Antti Mässeli, fysioterapeutti YAMK, työskentelee Fysios Vantaa Myyrmäessä, Suomen Alaraajafysioterapian Yhdistyksen (SAFY) sihteeri, Jalkaspesialisti.fi perustaja, ajj.masseli@gmail.com
Matti Kantola, jalkaterapeutti YAMK, lehtori, Metropolia AMK, jalkaterapian tutkinto-ohjelma, matti.kantola@metropolia.fi
Blogissa käsitellään tibialis posteriorin toimintahäiriötä ja sen konservatiivista hoitoa. Teksti toimii jatkumona edelliseen blogikirjoitukseen, joka käsitteli lattajalkaa.
Tibialis posteriorin toimintahäiriön taustekijöitä
Tibialis posteriorin toimintahäiriö (PTTD eli posterior tibialis tendon dysfunction) on yleisin hankinnaisen lattajalan aiheuttaja. Sen esiintyvyydeksi arvioidaan yli 40-vuotiailla olevan yli 3% (1) ja se lisääntyy iän myötä (2). PTTD on alidiagnosoitu huolimatta vaivaan liittyvistä pitkittyneistä oireista (1). Vaivan aikainen tunnistaminen ja asianmukaisen kuntoutuksen aloittaminen lienevät tärkeässä roolissa PTTD:n hoidossa.
Tila on yleensä etenevä ja se johtaa usein toiminnalliseen tai jäykkään lattajalkaan. (3.) PTTD:ssä jänne on useimmiten pidempi kuin niillä, kenellä toimintahäiriötä ei ole. Jo 1cm pidentymä jänteessä vähentää tibialis posteriorin kykyä toimia hyvin merkittävästi. Toimintahäiriö voi johtaa jänteen ruptuuraan.
Hoitoa vaativan tibialis posteriorin toimintahäiriön oikea-aikaisen interventioiden aloittaminen ja tilan luokittelu voi olla haastavaa muun muassa sen vuoksi, että tibialis posteriorin toimintahäiriö alkaa usein jo olemassa olevasta pes planuksesta. On haastavaa arvioida kenen lattajalka alkaa oireilemaan ja kenen jalan ryhti alenee progressiivisesti. Joitain riskitekijöitä on kuitenkin tunnistettu. Reumaan näyttäisi liittyvän lattajalan yleisyys ja myös tibialis posteriorin toimintahäiriö (4). Ylipaino, toisinaan ikääntyminen, kohonnut verenpaine, steroidien käyttö, aiempi jalkaterän sisäsyrjän alueen leikkaus tai vamma lisännevät riskiä tibialis posteriorin jänteen repeämään (5). Lisäveneluu vaikuttanee suurentavasti myös toimintahäiriön riskiin. Tila on yleinen esimerkiksi keski-ikäisillä naisilla, mutta sitä tavataan myös muun muassa aktiivisilla nuorilla aikuisilla.
Tilalle on tyypillistä se, että kuntoutujalla on vaikeutta nousta päkiöille, inversiovoiman alenema, jänteen alueen kipu lähellä sisempää kehräsluuta, madaltunut sisäkaari ja turvotus tai palpaatioarkuus jänteen alueella. Vastaanotolla tapahtuvassa arvioinnissa kannattaa tutkia edellä mainittujen asioiden lisäksi yhdistettyä manuaalisesti vastustettua nilkan inversiota ja plantaarifleksiota. Testiin voi yhdistää jänteen palpaation. Toimintahäiriön eri asteita ja hoitovaihtoehtoja on kuvattu Taulukko 1:ssä.
Tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutus
Aikaisin aloitettu konservatiivinen hoito voi PTTD:ssä parantaa elämänlaatua sekä toimintakykyä ja vähentää kipua (6). Ei ole toisaalta tarkkaa tietoa toimintahäiriön ennusteesta, vaikka alkuvaiheen kuntoutusinterventioiden toimivuudesta on varsin positiivisia tuloksia.
Jänteen pitkittäinen repeämä saattaa olla yhteydessä heikompaan konservatiivisen hoidon vasteeseen kun taas ortoosin käyttö saattaa olla yhteydessä onnistuneeseen hoitotulokseen (7).
