Lattajalka

Antti Mässeli, fysioterapeutti YAMK, työskentelee Fysios Vantaa Myyrmäessä, Suomen Alaraajafysioterapian Yhdistyksen (SAFY) sihteeri, Jalkaspesialisti.fi perustaja, ajj.masseli@gmail.com

Matti Kantola, jalkaterapeutti YAMK, lehtori, Metropolia AMK, jalkaterapian tutkinto-ohjelma, matti.kantola@metropolia.fi

Blogissa käsitellään muun muassa mikä on lattajalan määritelmä, mihin se saattaa altistaa ja milloin lattajalkaa kannattaa hoitaa. Rajasimme tekstistä pois tibialis posteriorin toimintahäiriön, jonka kuntoutusta käymme läpi seuraavassa blogissamme.

Lattajalan määritelmä ja taustatekijät

Lattajalan määritelmä ei ole täysin selkeä. Yksinkertaistaen lattajalaksi määritellään jalkaterä, jossa sisäkaari on matala tai puuttuu kokonaan. Laajemmin katsottuna lattajalaksi määritellyssä jalkaterässä voi olla matala sisäkaari, evertoitunut jalan takaosa ja dorsaalifleksoitunut sekä abduktoitunut jalan etuosa. Lattajalka määritellään usein jäykäksi (rakenteellinen lattajalka) tai joustavaksi (toiminnallinen lattajalka). Kumpikin muoto voi aiheuttaa muutoksia alaraajojen toimintaan ja kuormitukseen.

Synnynnäisen jäykän lattajalan yleisiä aiheuttajia ovat tarsaalikoalitio (tarsal coalition) tai synnynnäinen vertikaalinen talus. Yleisin tarsaalikoalitio on calcaneonaviculaarinen koalitio ja toiseksi yleisin talocalcaneaalinen koalitio (1). Jäykässä lattajalassa jalkaterä näyttää samalta huolimatta siitä, onko se kuormitettu vai kuormittamaton. Joustavassa lattajalassa sisäkaari on useimmiten näkyvissä, kun jalka ei ole kuormitettuna. Huomioitava kuitenkin on, että myös joustava lattajalka voi aikaa myöten jäykistyä. Jäykässä lattajalassa ei myöskään ole havaittavissa kantaluun inversiota ja sisäkaaren kohoamista varpaille nousun ja / tai Jack-testin (Hubscher maneuver) yhteydessä. (2.)

Carrollin ja Molyneuxin (2020) mukaan joustavan lattajalan etiologiasta ei ole konsensusta, mutta sen taustalla ajatellaan olevan (3):

1. Muutokset jalan takaosan kinematiikassa (esim. liiallinen jalan takaosan eversio) (4).

2. Muutokset jalkaterän ja nilkan kinetiikassa (esim. lisääntyneet momentit tai kuormitus) (5).

3. Muutokset lihasaktivaatiossa (6).

Toinen tapa luokitella lattajalka on sen luokitteleminen synnynnäiseen tai hankittuun (acquired) muotoon. Hankitun ja aikuisiällä ilmaantuvan lattajalan taustalla ajatellaan useimmiten olevan tibialis posteriorin toimintahäiriö, mutta taustalla voi olla myös muita tekijöitä kuten kireä pohkeen jänne- lihaskompleksi, jalkapohjan jännekalvon vammat, spring-ligamentin vammat sekä muut jalan taka- ja keskiosan vammat. Reumataudit altistavat jalan kaaren madaltumiselle, samoin sensorinen neuroartropatia (Charcot’n jalka) voi aiheuttaa jalkaterän sisäkaaren romahtamisen. Raskausaikana ligamenttien löystyminen voi altistaa lattajalan kehittymiselle. Myös esimerkiksi Downin syndroomaan, EDS:ään tai Marfanin oireyhtymään liittyvä ligamenttien yleinen löysyys voi aiheuttaa lattajalkaisuuden kehittymisen. Jalkojen pituuserossa lattajalka saattaa alkaa vähitellen muodostumaan arvioiden mukaan pidempään alaraajaan. Toisaalta erinäisistä syistä johtuva toispuoleinen lattajalka saattaa muuttaa jalan asentoa niin, että pes planus jalasta tulee toiminnallisesti lyhyempi.

Viime vuosina on alettu myös käyttämään termiä Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD) kuvaamaan etenevää virheasentoa, jossa jalan takaosa on valguksessa, jalan etuosa abduktiossa ja varuksessa. Kyseisellä termillä halutaan viestittää virheasennon etenevästä luonteesta ja siitä, että jalan rakenteen romahtamiseen liittyy virheasennon kehittyminen useassa eri rakenteessa ja useassa eri liiketasossa. (7.)

Jalkapohjan jännekalvon lisäksi jalkaterän plantaarisilla ligamenteilla ja spring ligamentilla on tärkeä rooli jalkaterän sisäkaaren stabiloinnissa (8). Lattajalkaisuus voi tehdä muutoksia jalan lihasten poikkipinta- alaan, mutta tutkimustulokset aiheesta ovat osittain ristiriitaisia (9, 10). Lihaksilla voidaan jonkin verran ylläpitää jalan sisäkaarta, mutta passiivisten rakenteiden pidennyttyä lihasten kyky ylläpitää kaaren rakennetta on rajallinen.

Pohkeen jänne- lihaskompleksin ja nilkan alueen liikerajoitus puolestaan aiheuttaa sen, että puuttuvaa dorsaalifleksiota pyritään korvaamaan muun muassa jalan keskiosan ja alemman nilkkanivelen liikkeillä. Keskitarsaalinivelen liike lisääntyy alempaa nilkkaniveltä pronatoimalla, mutta aikaa myöten voi aiheuttaa keskitarsaalinivelen liikkeen muutosten lisäksi jalan kaarirakenteiden madaltumisen ja myös muita oireita. Askelen tukivaiheen lopussa jalkaterän tulisi olla jäykkä eikä ponnistusvoima välity lattajalassa samalla tavalla.

