka tapahtumisesta on jo aikaa, krooniseksi vammaksi. Tällaisen yksiselitteisten määritelmän teko on kuitenkin hankalaa, koska jänneongelmat voivat olla luonteeltaan hyvin erilaisia. Akuutin ja kroonisen luokittelun määritelmää vaikeuttavat jännerepeämät, joita esiintyy ilman selkeää tapahtunutta traumaa. Hyvänä esimerkkinä tällaisesta ongelmaryhmästä on kiertäjäkalvosimen osittaiset tai koko jänteen läpäisevät repeämät.

Kiertäjäkalvoisimen jänteen läpäisevät repeämät ovat yleisiä oireettomillakin henkilöillä. Kiertäjäkalvosimen repeämien esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä. Kiertäjäkalvosimen repeämien etiologia on monitekijäinen ja siihen liittyy todennäköisesti niin ikääntymiseen kuuluvat degeneratiiviset muutokset kuin jänteen mirko-/makrovammatkin. Ilman oirehdintaa ilmenevät jännerepeämät lasketaankin joissakin määritelmissä kuuluviksi tendinopatioihin.

Akillesjänteen totaalirepeämä on yleinen vamma. Tyypillisesti repeämä tapahtuu 30 – 49 -vuotiaille miehille urheilusuoritusten aikana. Revenneestä akillesjänteestä löytyy monesti merkkejä rappeumamuutoksista, joten sitä voidaan pitää kroonisen degeneratiivisen jänteen akuuttina vammana. Kudospatologian merkitystä jännerepämien aiheuttajana ei kuitenkaan täysin ymmärretä ja näyttäisi siltä, ettei niiden esiintyminen jännerepeämissä ole aivan niin yleistä kuin on aiemmin luultu. Vaikka akillesjänteen repeämät ovat usein totaalirepeämiä, niin myös osittaiset repeämät ovat mahdollisia. Siten oireilevassa mutta toimintakyvyn säilyttäneessä akillesjännekivussa ei välttämättä ole kyse tendinopatiasta, vaan kivut voivat johtua osittaisesta repeämästä.

Isojen nivelten, kuten olkapään, lonkan, polven ja nilkan alueella jänteisiin kohdistuvia hankausta on vähentämässä limapusseja ja rasvapatoja. Näiden kudosten ärsytystilat liittyvät usein jänneongelmien esiintymiseen, ja siksi esim. bursiitin ja tendinopatian kliininen erotusdiagnostiikka on haasteellista. Toisaalta syvien bursiittien ja tendinopatioiden erottelu ei edes ole välttämätöntä, sillä vaivojen syntymekanismit ovat todennäköisesti kuormitusperäisiä ja siten myös hoitomenetelmät ovat samoja.

Tulehduskipulääkkeistä ja kortikosteroidi-injektioista voi olla lyhytaikaista apua jänteen, jänteen ympäryskudosten ja myös bursiittien hoidossa. Huomioitavana tekijänä näiden hoitomenetelmien kohdalla on se, että ne voivat vaikuttaa negatiivisesti sidekudoksen paranemisprosesseihin ja harjoittelun aikaansaamaan proteiinisynteesiin ja siten hankaloittaa paranemista ja kuntoutumista.

Koska kuormitukselliset tekijät liittyvät vahvasti jännevaivojen syntyyn, ovat kuormituksenhallinta ja jänteen kuormituskapasiteetin parantamiseen tähtäävät harjoitteluinterventiot keskeisissä rooleissa jännevaivojen kuntoutuksessa. Tämä pätee etenkin tendinopatioiden kuntoutukseen. Tenosynoviitin ja peritendiniitin kohdalla on kyse jännettä ympäröivien kudosten ärsytystilasta, joten näiden vaivojen hoidossa on tärkeätä saada ärsytyksen aiheuttaneet kuormitustekijät poistettua eli kuormituksenhallinta nousee tärkeimmäksi osa-alueeksi.