Tibialis posteriorin toimintahäiriön eri asteet
Tibialis posteriorin toimintahäiriön luokittelumallit ovat saaneet jonkin verran kritiikkiä, sillä ne eivät ole täysin aukottomia luokittelumalleja. Nuoremmilla I asteen toimintahäiriötä omaavilla kuntoutujilla PTTD ei välttämättä ole edennyt tilanteeseen, jossa havaitaan lattajalkaisuutta tai evertoitunutta jalkaterän takaosan asentoa (8) ja oireilu ei välttämättä ainakaan heti pahene seuraaviin asteisiin. Oirekuva ei usein täysin noudata eri asteiden oirekuvaa. Monet kategorisoivat aste I:n tibialis posteriorin toimintahäiriön mieluummin tibialis posteriorin tendinopatiaksi. Joka tapauksessa asteen I ja II PTTD on syytä tunnistaa ajoissa, jotta pystytään aloittamaan sopiva kuntoutus sekä välttämään toimintahäiriön paheneminen asteisiin III ja IV.
Oireilevaan PTTD:hen voidaan Leen ym. hoitosuosituksen mukaan tarvittaessa ohjata mm. painon pudotusta, kuormituksen hallintaa, fysioterapiaa, valmis- tai yksilöllisiä pohjallisia, AFO:a tai jalkineen muutostöitä. (3.)
Kuligin ym. 2009 tutkimuksessa vertailtiin erilaisten konservatiivisten interventioiden toimivuutta I ja II asteen tibialis posteriorin toimintahäiriössä. Interventioina olivat pohjalliset ja venyttely, pohjalliset, venyttely ja konsentriset harjoitteet (konsentrinen ryhmä) sekä pohjalliset, venyttely ja eksentriset harjoitteet (eksentrinen ryhmä). Kaikissa ryhmissä 12 viikon hoidon jälkeen tapahtui parannusta ja eksentrisiä harjoitteita sisältäneen ryhmän tulokset vaikuttivat lupaavimmilta, konsentrisen ryhmän tullessa toiseksi. (12.)
Tutkimuksen harjoitteessa tehtiin jalan adduktioharjoitetta jalkineet ja pohjallinen jalassa. Pohjallisten käytöllä pystyttiin aktivoimaan tibialis posterioria paremmin harjoitteessa kun sitä verrattiin saman harjoitteen tekoon ilman pohjallisia ja jalkineita (13).
Alvarez ym. 2006 tutki nousujohteinen harjoitusohjelman tehokkuutta yhdistettynä sääripituisen jalkateräortoosin tai pohjallisen käyttöön I- tai II- asteen toimintahäiriössä. Tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää sekä se oli luonteeltaan prospektiivinen. (14.)
Tutkimuksen alussa sääripituinen ortoosi annettiin niille, ketkä eivät pystyneet kävelemään korttelia ympäri tai tekemään yhden jalan päkiälle nousua tai jos kipu oli vaivannut yli kolme kuukautta. Muut käyttivät alussa korkeareunuksista ¾- osapohjallista. Oireilun lievittyessä määrätyn verran, kuntoutujat pystyivät vaihtamaan sääripituisesta ortoosista pohjallisen käyttöön. (14.)
Nousujohteinen harjoitusohje koostui jalkaterän alueen monipuolisista harjoitteista, joita tehtiin jopa 200 toiston sarjoina liiallista lihasväsymystä kuitenkin välttäen. Nilkan alueen dorsifleksiosuuntaisia venyttelyjä tehtiin tarvittaessa. Harjoitteita tehtiin kerran tai kaksi kertaa päivässä. Harjoitteiden progressiivisuudessa pyrittiin muun muassa tehdä 50 yhden jalan päkiälle nousua minimaalisella avulla. (14.)