Arvioiden mukaan mediaalinen subtalaarinivelen liikeakselin sijainti voi altistaa lattajalalle. Mitä mediaalisempi liikeakseli on, sitä enemmän supinaatiota tuottavilta lihaksilta vaaditaan työtä pronaation hidastamiseen ja supinaation tuottamiseen. Lisäksi arvioissa on spekuloitu muun muassa gluteaalisten lihasten vaikutusta pes planukseen. Todellisuudessa lattajalkaan johtaneita syitä on paljon ja usein tilaan johtaa useamman tekijän yhteisvaikutus.

Yhdysvaltalaisten jalkakirurgien vuonna 2005 tekemässä lattajalan hoitosuosituksessa kuntoutujat on jaettu löydösten mukaan eri alaryhmiin. Alaryhmiä ovat tibialis posteriorin toimintahäiriöstä johtumaton aikuisen hankinnainen lattajalka, tibialis posteriorin toimintahäiriö, tarsaalinen koaliitio, Charcot’n jalka, muu neuromuskulaarinen lattajalka sekä alaryhmä, jossa määrittävänä tekijänä oli joko hoidon komplikaatioista johtuva lattajalan muodostuminen, esimerkiksi reumasta johtuvan artriittinen pes planus tai trauman jälkeinen lattajalka. (11.)

Saman hoitosuosituksen mukaan tibialis posteriorin toimintahäiriöstä johtumaton toiminnallinen lattajalka on yleensä jatkumo pediatriselle pes planukselle ja se saattaa olla yhteydessä pohkeen jänne- lihaskompleksin liikerajoitukseen. Kehittyessään pitkälle degeneratiivista niveltulehdusta saattaa ilmetä, joka saattaa johtaa muun muassa nivelten jäykistymiseen. (11.) Tuomme kirjoituksessamme Lee ym. lattajalan hoitosuosituksesta lisää otteita muun muassa hoitoa käsittelevässä kappaleessa.

Lattajalan tutkimisesta

Koska lattajalan määritelmä on osittain epätarkka, ei ole myöskään yhtä vakioitua tapaa todeta lattajalkaisuutta. Sisäkaaren korkeutta ja jalkaterän asentoa on arvioitu pedogrammeista (mustejälki) ja niistä tehtävistä mittauksista (esim. Arch Index, Staheli Arch Index, Clarke´s Angle) sekä erilaisin mittauksin tai tutkimuksin (esim. veneluun korkeus, kantaluun asento, Foot Posture Index 6). (12.)

Banwell & al. 2018 tekemässä kirjallisuuskatsauksessa löytyi 20 erilaista lasten lattajalan toteamiseksi tehtävää tutkimusta tai mittausta, jotka voitiin jakaa neljän pääryhmään: radiografiset tutkimukset, painannekuvasta tehtävät tutkimukset, staattiset jalan asennon tutkimukset ja plantaarisen paineen mittaaminen tietokoneavusteisesti. Katsauksesta selvisi, että eri tutkimusten luotettavuudesta ei ole juurikaan tietoa. Luotettavuuden näkökulmasta katsaus suosittaa käytettäväksi FPI-6-, Staheli Arch Index- ja Chippaux-Smirak index-tutkimuksia lasten lattajalan toteamiseksi. Kirjoittajat huomauttavat kuitenkin, että on olemassa viitteitä siitä, että staattiset tutkimukset (joita kolme suositeltua tutkimusta on), eivät välttämättä korreloi dynaamisen tilanteen kanssa. (13.)

Jalkaterän takaosan epänormaalin pronaation katsotaan olevan yhteydessä sisäkaaren madaltumiseen. Kliinisessä tutkimisessa lattajalassa voidaan havaita seistessä sisäkaaren alenemaa, kantaluun valgusta ja jalan etuosan abduktiota suhteessa jalan takaosaan (11). Selin- tai päinmakuulla voidaan tarkastella, onko jalan etuosa varuksessa. Jalan etuosan varus voi näyttäytyä suljetussa ketjussa usein pes planuksena.

Kuntoutujaa voidaan pyytää tekemään päkiänousu yhdellä ja kahdella jalalla. Lattajalassa kuntoutujan tehdessä päkiänousun kantapäät eivät välttämättä invertoidu. Tämä indikoi alentunutta supinaatioliikettä jalkaterän takaosassa. Lisäksi pes planuksen yhteydessä voidaan havaita alaraajojen pituuseroa, ligamenttien löysyyttä ja torsionaalisia poikkeavuuksia. (11.) Kaaren aktivointia voidaan arvioida erilaisin testein ja supinaatioon vaadittavan voiman testausta voidaan tehdä manuaalisesti tai siihen suunnitellun mittarin avulla. Voimantuottoon, ryhtiin, liikkuvuuteen ja kineettisen ketjun toiminnallisuuteen liittyvän arvioinnin tuloksia voidaan hyödyntää sopivan intervention valinnassa.

Lattajalan esiintyvyys

Arviot lattajalan esiintyvyydestä vaihtelevat melko paljon. Tutkimuksissa esiintyvyydeksi on saatu jopa noin neljännes väestöstä (14, 15). Toisaalta myös huomattavan paljon pienempiä arvioita on esitetty, mikä on ymmärrettävää johtuen siitä, että lattajalan määritelmä ei ole vakioitu eikä ole yhtä käytössä olevaa tutkimusta sen toteamiseksi. Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa on huomattu, että lattajalkaisuus on yleisempää afroamerikkalaisilla kuin valkoihoisilla (15, 16.). Lattajalkaisuus näyttäisi olevan yleisempää naisilla kuin miehillä ja yleisempää henkilöillä, joiden painoindeksi (BMI) on korkea ja jalkaterän koko suuri. Lattajalan yleisyys näyttäisi myös lisääntyvän iän myötä aikuisilla. (14.)

