Asetut koripallon vapaaheittoviivalle. Viiva sijaitsee noin 4,2 metriä korista. Otat koripallon käteesi ja hakeudut tuttuun heittoasentoon. Tavoitteesi on heittää pallo noin 3 metrin korkeudella sijaitsevaan, halkaisijaltaan 45 cm:n kokoiseen koriin. Olet ollut tässä tilanteessa useasti, niin harjoitus- että pelitilanteissa, mutta tällä kertaa heittämäsi pallo osuu korin eturautaan.
Syitä epäonistuneeseen heittoon voivat olla esimerkiksi väsymys, pelin tuoma henkinen paine tai yleisöstä kantautuva melu ja häirintä. Syitä voi olla paljon muitakin. Pohjois-Amerikan Kansallisen koripalloliiton (NBA) koripallosarjan historian tarkin vapaaheittäjä, lähes 91 onnistumisprosentilla, on Stephen Curry. Huomionarvioista on kuitenkin se, että NBA historian eniten pisteitä pussittaneiden pelaajien, Kareem Abdul-Jabarin vapaaheiton onnistumisprosentti on ”vain” 72% ja LeBron Jamesin 73%. Vapaaheitton onnistumisprosentti ei tietenkään kerro pelaajan heittotarkkuudesta pelitilanteissa tai pelaajan hyvyydestä, mutta sitä voidaan käyttää hyvänä esimerkkinä tapahtumasta, jossa heittoon liittyvät ulkoiset tekijät voidaan helposti vakioda. Vaikka vapaaheiton kaikki ulkopuoliset häiriötekijät poistettaisiin, pelaajan heittoliikeessä esiintyy myös vaihtelevuutta. Sama asia koskee kävelyä, juoksua tai vaikkapa musiikin soittamista. Soittaessa samaa nuottia, yksittäinen viulisti, sellisti tai vaikkapa hiulisti voivat liikuttaa yläraajaansa monella eri tavalla tuotetun äänen ollessa sama. Kaikkia näitä suorituskykyyn vaikuttavia tekijöitä, niin ulkoisia kuin sisäisiä, voidaan kutsua hälinäksi.
Kliininen päättely määritetään reflektioprosessiksi, jossa terveydenhuollon ammattilainen suorittaa tutkimisen ja analyysin yhteistyössä potilaan kanssa, ja jonka tarkoituksena on ymmärtää potilasta, potilaan taustaa ja potilaan kliinisiä ongelmia näyttöön perustuvan käytännön ohjaamiseksi. Olen tästä määritelmästä osittan eri mieltä. Kliininen päättely koostuu mielestäni pääasiassa kolmesta toisiinsa yhteydessä olevasta erillisestä prosessista: 1) Ajattelusta, 2) päätöksenteosta sekä 3) ennustamisesta.
Ajattelua voidaan kutsua reflektioprosessiksi, jossa potilaalta kerättyä informaatiota käsitellään kriittisesti ja jäsennetään sekä yhdistetään ja sovelletaan olemassa olevaan kirjallisuuteen. Reflektioprosessi ei kuitenkaan voi liittyä vain potilaasta kerättyyn informaatioon, koska yleisin kliinisen arvioinnin päätöksentekovirheestä liittyy terapeutin kognitiivisiin ennakkoluulojen hallintaan ja kognitiivisen kapasiteetin rajoituksiin. Tämä tarkoittaa sitä, että ajattelun prosessia pitää laajentaa potilaasta myös terapeuttiin. Metakognitiolla tarkoitetaan henkilön tietoisuutta omista tiedoista ja taidoista. Terapeutin heikot metakognitiiviset taidot jo itsessään rajoittavat potilaan oirekuvan analysointia ja ongelmanratkaisua riippumatta potilaalta kerätyn informaation laadusta.