Tutkimuksessa 47 kuntoutujasta 39 (83 %) sai hyvän vasteen niin kivun kuin voimien paranemisen suhteen. 47 kuntoutujasta viisi ohjattiin leikkaukseen kahden vuoden seuranta- ajalla konservatiivisen kuntoutuksen epäonnistuttua. (14.) Tulos on linjassa muiden I ja II asteen tibialis posteriorin toimintahäiriötä koskevien tutkimusten tulosten kanssa. Konservatiivisella hoidolla on saatu 70 – 90% onnistumisprosentteja hieman pidemmissäkin seurannoissa (7, 15, 16).
Harjoittelu lienee tärkeässä osassa PTTD:n kuntoutuksessa, mutta yksinään se ei liene riittävää. Kuormitukseltaan keskitasoinen harjoittelu yhdessä venyttelyn ja Airlift PTTD ilmatyynyllisen nilkkatuen kanssa on vain hieman tehokkaampaa II asteen tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutuksessa kuin venyttely yhdessä ilmatyynyllisen nilkkatuen kanssa (17). On kuitenkin huomioitavaa, että harjoitteluun liittyvien tutkimusten laadussa on puutteita muun muassa harjoitteiden kuvauksissa (18) ja aihe vaatii lisätutkimuksia. Toisaalta tutkimustulokset viittaavat tutkimusten laadun heikkoudesta huolimatta, että kuntoutuksesta on useimmiten hyötyä.
Pohkeen jännelihaskompleksin lyhenemästä johtuva equinus- virheasento voi olla yleinen löydös lattajalan yhteydessä, mutta syy- seuraussuhdetta ei ole osoitettu (19). Alueen venyttelyä tai operatiivista pidentämistä hyödynnetään tilan hoidossa. Vahvaa näyttöä venyttelyn vaikuttavuudesta lattajalkaan ei ole, vaikka venyttely on kuulunut monesti kuntoutusasetelmaan esimerkiksi tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutusinterventioissa harjoittelun lisänä (12, 13). Tarkkaa tietoa ei kuitenkaan ole siitä, mikä on venyttelyn osuus oireilun vähenemisessä. Venyteltäessä voitaneen käyttää jalassa kenkiä ja pohjallisia tai sääripituista tibialis posterioria keventävää ortoosia, jottei venytys kohdistu liikaa jo valmiiksi mahdollisesti venyttyneelle jänteelle.
Tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutuksessa voidaan arvioiden mukaan ohjata samalla myös tarvittaessa esimerkiksi hypermobiilin ensimmäisen säteen harjoitteiksi peroneus longuksen huomioivia harjoitteita ja alaraajan proksimaalisempien osien hallintaa oheisharjoitteina toiminnallisen arvion perusteella.
On arvioitu, ettei tibialis posteriorin oireillessa harjoittelussa kannata kuormittaa ko. jännettä aivan sen pisimmässä ääriasennossa. Tibialis posteriorin toimintahäiriössä harjoitellessa harjoitteet on syytä tehdä niin, ettei kipua ilmene ollenkaan tai sitä on vain minimaalisesti. Venyttelyjen suhteen fokus kannattanee kohdistaa enemmänkin tarvittaessa nilkan dorsifleksion liikkuvuuden parantamiseen eikä niinkään erityisesti pitkäkestoisiin jänteen venyttelyihin.
Tilaa voidaan hoitaa tarvittaessa arvion perusteella myös tulehduskipulääkkeiden ja toisinaan lääkärin arvion mukaan alueelle pistettävän kortikosteroidi- injektion avulla (7) riskiarvio huomioiden. Kuormituksen hallinta on lisäksi erittäin tärkeässä roolissa. Oireita selkeästi pahentavia toimintoja on syytä välttää. Ortoosien avulla päivittäiset toiminnot onnistuvat usein niin ettei jänne kuormitu liikaa.
Erityisesti alkuvaiheessa tilaan voidaan käyttää pohjallisia. Mikäli pohjallisilla ja muulla konservatiivisella kuntoutuksella ei saada oireilua minimaaliseksi esimerkiksi kävellessä, niin viimeistään tuolloin on syytä vähintään harkita sääripituista tibialis posteriorin toimintahäiriöön suunniteltua ortoosia. Walker- tyyppistä jalkinetta voidaan käyttää yhtenä ortoosivaihtoehtona tilan kuntoutuksessa (7). Ortoositerapian aloittamisen ajankohtaa ei kannattane viivyttää kivuliaassa tibialis posteriorin toimintahäiriössä.