On myös esitetty, että lattajalka olisi yleisempi umpinaisia kenkiä käyttävillä lapsilla verrattuna paljon paljain jaloin liikkuviin tai sandaaleita käyttäviin (17, 18). Raon ja Josephin 1992 Intiassa tehdyn tutkimuksen mukaan tavallisia jalkineita käyttävistä lapsista 8,6% oli lattajalka ja sandaaleita käyttäneistä ainoastaan 2,8% oli lattajalka. Lattajalkaa havaittiin erityisesti englanninkielistä koulua käyvillä. Sandaalien kiinnitysnauha kulki isovarpaan ja II- varpaan välistä tai koko jalkapöydän yli. Tutkimusraportissa arveltiin jalkojen aktivaation olevan suurempaa sandaalien käyttäjillä, koska he aktivoivat jalan lihaksia pitääkseen sandaalin jalassa ja tällä olevan yhteyttä jalan kaarien kehittymiseen (17).

Jäykkä lattajalka on esiintyvyydeltään harvinainen, vaikka tarkkaa tietoa sen yleisyydestä ei olekaan. Tarsaalikoalitioita (yksi jäykän lattajalan yleisimmistä aiheuttajista) on alle yhdellä prosentilla väestöstä ja näistäkin osa säilyy oireettomina (2). Hankitun lattajalan yleisimmän aiheuttajan eli tibialis posteriorin toimintahäiriön (PTTD) esiintyvyydeksi arvioidaan yli 40-vuotiailla olevan yli 3% (19) ja se lisääntyy iän myötä (20). PTTD on alidiagnosoitu huolimatta vaivaan liittyvistä pitkittyneistä oireista (19).

Mihin lattajalka voi altistaa

On tärkeä ymmärtää, että pienillä lapsilla lattajalka on osa normaalia alaraajojen kehitystä. Kaarten kehittymisen myötä lattajalkaisuus häviää noin kymmeneen ikävuoteen mennessä. (21.) Toinen tärkeä huomio on, että lattajalka ei välttämättä oireile mitenkään ja jalka voi olla toiminnallisesti riittävä. Monilla henkilöillä, joilla on lattajalka ei ole vaivoja tai kipuja, jotka vaikuttavat toimintakykyyn (22, 23). Näyttäisi siis siltä, että suuri osa lattajaloista on oireettomia, mutta tarkkaa tietoa tästä ei ole. Ilmeisesti kuitenkin lattajalalla on yhteys heikentyneeseen toimintakykyyn (14) ja mahdollisesti tiettyjen jalkaongelmien ja kipujen syntyyn.

Pronaatio voi olla liiallista määrällisesti tai ajallisesti eri askelluksen vaiheessa ja toisaalta se voi näyttäytyä supinaation vähyytenä esimerkiksi askelluksen päätöstukivaiheessa. Pronaatio on kuitenkin lähtökohtaisesti normaali jalan liike, jota ilman jalan iskunvaimennusmekanismit eivät toimi.

Pes planuksen osalta on jonkin verran näyttöä sen pääosin vähäisestä vaikutuksesta tiettyihin rasitusvammoihin, mutta aihe vaatii monen jalan vamman osalta lisätutkimusta.

Lattajalkaisuus altistaa säären distaalisen sisäosan (medial tibial stress syndrome) oireilulle (24, 25, 27). Vaivaisenluulla ja pes planuksella saattaa olla yhteys (27, 28), mutta näyttö tästä on osin ristiriitaista. Lattajalalla ja hallux rigiduksella saattaa olla vähäistä yhteyttä (28). Lattajalalla ja patellofemoraalisella kivulla saattaa olla myös yhteyttä toisiinsa (24, 29). Yhdessä tutkimuksessa positiivisen navicular drop- testin saaneilla olikin enemmän polven etuosan kipua (29). Pes planuksen arvellaan olevan yhteydessä myös vasavarpaisiin, päkiän alueen kipuun ja johtavan toisinaan kipuun, jäykkyyteen sekä nivelten kulumaan. Sen arvellaan nostavan myös riskiä plantaarifaskiittiin, mutta näyttöä tästä ei juurikaan ole. Diabeetikoilla lattajalka voi lisätä paineen lisääntymistä jalkaterässä, lisätä kovettumien muodostumista ja näin ollen vaikuttaa haavaumariskiin.

Lattajalkaisilla ja korkean sisäkaaren omaavilla saattaa olla heikompi asennon hallinta kuin neutraalin sisäkaaren omaavilla nuorilla aikuisilla (30).

Lattajalkaisilla ja korkean kaaren omaavilla on keskimäärin suurempi riski alaraajavammoille, mutta ero on kuitenkin varsin pieni (31). Lattajalan omaavien henkilöiden riski saada alaraajavammoja ei näytä olevan suurempi kuin normaalin jalan ryhdin omaavilla, kun tutkimusjoukkona oli armeijaa käyvät henkilöt (32). Eräässä tutkimuksessa havaittiin jopa matalan kaaren omaavilla pienempi riski harjoitteluun liittyviin vammoihin kuin normaalin tai korkean jalkaterän omaavilla jalkaväen harjoittelujakson läpikäyneillä henkilöillä. Matalimman kaaren omaaviksi tutkimuksessa luokiteltiin 20%, normaalin kaaren omaaviksi 60% ja korkean kaaren omaaviksi 20%. (33.) On myös vähäistä viitettä siitä, että lattajalkaisuus vähentäisi jalkaterän ja nilkan alueen vammojen riskiä nuorilla miehillä suunnanmuutoksia sisältävässä kuormituksessa (34).

Milloin lattajalkaa hoidetaan ja miten?                                                                                                                     

Oireilevaan lattajalkaan voidaan ensin pyrkiä vaikuttamaan konservatiivisillä hoitomenetelmillä. Konservatiivisten menetelmien painoarvo riippuu yksilöstä ja pes planuksen syystä. Mikäli jalka oireilee merkittävästi ja konservatiiviset hoitomenetelmät eivät ole tuoneet toivottua hoitotulosta, niin operatiivisia hoitotoimenpiteitä on syytä harkita.