Ajatteluprosessin voidaan sanoa päättyvän päätöksentekoon eli johtopäätökseen potilaan kokemasta ongelmasta. Käytännössä tämä voisi tarkoittaa sitä, että esimerkiksi alaselkäkipupotilaan anamneesin ja kliinisen tutkimisen jälkeen tehdään yhdessä potilaan kanssa johtopäätös alaselkäkivun taustalla olevasta ongelmasta, lihastoimintahäiriöstä. Tämä ei ole kuitenkaan kliinisen päättelyn viimeinen pysäkki, vaan päätöksentekoa seuraa ennustaminen. Ennustamisella tarkoitan hoitointerventiota, joka esimerkkitapauksessa voisi olla vaikkapa liikekontrolliharjoitteen ohjaus. Vaikka kliinisen päättelyn avulla pyritään löytämään hoitointerventio, joka on paras mahdollisesti toimiva ratkaisu, siihen liittyy aina epävarmuustekijöitä. Vastaanottotilanteessa emme voi ikinä tietää varmuudella, vähentääkö ohjattu harjoitus potilaan kipua tai parantaako se toimintakykyä. Joudumme kokeilemaan harjoituksen tehokkuutta. Jokaisella on todennäköisesti tullut eteen tilanteita, joissa ensimmäisellä kerralla ohjattu harjoitus ei toiminut, mutta harjoitusta muokatessa potilaan oirekuva on alkanut helpottumaan. Harjoitteen muokkaus ei välttämättä ole kuitenkaan muuttanut johtopäätöstäsi tietystä spesifistä lihastoiminnan häiriöstä.
Miten edellä kuvattu koripalloesimerkki sitten liittyy kliiniseen päättelyyn? Kuten vapaaheittoonkin, kliiniseen päättelyyn liittyy myös paljon hälinää. Koripallossa ulkoista hälinää voivat synnyttää esimerkiksi aikaisemmin mainitut pelin paine, melu ja häirintä, kun taas kliinisessä päättelyssä sitä aiheuttaa potilas. Sisäistä hälinää koripallossa voi synnyttää esimerkiksi heittoliikkeen variabilitetti, kun taas kliinisessä päättelyssä terapeutti. Kliinisen päättelyn hälinä myös eroaa koripallossa esiintyvästä hälinästä. Kliinisessä päättelyssä vapaaheittoviivalle astuessasi et tiedä korin tarkkaa
sijaintia. Olet anamneesin ja kliinisen tutkimisen perusteella ehkä pystynyt haarukoimaan korin sijainnin tiettyyn suuntaan, mutta tarkka etäisyys ja korkeus ei ole tiedossasi. Uskallan väittää, että hälinä on potilastyössä suurin kliinistä päättelyä sekoittava tekijä. Tarkastellaan hälinää seuraavassa hieman tarkemmin.
Ulkoinen hälinä kliinisessä päättelyssä
Suurin osa informaatiosta, jota keräämme potilaan oirekuvasta, tulee potilaalta itseltään. Tämän informaation keräämiseen käytämme erilaisia tapoja kuten haastattelua, erilaisia kyselykaavakkeita tai toimintakykymittareita sekä kliinistä tutkimista. Potilaiden tarinat ovat usein kuitenkin hyvin moninaisia, ainakin pitkäkestoisissa kiputiloissa. Tämän vuoksi haastattelun ja kliinisen tutkimisen aikana kerätty informaation määrä voi olla hyvin suuri. Kerätyn informaation jäsentämisen tueksi ja analysoimiseksi on kehitetty erilaisia tutkimuskaavioita ja kaavakkeita kuten kliinisen päättelyn ja mallin kaavakkeita. Nämä kaavakeet koetaan monesti työläiksi, koska ne pistävät terapeutin selvittämään potilaan oirekuvaa hyvin menosta eri näkökulmasta. Toisin sanoen, kaavakkeet pyrkivät huomioimaan potilaan biospykososiaalisessa viitekehyksessä.