Low dye taping teippaustekniikkaa käytetään tietyissä jalkaterän kipuongelmissa pohjallistarpeen arvioinnin apuna. Mikäli teippauksesta on hyötyä kivun lievityksessä tai esimerkiksi päkiöille nousussa, niin pohjallisistakin arvellaan olevan hyötyä. Supinaatioresistenssitestin avulla voidaan määritellä muun muassa tuennan jäykkyyttä. Testissä arvioidaan sitä, kuinka paljon jalan täytyy tehdä töitä supinoidakseen jalkaterää.
Kliinisessä työssä voidaan hyödyntää myös navicular drop ja navicular drift testiä. Mikäli oireilevan jalan navicular drop testin tulos on merkittävämpi, niin tuolloin perinteinen jalkaterää alta tukeva pohjallinen voi olla riittävä tukemaan jalkaterää. Navicular drift testin ollessa positiivinen tarvittaneen tukea myös kaaren alueelle mediaalisesti esimerkiksi sääripituisen tibialis posteriorin toimintahäiriöön suunnitellun nilkkatuen avulla.
Pääsääntöisesti I ja II asteen PTTD:n hoidossa konservatiivinen hoito on ensisijaista. Mikäli konservatiiviset keinot eivät ole riittäviä kivun lievittämiseksi, virheasennon pahenemisen ehkäisemiseksi, toimintakyvyn palauttamiseksi tai jos alueella on instabiliteettia, niin voidaan harkita leikkauksellisia keinoja (3). Oireilevassa tibialis posteriorin toimintahäiriössä fysio- tai jalkaterapeutin lisäksi erikoislääkäri on syytä ottaa mukaan arvioimaan tilannetta riittävän aikaisessa vaiheessa, jotta vältyttäisiin kaikkein raskaimmilta leikkaustoimenpiteiltä. Erityisesti jänteen traumaattinen ruptuura sekä esimerkiksi tenosynoviitti ja reumaatikolla ilmenevä jänteen toimintahäiriö voivat olla suhteellisia leikkausindikaatioita jo asteen I ja II PTTD:ssä. Yleistetysti voidaan sanoa, että mitä merkittävämpi invasiivinen operaatio, sitä pidempi on kuntoutusaika ja tauko nilkan voimaa edellyttävään liikuntaan. Mahdollisen leikkauksen jälkeen kuntoutus ja ortoositerapia on myös merkittävässä roolissa.
Lopuksi:
Kaiken kaikkiaan lattajalan konservatiivisista hoitokeinoista on varsin vähän tietoa. Kirjallisuuden mukaan oireilevan jäykän lattajalan hoito on lähinnä kirurginen ja konservatiivisesta hoidosta on hyvin vähän tietoa. Oireilevassa asteen I ja II tibialis posteriorin toimintahäiriössä kuntoutuksen osuus on puolestaan hyvin merkittävä.
Tibialias posteriorin toimintahäiriön kuntoutuksessa pohjallisilla ja sääripituisilla ortooseilla on tärkeä rooli. Myös aktiivinen kuntoutus on olennainen osa vaivan hoitoa, joten konservatiivinen hoito ei saa pelkästään koostua ortooseista. Toiminnallisen arvioinnin perusteella voidaan arvioiden mukaan ohjata kuntoutujalle myös muita yksilöllisiä harjoitteita jänneharjoittelun lisänä. PTTD:n osalta olennaista lienee, että vaiva tunnistetaan ja kuntoutus aloitetaan ajoissa.
Aiheesta enemmän kiinnostuneita suosittelemme lukemaan Fysioterapia- lehden 7/2022 numerosta artikkelin lattajalasta sekä tutustumalla Antti Mässelin kirjoittamaan artikkeliin aiheesta Jalkaspesialisti.fi sivulta tästä linkistä.
Lähteet:
(1) Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel J, Singh D. The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England. Foot and Ankle Surgery. 2009, 15 (2), 75 – 81.