Lee ym. 2005 hoitosuosituksen mukaan oireilevan tarsaalisen koaliition alaryhmässä hoitona voi olla jalkineisiin liittyvät interventiot, jalan ortoosit, kuormituksen säätely, tulehduskipulääkkeet, painon hallinta ja immobilisointi. Huonosti konservatiiviseen hoitoon reagoivissa tapauksissa voidaan harkita leikkausta. (11.)

Lee ym. luokittelivat omaksi alaryhmäksi lattajalan, jonka pääsyynä oli joko hoidon komplikaatioista johtuva lattajalan muodostuminen, esimerkiksi reumasta johtuvan artriittinen pes planus tai trauman jälkeinen lattajalka. Alkuvaiheen hoitovaihtoehtona alaryhmässä olivat mm. kuormituksen hallinta, tarvittaessa painon pudotus, ortoosit, immobilisaatio, tulehduskipulääkitys, fysioterapia ja jalkineen muutostyöt. Huonosti alkuvaiheen konservatiiviseen hoitoon reagoivaan lattajalkaan voidaan harkita leikkausta ja leikkausta täydentävänä hoitona ortooseja. (11.)

Charcot’n jalassa hoito riippui Lee ym. 2005 mukaan siitä, onko kyseessä akuutti vai krooninen tilanne ja onko jalka stabiili vai epästabiili. (11).

Käsittelemme seuraavaksi terapeuttista harjoittelua sekä pohjallisia hieman tarkemmin, sillä ne voivat olla tärkeässä roolissa oireilevan lattajalan hoidossa. Tibialis posteriorin toimintahäiriön rajasimme blogikirjoituksesta pois, sillä keskitymme siihen seuraavassa kirjoituksessamme. Tibialis posteriorin toimintahäiriö on syytä tunnistaa ajoissa ja sen hoidossa kuntoutuksella on tärkeä rooli.

Terapeuttinen harjoittelu

Lattajalan harjoitteissa voidaan pyrkiä vaikuttamaan plantaaristen intrinsic- lihasten toimintaan short foot exercise (SFE)- harjoitteilla, tibialis posteriorin ja muiden supinaatiota edistävien lihasten harjoitteilla sekä pyrkiä tarvittaessa parantamaan ylemmän nilkkanivelen dorsifleksiota. Päkiälle nousu toimii lähtötasosta hieman riippuen hyvänä harjoitteena lattajalassa. Plyometrisestä harjoittelusta on lisäksi lupaavia tuloksia obeeseilla lattajalkaisilla lapsilla (35), mutta aihe vaatii vielä lisätutkimuksia. Esimerkiksi lonkan alueen harjoitteilla voidaan pyrkiä tarvittaessa vaikuttamaan ylemmäs kineettiseen ketjuun ja sitä kautta koko alaraajan toimintaan. Gluteus maximuksen harjoitteiden lisäämisestä harjoitusohjelmaan on alustavia positiivisia tuloksia lattajalan harjoittelussa (36). Toiminnallisen arvioinnin perusteella voidaan arvioiden mukaan ohjata kuntoutujalle myös muita yksilöllisiä harjoitteita.

Plantaarisia intrinsic lihaksia aktivoivat SFE- harjoitteet ovat vuosien saatossa korvanneet perinteiset niin sanotut pyyhkeen rullausharjoitteet. Eräässä tutkimuksessa intrinsic lihakset pyrittiin relaksoimaan injektion avulla. Navicular Drop testin tulos suureni 3,8mm niillä, joille annettiin injektio. Tutkimuksen johtopäätöksen mukaan intrinsic lihaksilla on rooli pitkittäisen kaaren ylläpitämisessä. (37.)

Japanissa toteutetussa pienessä tutkimuksessa (N= 20) lattajalat omaavat kuntoutujat tekivät 8 viikon ajan SFE- harjoitteita. Tutkimuksen tuloksen mukaan kävellessä tapahtuva navicularen minimikorkeuden saavuttamiseen mennyt aika väheni verrattuna niihin ketkä eivät harjoitelleet. (38.) Toisen tutkimuksen mukaan neljän viikon SFE- harjoitusjakson avulla saatetaan pystyä vaikuttamaan navicular drop- testin tulokseen (39). Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan SFE- harjoitteilla on kuitenkin enintään vähäistä näyttöä siitä, että harjoittelu parantaa jalan toimintaa kävelyssä (40). SFE- harjoittelusta tehtyjen tutkimusten tulokset ovat myös olleet osittain ristiriitaisia harjoittelun vaikuttavuudesta. Harjoite saattaa joillein yksilöille tuntua haastavalta toteuttaa, joka onkin syytä huomioida harjoitteen valinnassa.

Pohkeen jännelihaskompleksin lyhenemästä johtuva equinus- virheasento voi olla yleinen löydös lattajalan yhteydessä, mutta syy- seuraussuhdetta ei ole osoitettu (41). Alueen venyttelyä tai operatiivista pidentämistä hyödynnetään tilan hoidossa. Vahvaa näyttöä venyttelyn vaikuttavuudesta lattajalkaan ei ole, vaikka venyttely on kuulunut monesti kuntoutusasetelmaan esimerkiksi tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutusinterventioissa harjoittelun lisänä (42, 43). Venyteltäessä voidaan käyttää jalassa kenkiä ja pohjallisia tai sääripituista tibialis posterioria keventävää ortoosia, jottei venytys kohdistu liikaa jo valmiiksi mahdollisesti venyttyneelle jänteelle.

Pohjalliset ja jalkineet

On erilaisia arvioita erityyppisten jalkineiden vaikutuksista sisäkaaren korkeuteen ja lihasaktivaatioon. Kevytjalkineiden käytöllä on pystytty parantamaan MTP-nivelen alueen isometristä fleksiovoimaa varpaiden ekstensiossa. Samassa tutkimuksessa havaittiin kevytjalkineita käyttäneiden ryhmässä, että navicularen korkeus seistessä muuttui 49 millistä 46 milliin. (44.) Juostessa juoksukengillä terveillä normaaleita jalkineita käyttävillä koehenkilöillä intrinsic lihakset toimivat aktiivisemmin kuin juostessa ilman jalkineita (45), mutta päinvastaisiakin arvioita on esitetty.