Jännevaivojen hoidossa operatiiviseen hoitoon on harvoin tarvetta. Jännerepeämienkin osalta konservatiivinen hoito tarjoaa vaikuttavuuden osalta tasavertaisen vaihtoehdon. Joiltakin osin tutkimusnäyttö kylläkin puoltaa operatiivista hoitoa esim. kiertäjäkalvosimen jänteen läpäisevissä repeämissä ja akillesjänteen totaalirepeämissä uudelleenrepeämäriskin pienentämisen näkökulmasta.

Vaikka kuormituksenhallinta ja harjoittelu ovat tärkeitä osa-alueita jännekuntoutuksessa, on samalla muistettava, että jännekipujen ja -patologioiden kehittyminen on hyvin todennäköisesti monitekijäinen prosessi. Tämänhetkisen tutkimustiedon perusteella ei voida osoittaa yksittäistä tekijää, joka täysin selittäisi tai ennustaisi jännevaivojen kehittymistä ja paranemista. Yksilöllisten taustatekijöiden huomiointi on keskeinen osa jännevaivojen kuntoutuksen suunnittelua ja toteutusta.

Jänneongelmien luokittelu on jossakin määrin mahdollista, mutta hoidon ja harjoittelun sisällön suunnittelussa voidaan nojautua kaikissa ongelmaryhmissä yleisiin jännekuntoutuksen periaatteisiin. Voidaan myös aiheellisesti pohtia, onko erilaisissa jänneongelmissa kyse vain saman vaivan eri vaiheista. Eli muuttuuko akuutti ärsytystila (ja mahdollinen tulehdus) hiljalleen degeneratiiviseksi ongelmaksi ja mahdollisesti myöhemmin osittaiseksi tai totaaliseksi jännerepeämäksi? Jos näin on, korostuu harjoittelun merkitys entisestään niin jännevaivojen kuntoutuksessa kuin ennaltaehkäisyssäkin.

Kirjoittajat:
Sami Tarnanen, ft, TtT, MoveDoc Oy
Riikka Holopainen, ft, TtM, väitöskirjatutkija, MoveDoc Oy, Jyväskylän yliopisto

Kirjallisuutta:
Cederqvist S, Flinkkilä T, Sormaala M, Ylinen J, Kautiainen H, Irmola T, Lehtokangas H, Liukkonen J, Pamilo K, Ridanpää T, Sirniö K, Leppilahti J, Kiviranta I, Paloneva J. Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation. Ann Rheum Dis. 2020 Dec 3:annrheumdis-2020-219099. Epub ahead of print.
Flint JH, Wade AM, Giuliani J, Rue JP. Defining the terms acute and chronic in orthopaedic sports injuries: a systematic review. Am J Sports Med. 2014 Jan;42(1):235-41.
Park YH, Kim TJ, Choi GW, Kim HJ. Achilles tendinosis does not always precede Achilles tendon rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Oct;27(10):3297-3303.
Pogorzelski J, Erber B, Themessl A, Rupp MC, Feucht MJ, Imhoff AB, Degenhardt H, Irger M. Definition of the terms ”acute” and ”traumatic” in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Nov 1.
Reda Y, Farouk A, Abdelmonem I, El Shazly OA. Surgical versus non-surgical treatment for acute Achilles’ tendon rupture. A systematic review of literature and meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2020 Apr;26(3):280-288.
Scott A, Squier K, Alfredson H, et al. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. Br J Sports Med. 2020;54(5):260–262.
Steinmann S, Pfeifer CG, Brochhausen C, Docheva D. Spectrum of Tendon Pathologies: Triggers, Trails and End-State. Int J Mol Sci. 2020;21(3):844.
Takatalo J, Määttä J & Tarnanen S. Bursiitit: diagnostiikka ja hoito. Lääkärilehti 2020;75(39):1989-1994.
Thomopoulos S, Parks WC, Rifkin DB, Derwin KA. Mechanisms of tendon injury and repair. J Orthop Res. 2015 Jun;33(6):832-9.