(2) Ikpeze T, Brodell J, Chen R, Oh I. Evaluation and Treatment of Posterior Tibialis Tendon Insufficiency in the Elderly Patients. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2019. doi: 10:2151459318821461.
(3) Lee M, Vanore J, Thomas J, Cantanzariti A et al.:, Diagnosis and Treatment of Adult Flatfoot. Clinical Practice Guideline. The Journal of Foot & Ankle Surgery. March – April 2005; 44 (2): 78 – 113.
(4.) Barn R, Turner D, Rafferty D, Sturrock R et al.: Tibialis Posterior Tenosynovitis and Associated Pes Plano Valgus in Rheumatoid Arthritis: Electromyography, Multisegment Foot Kinematics, and Ultrasound Features. Arthritis Care & Research. 2013, Apr, 65 (4), 495 – 502.
(5.) Holmes G, Mann R. Possible Epidemiological Factors Associated with Rupture of the Posterior Tibial Tendon. Foot and ankle International. 1992, February 13, 70 – 79.
(6.) Durrant, B, Chockalingam, N & Hashmi, F. Posterior tibial tendon dysfunction: a review. Journal of American Podiatric Medical Association. 2011;101 (2): 176 – 86.
(7) Nielsen M, Dodson E, Shadrick D, Catanzariti A et al.: Nonoperative Care for the Treatment of Adult-acquired Flatfoot Deformity. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2011, 50, 311 – 314.
(8) Ross M, Smith M, Plinsinga M, Vicenzino B. Self-Reported social and activity restrictions accompany local impairments in posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2018, August 30; 11: 49. 10.1186/s13047-018-0292-z
(9) Abousayed M, Tartaglione J, Rosenbaum A, Dipreta J. Classification in Bried: Johnson and Strom Classification of adult-acquired Flatfoot Deformity. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2016, 474: 588 – 593.
(10) Bluman E, Title C, Myerson M. Posterior tibial tendon rupture: a refinish classification system. Foot and Ankle Clinics. 2007, Jun, 12 (2), 233 – 249.
(11) Johnson K, Strom, D. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1989, Fed (239), 196 – 206.
(12) Kulig K, Reischl S, Pomrantz A, Burgfield J et al.: Nonsurgical Management of Posterior Tibial Tendon Dysfunction With Orthoses and Resistive Exercise: A Randomised Controlled Trial. Physical Therapy 2008 December, 89 (1): 26 – 37.
(13) Kulig K, Burnfield J, Reischl S, Requejo S et al.: Effect of Foot Orthoses on Tibialis Posterior Activation in Persons with Pes Planus. Medicine & Science in Sports & Exercise: January 2005, Vol 37, Iss 1 – p 24-29. doi: 10.1249/01.MSS.0000150073.30017.46
(14) Alvarez R, Marini A, Schmitt C, Saltzman C. Stage I and II Posterior Tibial Tendon Dysfunction Treated by a Structured Nonoperative Management Protocol: An Orthosis and Exercise Program. Foot & Ankle International 2006: 27 (1), 2 – 8.
(15) Augustin J, Lin S, Barbarian W, Johnson J. Nonoperative treatment of adult acquired flat foot with the Arizona brace. Foot and ankle clinics. 2003, Sep, 8 (3), 491 – 502.
(16) Lin J, Balbas J, Richardson G. Results of non-surgical treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction: A 7 – to 10- Year Followup. Foot & Ankle International. 2008, Sep, 29 (8), 781 – 786.
(17) Houck J, Neville C, Flemister A. Randomized controlled trial comparing orthosis augmented by either stretching or stretching and strengthening for stage II tibialis posterior tendon dysfunction. Foot & Ankle International 2015. Vol 36 (9): 1006 – 1016.
(18) Roos M, Smith M, Mellor R & Vicenzine B. Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018. (19) Chang S, Abdelatif N, Netto C, Hagemeijer N et al.: The Effect of Gastrocnemius Recession and Tendo-achille Lengthening on Adult Acquider Flatfoot Deformity Surgery: A Systematic Review. Journal of Foot and Ankle Surgery. November – December 2020; 59 (6): 1248 – 1253.