Yleisesti ottaen lievään pronaatiohäiriöön voidaan kokeilla myös kevyempiä jalkineita, mutta vaikeimmissa tapauksissa voidaan käyttää tukevia, päkiästä rullaavia lenkkikenkiä tai vaelluskenkiä. Tukevat jalkineet ovat useimmiten ensisijaisia erityisesti, jos taustalla on perussairauksia tai akuuttia kipua. Jalkine on usein sopiva ja toimiva yksilölle, mikäli se tuntuu hyvältä jalassa. Täyttä konsensusta lattajalan eri variaatioille suositeltavista jalkineista ei ole.

Erittäin vaikeissa ja oireilevissa lasten ja aikuisten jalkaterien virheasentojen hoidossa tarkasti valitut valmisjalkineet ja tarvittaessa pohjalliset eivät aina ole riittävät vaan toisinaan jalkineet joudutaan teettämään yksilöllisesti. Jalkineen kiertojäykkyydestä, kantakorotuksesta ja jalkineen keinupohjasta saattaa olla hyötyä erityisesti jäykässä lattajalassa. Toisaalta sellaisilla yksilöillä, joilla ei ole vaikeita jalkojen virheasentoja, jalkineissa ei ole arvioiden mukaan suositeltavaa käyttää edellä mainittuja ominaisuuksia.

Pohjallisten käyttöön liittyvä näyttö ei ole selkeää lasten toiminnallisessa lattajalassa. Toisaalta tutkimusten metodologisista heikkouksista huolimatta pohjalliset näyttäisivät olevan potentiaalinen hoitomenetelmä ko. tilanteessa. (46.) Leikkausta, pohjallisia (47), fysio- ja jalkaterapiaa tai tarkkaa jalkineiden valintaa voidaan harkita oireilevilla lapsilla. Toisaalta lasten toiminnallista lattajalkaa käsitelleen Cochrane- kirjallisuuskatsauksen mukaan lasten lattajalkaan ei liity useimpia siihen yhdistettyjä jalan ongelmia. Tutkimusten fokus tulisi siirtää lasten oireettoman lattajalan tutkimuksesta niihin, joilla on diagnoosiin liittyvä jalan patologia. Diagnooseista lueteltiin erikseen muun muassa lastenreuma, CP-vamma, kampurajalka ja Downin syndrooma. Kirjallisuuskatsauksen mukaan lasten oireettomaan lattajalkaan ei ole näyttöä hankkia yksilöllisiä pohjallisia. (48.)

2014 tehdyn systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan vahvaa tutkimusnäyttöä pohjallisten käytöstä aikuisten toiminnalliseen lattajalkaan ei ollut. II-luokan tutkimusnäyttöä oli pohjallisten positiivisesta vaikutuksesta jalan toimintaan ja III-luokan näyttöä pohjallisten vaikutuksesta kävelyn energiatalouteen. Pohjallisten vaikutuksesta toiminnallisen lattajalan kipuihin ja jalan takaosa eversion vähentymiseen oli IV-tason näyttöä. Pohdinnassa Banwell ym. kirjoittavat, että yksilöllisten pohjallisten paremmuudesta verrattaessa valmispohjallisiin ei ole tällä hetkellä näyttöä. Aihe vaatii laadukkaita lisätutkimuksia, jotta pohjallisten toimivuudesta pystyttäisiin tekemään tarkempia johtopäätöksiä. (49.)

Yksilöllisesti muotoilluista pohjallisista lienee enemmän hyötyä kivun vähentämisessä toiminnallisessa lattajalassa verrattuna lumepohjallisinterventioon, kun interventioihin sisältyy samalla harjoittelua (50). Edellä mainitussa tutkimuksessa on havaittavissa pohjallistutkimuksissa ilmenevä ongelma siitä, että ei ole olemassa niin sanottua golden standardia millainen pohjallinen mihinkin jalan vaivaan on suositeltavin.

Tanskalaisessa tutkimuksessa ei havaittu merkittäviä eroja pitkittyneestä pronaatiosta ja kroonisesta jalkaterän, nilkan tai säären alueen kivusta kärsivien kivussa kun interventiona olivat pohjalliset, pohjalliset ja harjoitteet, harjoittelu tai standardoitu sairaalassa annettu rasitusvammojen ohjelehtinen, joka sisälsi myös harjoiteohjausosuuden. Tutkimuksen tuloksia arvioitaessa on kuitenkin huomioitavaa, että harjoitusryhmään tai standardoituun interventioryhmään kuuluneiden pohjallisten käyttöä ei seurattu 4 ja 12 kuukauden välillä. (51.)

Tietyn tyyppisillä pohjallisilla saatetaan pystyä vähentämään lattajalassa tibialis posteriorin toimintaa ja aktivoida peroneus longusta kävelymatolla suoritetun EMG-testauksen mukaan (52). Toisaalta toisessa tutkimuksessa pohjallisten käytöllä pystyttiin aktivoimaan tibialis posterioria paremmin jalan adduktioharjoitteessa kun sitä verrattiin saman harjoitteen tekoon ilman pohjallisia ja jalkineita (53). Pohjallisilla saatetaan pystyä muuttamaan peroneus longuksen toimintaa samaan suuntaan kuin se on henkilöillä, joilla on normaali pitkittäinen jalkaterän kaari (54). Näyttö pohjallisten vaikuttavuudesta plantaaristen intrinsic lihasten poikkipinta-alaan on ristiriitaista (55, 56) ja eri tavoin kiilatut pohjalliset vaikuttanevat eri tavoin myös jalkaan.