Potilaan oirekuvan monimuotoisella selvittelyllä on myös sudenkuoppansa. Jokainen esiintuotu tekijä lisää hälinää. Tämä käytännössä tarkoittaa sitä, että yksittäisellä potilaalla voi esiintyä hyvin monia erilaisia tekijöitä tai tekijöiden yhdistelmiä, joilla voi olla merkitystä oirekuvassa, esimerkkitapauksessa potilaan alaselkäkivussa. Kolikolla on kuitenkin kaksi puolta. Osalla anamneesin tai tutkimisen aikana esiinnousseilla tekijöillä ei kuitenkaan ole mitään merkitystä potilaan oirekuvassa. Kirjallisuuskaan ei aina anna vastauksia merkityksellisten tekijöiden löytämiseksi, koska se on täynnä erilaisia riippuvuussuhteita eli korrelaatioita. Kirjallisuuden mukaan esimerkiksi alaselkäkipu on yhteydessä hyvin moniin erilaisiin lihastoiminnan häiriöihin, tai psykologisiin tai sosilaalisiin tekijöihin. Poikkeusta eivät tee myöskään muut kiputilat. Millä perusteella teet johtopäätöksen oirekuvan kannalta merkityksellisistä tekijöistä alaselkäpotilaalla, jolla esiintyy liikehallinnan häiriön lisäksi välilevyn modic-muutoksia ja liikkumisen pelkoa sekä hänellä on heikko sosioekonominen asema? Kaikilla edellämainituilla näyttäisi olevan yhteys alaselkäkipuun. Nämä riippuvuusuhteet eivät kuitenkaan tarkoita syy-seuraussuhteita.
Uskotko, jos kerron, että juuston syönnin kasvulla (asukasta kohti) on yhteys lakanoihin sotkeutumisesta johtuviin kuolemiin? Kyllä, luit edellisen virkkeen oikein. Vaikka tämä olisi tilastollisin menetelmin todettu, se ei tarkoita, että juuston syönnin lisääminen on syy lakanakuolemien lisääntymiseen. Tilanne on sama, jos alaselkäpotilaalla esiintyy liikehallinan häiriötä (tai jotakin muuta). Vaikka tällä olisikin kirjallisuuden mukaan yhteys alaselkäkipuun, se ei tarkoita, että sitä harjoittamalla, kipu kyseisellä potilaalla helpottuu ja toimintakyky lisääntyy. Ihmismieli pyrkii kuitenkin aina löytämään linkkejä eri tekijöiden välillä, vaikka niitä ei todellisuudessa yksittäisen potilaan kohdalla olisikaan. Täytämme ikään kuin virkkeiden tyhjät kohdat sanoilla, jotka tukevat omaa ajattelua. Keräämämme informaatio, niin potilaasta tai kirjallisuudesta voi siis lisätä hälinää ja näin ollen vaikeuttaa tarkoituksenmukaisen hoitointervention löytämistä. Toisaalta, potilaan oirekuvan vajaa selvittely johtaa myös virkkeiden tyhjien kohtien täyttämiseen. Tällöin kyse ei ole hälinästä, vaan oireen johdonmukaisuus löydetään ja hyväksytään olettamuksesta, että käsillä oleva informaatio on kaikki, mitä on saatavilla (”What you see is all there is”).
Sisäinen hälinä kliinisessä päättelyssä
Potilaasta ja kirjallisuudesta kerätty informaatio sekoittuu aina terapeutin järjelliseen pohdintaa. Helposti voisi ajatella, että samat kerätyt informaatiot johtavat terapeutilla aina samaan johtopäätökseen ja hoitointerventioon. Kirjallisuus kuitenkin kyseenalaistaa tämän ajatuksen. Päädymme esimerkiksi esseen arvioinnissa samaan tulokseen, jos tunnistamme kirjoituksen. Tulos on kuitenkin erilainen, jos emme tunnista kirjoitusta. Tilanne näyttäisi olevan sama johtopäätösten perusteluissa. Perustelemme vastauksemme samoin argumentein, jos muistamme vastauksemme, mutta eri tavoin, jos emme muista. Tätä voidaan kustua myös henkilön ajattelun tai päätöksenteon sisäiseksi luotettavuudeksi. Korona-ajan rajoituksia voidaan puolestaan käyttää hyvänä esimerkkinä henkilöiden välisen ajattelun ja päätöksenteon luotettavuudesta. Vaikka kaikilla mailla on käytössä sama informaatio päätöksenteon apuna, maat ovat toimineet hyvin eri tavoin rajoituksia määrittäessä. Ajatteluumme ja päätöksentekoomme sisältyy siis paljon myös hälinää.