Jalan asentoon ja liikkeen määrään voidaan vaikuttaa pohjallisilla varsin vähän, ja niiden vaikutus on yksilöllistä; vaikuttavuus liittynee voimien muutokseen, ei niinkään asennon muutokseen. Esimerkiksi tibialis posteriorin toimintahäiriössä vähennetään lihaksen työtä supinoida jalkaa ja edistetään kudoksen paranemista mediaalisilla kiilauksilla. Kivun vähennyttyä voidaan keskittyä tehokkaammin parantamaan muun muassa kuormituskestävyyttä. Supinaatioon vaadittavan voiman mittauksia voidaan hyödyntää pohjallisarvioissa.

Pohjalliset tai muut ortoosit ovat tärkeä osa kuntoutusta, mikäli kuntoutujalla on kipua esimerkiksi jalkaterässä, nilkassa tai sääressä mediaalisesti tai toisinaan polven etuosassa. Toisaalta mikäli lattajalat omaavalla kuntoutujalla ei ole kipua tai spesifiä pohjallisinterventiota vaativaa sairautta, pohjallisten käytöstä ei nykytiedon mukaan ole merkittävää hyötyä. Toisaalta suoranaista estettä niiden käyttöön ei ole. Yksilöllisiä pohjallisia käsitelleen kirjallisuuskatsauksen mukaan pohjallisten käyttö on turvallinen interventio hoitaa jalkaterän kipuja (57).

Low dye taping teippaustekniikkaa käytetään tietyissä jalkaterän kipuongelmissa pohjallistarpeen arvioinnin apuna. Mikäli teippauksesta on hyötyä kivun lievityksessä tai esimerkiksi päkiöille nousussa, niin pohjallisistakin arvellaan olevan hyötyä. Toisena kliinisessä työssä hyödynnettävänä toimenpiteenä voidaan pitää navicular drop ja navicular drift testiä. Mikäli oireilevan jalan navicular drop testin tulos on merkittävämpi, niin tuolloin perinteinen jalkaterää alta tukeva pohjallinen voi olla riittävä tukemaan jalkaterää. Navicular drift testin ollessa positiivinen tarvitaan tukea myös sisäpuolelta esimerkiksi spesifin nilkkatuen avulla.

Lopuksi:

Kirjallisuuden mukaan oireilevan jäykän lattajalan hoito on lähinnä kirurginen ja konservatiivisesta hoidosta on hyvin vähän tietoa. Oireilevassa toiminnallisessa lattajalassa kuntoutuksen osuus on merkittävä.

Oireetonta lattajalkaa ei aina tarvitse hoitaa ja se ei usein estä esimerkiksi aktiivisista liikunnan harrastamista. Oireilevaa lattajalkaa on syytä hoitaa ja myös oireettomaan on joissain tapauksissa järkevää kiinnittää lisähuomiota. Aikuisiällä ilmaantuvaa lattajalkaa on syytä vähintään seurata ja toisaalta myös hoitaa tietyissä tilanteissa, joihin palaamme seuraavassa blogikirjoituksessamme.

Kivuliaaseen lattajalkaan on syytä soveltaa harjoittelun ja ortoositerapian lisäksi tapauskohtaisesti myös muuta konservatiivista hoitoa, kuten kuormituksen hallintaa ja tarvittaessa painon pudotusta.

Terapeuttiset harjoitteet ovat helppoja ja kuntoutujan kannalta edullinen vaihtoehto lattajalan hoitoon, mutta muitakin hoitovaihtoehtoja on syytä kuntoutujan tarpeen perusteella harkita. Harjoitteiden seuranta terapeutin vastaanotolla voi lisätä motivaatiota harjoitteluun ja sitä kautta pystytään seuraamaan myös tilanteen edistymistä.

Näyttäisi siltä, että pohjallisilla oireettomaan lattajalkaan ei ole merkittävää vaikutusta. Jos lattajalassa on jalkaterän tai polven alueen kipuja tai tilaan liittyy merkittävää haittaa, pohjallisia voidaan harkita konservatiivisen hoidon tukena.

Ei ole näyttöä siitä, että pohjallisten käyttö heikentäisi alaraajojen lihaksia. Jos saavutettu vaste on hyvä, käyttöä voidaan jatkaa akuutin vaiheen jälkeenkin, riippuen käyttöönoton syistä. Usein pohjallisesta voidaan luopua, kun kuntoutuksen myötä akuutit kivut ovat poistuneet. Tietyissä tilanteissa pohjallisen käyttöä suositellaan pysyvästi. Esimerkiksi diabeteksen ja reuman yhteydessä käyttöä suositellaan lähes poikkeuksetta pysyväksi. Päätökseen pohjallisten käytön jatkamisesta liittyy arvio niistä saaduista subjektiivisista ja objektiivisista hyödyistä.

Lattajalan konservatiivista hoitoa käsiteltävissä tutkimuksissa on varsin paljon puutteita. Useissa kirjallisuuskatsauksissa asioita käsiteltiin laidasta laitaan ja osassa vertailututkimuksissa tutkimusasetelmat oli aseteltu huolimattomasti. Jo pelkästään lattajalan määrittelyssä oli suurta vaihtelua. Aiheesta tarvitaan lisäksi lisää laadukasta tutkimustietoa tarpeeksi pitkillä seuranta-ajoilla. Pohjallistutkimuksissa oli nähtävissä se, että konsensusta ei ole olemassa valmispohjallista tai yksilöllisistä pohjallisista. Pohjallistutkimuksia vaivaa ylipäätään se, että pohjallistyypit vaihtelevat eri tutkimuksissa, ne eivät usein vastaa kliinisessä työssä käytettäviä pohjallistyyppejä ja niiden ominaisuuksien tai valmistustavan raportointi on puutteellista.

Aiheesta enemmän kiinnostuneita suosittelemme lukemaan Fysioterapia- lehden 7/2022 numerosta artikkelin lattajalasta.

Lähteet:

(1) Kulik S.A, Clanton T.O. Tarsal Coalition. Foot and Ankle International. 1996 Volume: 17 issue: 5,  286-296.

(2) Cass A, Camasta C. A Review of Tarsal Coalition and Pes Planovalgus: Clinical Examination, Diagnostic Imaging and Surgical Planning. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010. Volume 49, Issue 3, 274-293.

(3) Carroll M, Molyneux P. 2020. Musculoskeletal Podiatric Medicine teoksessa Burrow, Gordon, Rome, Keith & Padhiar, Nat. (toim.) Neale´s Disorders of the Foot and Ankle. Elsevier. Sivu 167.

(4) Root M, Orien W, Weed J. Normal and Abnormal function of the foot. Clinical Biomechanics Corporation, First Edition, Los Angeles, CA. 1977a.

(5) Williams III D, McClay I, Hamill J, Buchanan T. Lower extremity kinematic and kinetic differences in runners with high and low arches. Journal of Applied Biomechanics. 2001, vol 17, 153 – 163.

(6) Hunt A, Smith R. Mechanics and control of the flat versus normal foot during the stance phase of walking. Clinical Biomechanics. 2004, 19 (4), 391-397.

(7) Myerson M, Thordarson D, Johnson J, Hintermann B et al.: Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot & Ankle International 2020, 41 (10), 1271-1276.

(8) Huang C, Kitaoka H, An K, Chao E. Biomechanical Evaluation of Longitudinal Arch Stability. Foot & Ankle International. July – August 1993; 14 (6), 358 – 357.

(9) Angin S, Crofts G, Mickle K, Nester C. Ultrasound evaluation of foot muscle and plantar fascia in pes planus. Gait & Posture. 2014 Volume 40, issue 1, May, 48 – 52.

(10) Zhang, X, Aeles, J & Vanwanseele, B. Comparison of foot muscle morphology and foot kinematics between recreational runners with normal feet and with asymptomatic over-pronated feet. Gait & Posture. 2017, May, 54, 290 – 294.

(11) Lee M, Vanore J, Thomas J, Cantanzariti A et al.:, Diagnosis and Treatment of Adult Flatfoot. Clinical Practice Guideline. The Journal of Foot & Ankle Surgery. March – April 2005; 44 (2): 78 – 113.

(12) Uden H, Scharfbillig R, Causby R. The typically developing paediatric foot: how flat should it be? A systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2017. 10, 37.

(13) Banwell H, Paris M, Mackintosh S, Williams C. Paediatric flexible flat foot: how are we measuring it and are we getting it right? A systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2018, 11, 21.

(14) Pita-Fernandez S. Gonzalez-Martin C. Alonso-Tajes F. Seoane-Pillado T et al.: Flat foot in a random population and its impact on quality of life and functionality. Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR. 2017. 11 (4), LC22-LC27.

(15) Golightly Y, Hannan M, Dufour A, Jordan J. Racial Differences in Foot Disorders and Foot Type. Arthritis Care & Research. 2012. Vol. 64, No. 11, 1756–1759.

(16) Shibuya N, Jupiter N, Ciliberti L, VanBuren V et al.: Characteristics of Adult Flatfoot in the United States. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2010. 49, (4), 363 – 368.

(17) Rao U, Joseph B. The Influence of footwear on the prevalence of flat foot. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1992, 74 (4), 525 – 527.

(18) Sachithanandam V, Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot. A survey of 1846 skeletally mature persons. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 1995. 77 (2), 254 -257.

(19) Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel J, Singh D. The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England. Foot and Ankle Surgery. 2009, 15 (2), 75 – 81.

(20) Ikpeze T, Brodell J, Chen R, Oh I. Evaluation and Treatment of Posterior Tibialis Tendon Insufficiency in the Elderly Patients. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2019. doi: 10:2151459318821461.

(21) Richie Jr, D 2020: Pathomechanics of Common Foot Disorders. Springer. s. 223–274.

(22) Abdel-Fattah MM, Hassanin MM, Felembane FA, Nassaane MT 2006. Flat foot among Saudi Arabian army recruits: prevalence and risk factors. Eastern Mediterranean Health Journal. 2006, 12 (1-2), 211–217.

(23) Esterman A, Pilotto L. Foot shape and its effect on functioning in Royal Australian Air Force recruits. Part 1: Prospective cohort study. Military Medicine. 2005, 170 (7), 623–628.

(24) Neal, B, Griffits, I, Dowling, G, Murley, G, Monteanu, S, Franettovich Smith, M, Collins, N & Barton, C. Foot posture as a risk factor for lower limb overuse injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research. 2014, Dec, 19, 7 (1), 55.

(25) Newman P, Witchalls J, Waddington G, Adams R. Risk factors associated with medial tibial stress syndrome in runners: a systematic review and meta-analysis. Open Access Journal of Sports Medicine. 2013: 4, 229 – 241.

(26) Messier S, Pittala K. Ethiologic factors associated with selected running injuries. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1988, vol 20, 5, 501 – 505.

(27) Nguyen U, Hillstrom H, Li W, Dufour A et al.: Factors Associated with Hallux Valgus in a Population-Based Study of Older Women and Men: the MOBILE Boston Study. Osteoarthritis Cartilage. 2010, January, 18 (1), 41 – 46.

(28) Cacace L, Hillstrom, H, Dufour, A & Hannan, M. The association between pes planus foot type and the prevalence of foot disorders: The Framington foot study. Osteoarthritis and Cartilage. 2013, April, 166 – 167.

(29) Bowling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K et al.: A Prospective investigation of biomechanical risk factors for patellofemoral pain syndrome. The joint undertaking to monitor and prevent ACL injury (JUMP- ACL) cohort. The American Journal of Sports Medicine. 2009, 37 (11): 2108 – 2116.

(30) Tsai L, Yu B, Mercer V, Gross M. Comparison of Different Structural Foot Types for Measuring of Standing Postural Control. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy. 2006, 36, (12), 942 – 953.

(31) Tong, J & Kong P. Association Between Foot Type and Lower Extremity Injuries: Systematic Literature Review With Meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2013, vol 41, 10: 700 – 714.

(32) Psaila, M & Ranson, C. Risk factors for lower leg, ankle and foot injuries during basic training in the Maltese Armed Forces. Physical Therapy in Sports. 2017, March, 7 – 12.