Onko siis ajattelumme ja päätöksentekomme luotettavuus heikkoa? Kirjallisuuden mukaan mekaaninen päätöksenteko näyttäisi olevan luotettavampaa kuin omaan ajatteluun perustuva päätöksenteko. Mekaanisella päätöksenteolla tarkoitan esimerkiksi alaselkäpotilaan liikkumisen pelon (tai jonkun muun) arviointia TSK-kyselykaavakkeen (Tampa Scale for Kinesiophobia) avulla. Haasteellista on kuitenkin se, että mekaaninenkaan päätöksenteko ei ennusta tulevaisuutta kovin hyvin. Vaikka TSK-kaavakeella todettaisiin alaselkäpotilaalla liikkumisen pelkoa, se ei anna vastauksia pelkoa helpottavista keinoista. Tämä tarkoittaa sitä, että päätöksenteko potilaan kokemasta ongelmasta ei itsessään ole ratkaisu hyvän ennustuksen tekemiseksi, tehokkaan ja tarkoituksenmukaisen hoidon löytämiseksi. Johtopäätöksen tekeminen on siis eri asia kuin hyvän ennustuksen tekeminen.
Tulevaisuuden ajatuksia
Astumme jokaisen potilaan kohdalla kliinisen päättelyn vapaaheittoviivalle. Päinvastoin kuin koripallossa, kliinisessä päättelyssä kori ei aina esiinny samassa paikassa. Toisinaan se sijaitse hieman ja toisinaan täysin eri paikassa. Vapaaheittoviivalle astuessamme emme tiedä korin sijaintia, mutta potilaasta kerätyn informaation avulla pystymme sijoittamaan korin tietylle koripallokentän alueelle. Tällöin heittomme toisinaan osuvat koriin ja toisinaan heitot suuntautuvat hyvin kauaksi korista.
Kliinisessä päättelyssä ei ole mielestäni pelkästään kyse koripallon saamisesta koriin, vaan myös siitä, että yksittäisen henkilön ja kahden eri henkilön heitot suuntautuisivat samaan osoitteeseen samanlaisissa potilastapauksissa. Tämä kuuulostaa yksinkertaiselta ja itsestäänselvältä, mutta se ei ole sitä. Olemmeko esimerkiksi aina samaa mieltä kollegan kanssa yksittäisen alaselkäkipupotilaan kokeman haitan syistä? Ja vaikka olisimme samaa mieltä, ovatko valitsemamme hoitointerventiot samoja?
Tarkastellessamme esimerkiksi alaselkäkivun arviointiin kehitettyjä kliinisiä testejä, suosittelemme käytettäväksi ensisijaisesti testejä, joiden testaajan sisäinen ja testaajien välinen luotettavuus on hyväksyttävällä tasolla. Miksi ajattelemme kliinisessä päättelystä eri tavoin? Kliinisessä päättelyssä kyse on siis myös ajattelumme, päätöksentekomme ja ennustamisen prosesseista sekä näiden prosessien luotettavuudesta. Näiden tekijöiden luotettavuutta voidaan parantaa vähentämällä hälinää. Hälinän vähentämisellä voidaan parantaa kliinisen päättelyn taitojamme riippumatta siitä, saammeko pallon koriin tai emme. Hälinää voidaan vähentää, mutta miten, se selviää tarinan toisessa osassa.
Niklas Särkilahti, Ikuinen opiskelija ja rookie-tutkija
Kirjoitukseen on haettu vaikutteita Daniel Kahnemanin kirjoista ”Thinking, Fast and Slow” ja ”Noise”, sekä Carl Bergstromin kirjasta ”Calling Bullsh*t”. Tarkempi lähdeluettelo saatavilla kirjoittajalta.