(33) Cowan, D, Jones, B & Robinson, J. Foot Morphologic Characteristics and Risk of Exercise-Related Injury. Archives and family medicine. 1993, Jul, (7): 773 – 777.

(34) Cain, L, Nicholson, L, Adams, R & Burns, J. Foot morphology and foot/ankle injury in indoor football. Journal of Science and Medicine in Sport. 20007, 10, 311 – 319.

(35) Hallam H, Muhsen A, Al-Walah M, Aloitabi A et al.:, Effects of Plyometric Exercises versus Flatfoot Corrective Exercise on Postural Control ane Foot Posture in Obese Children with a Flexible Flatfoot. Advances in Computing and Engineering for Bionics and Medical Applications 2021. Published online 2021 Oct 31. doi: 10.1155/2021/3635660

(36) Goo Y, Kim T, Lim J. The effects of gluteus Maximus and abductor hallucinations strengthening exercise for four weeks on navicular drop and lower extremity muscle activity during gait with flatfoot. The Journal of Physical Therapy Science. 2016, 28 (3), 911 – 915.

(37) Fiolkowsky P, Brunt D, Bishop M, Woo R et al.: Intrinsic pedal musculature support of the medial longitudinal arch: an electromyography study. Foot & Ankle Surgery. 2003, volume 42, issue 6, 237 – 333.

(38) Okamura K, Fukuda K, Oki S, Ono T et al.: Effects of plantar intrinsic foot muscle strengthening exercise on static and dynamic foot kinematics: A pilot randomized controlled single-blind trial in individuals with pes planus. Gait & Posture, volume 75, January 2020, 40 – 45.

(39) Mulligan E, Cook P. Effect of plantar intrinsic muscle training on medial longitudinal arch morphology and dynamic function. Manual Therapy, 2013, 18, 425 – 430.

(40) Willemse L, Wouters E, Bronts H, Pisters M et al.: The effect of interventions anticipated to improve plantar intrinsic foot muscle strength on fall-related dynamic function in adults: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2022. Jan, 15 (1), 3. doi: 10.1186/s13047-021-00509-0.

(41) Chang S, Abdelatif N, Netto C, Hagemeijer N et al.: The Effect of Gastrocnemius Recession and Tendo-achille Lengthening on Adult Acquider Flatfoot Deformity Surgery: A Systematic Review. Journal of Foot and Ankle Surgery. November – December 2020; 59 (6): 1248 – 1253.

(42) Alvarez R, Marini A, Schmitt C, Saltzman C. Stage I and II Posterior Tibial Tendon Dysfunction Treated by a Structured Nonoperative Management Protocol: An Orthosis and Exercise Program. Foot & Ankle International 2006: 27 (1), 2 – 8.

(43) Kulig K, Reischl S, Pomrantz A, Burgfield J et al.: Nonsurgical Management of Posterior Tibial Tendon Dysfunction With Orthoses and Resistive Exercise: A Randomised Controlled Trial. Physical Therapy 2008 December, 89 (1): 26 – 37.

(44) Curtis R, Willems C, Paletti P, D’Aout K. Daily activity in minimal footwear increases foot strength. Footwear Science. 2019, vol 11, issue 1.

(45) Kelly L, Lichtwalk G, Farris D & Cresswell A. Shoes alter the spring-like function of the human foot during running. Journal of The Royal Society Interface. 2016; June 13 (119).

(46) Dars S, Uden H, Banwell H, Kumar S. The effectiveness of non-surgical intervetions (Foot Orthoses) for paedeatric pes planus: A systematic review: Update. Plos One. 2018. February 16, 13 (2): doi: 10.1371/journal.pone.0193060.

(47) Dare D, Dodwell E. Current Opinion in Pediatrics. February 2014, volume 26 (1): 93 – 100.

(48) Evans A, Rome K, Carroll M, Hawke F. Foot orthoses for treating flat feet in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022. (Viitattu 277.2022). https://doi.org/10.1002/14651858.CD006311.pub4

(49) Banwell H, Mackintosh S, Thewlis D 2014. Foot Orthoses for adults with flexible pes planus: a systematic review. Journal of foot and ankle research 2014, 7, 23.

(50) Yurt Y, Sener G, Yakut Y. The effect of different foot orthoses on pain and health related quality of life in painful flexible flat foot: a randomized controlled trial, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2019, February; 55 (1), 95 – 102.

(51) Molgaard C, Andreasen J, Christenssen M, Kaalund S et al.:, Exercise therapy and custom-made insoles are effective in patients with excessive pronation and chronic foot pain – A randomized controlled trial. The Foot, 2013, March. Volume 23 (1): 22 – 28.

(52) Murley G, Landorf K, Menz H. 2010. Do foot orthoses change lower limb muscle activity in flat-arched feet towards a pattern observed in normal-arched feet? Clin Biomech. 2010, 25: 728-736.

(53) Kulig K, Burnfield J, Reischl S, Requejo S et al.: Effect of Foot Orthoses on Tibialis Posterior Activation in Persons with Pes Planus. Medicine & Science in Sports & Exercise: January 2005, Vol 37, Iss 1 – p 24-29. doi: 10.1249/01.MSS.0000150073.30017.46

(54) Murley G, Landorf K, Menz H. 2010. Do foot orthoses change lower limb muscle activity in flat-arched feet towards a pattern observed in normal-arched feet? Clin Biomech. 2010, 25: 728-736.

(55) Jung, D, Koh, E & Kwon O. Effect of foot orthoses and short-foot exercise on the cross-sectional area of the abductor hallucis muscle in subjects with pes planus. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2011, 225 – 231.

(56) Protopapas, K & Perry, S. The effect of a 12-week custom foot orthotic intervention on muscle size and muscle activity of the intrinsic foot muscle of young adults during gait termination. Clinical Biomechanics. 2020, vol 78. DOI:https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2020.105063

(57) Hawke F, Burns J, Radford J, Toit V. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; 16.