Biopsykososiaalinen lähestymistapa kivun hoidossa

Termiin biopsykososiaalinen malli tai lähestymistapa törmää nykyään joka paikassa, ja se alkaakin olla laajalti hyväksytty pitkittyneen kivun ymmärtämisen ja hoidon taustateoriana ollen myös Ammattilaisen Kipukirjan kantava tausta-ajatus. Mistä malli on peräisin ja mitä sillä oikeastaan tarkoitetaan?

George Engel kehitti biopsykososiaalisen mallin vastauksena biomedikaaliselle ajattelulle kritisoiden biomedikaalisen mallin dualistista näkemystä kehosta ja mielestä erillisinä, ja ajatusta rakenteellisen vaurion ja kivun suorasta yhteydestä. Hänen kritiikkinsä kohdistui myös siihen, että biomedikaalinen malli ei nähnyt potilasta ihmisenä, henkilönä, joka on tärkein tiedon lähde asiantuntijalle eikä se huomioinut dialogisen potilas-lääkärisuhteen ja potilaan tarpeiden ja toiveiden ymmärtämisen merkitystä.

Nykyään biopsykososiaalinen malli voidaan nähdä sekä kliinisen työn taustafilosofiana, että lähestymistapana kliiniseen työhön. Sen mukaan monet biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat henkilön sairauteen, hänen kokemukseensa tilanteesta ja kärsimykseen, ja siksi kipu ei ole suora merkki kudosvauriosta.

Lähestymistavan ytimessä on asiakaskeskeisyys ja hyvä terapiasuhde. Sen sovelluksista fysioterapiatyössä käytetään myös nimeä psykologisesti informoitu fysioterapia, jonka ideana on hyödyntää psykologisia menetelmiä yhdistettynä fysioterapeuttiseen hoitoon. Käytännössä tämä tarkoittaa useimmiten kognitiivisbehavioraalisesta lähestymistavasta ja muualta psykologiasta tuttujen menetelmien, kuten tavoitteenasettelun, asteittaisen altistamisen ja rentoutusmenetelmien hyödyntämistä osana fysioterapiaa. Fysioterapeuttien toteuttamia biopsykososiaalisia interventioita, joilla on saatu hyviä hoitotuloksia tule-vaivojen hoidossa, näyttäisivät yhdistävän yksilöllisyys, negatiivisiin uskomuksiin vaikuttaminen kognitiivisten tekniikoiden avulla, sekä maladaptiivisten toimintamallien muokkaaminen ja aktiivisuuden lisääminen behavioraalisia strategiota käyttämällä.

Biopsykososiaalinen malli ei kuitenkaan ollut alun perin kiputeoria, vaan sitä on myöhemmin sovellettu eri tavoin kivun hoidossa. Alun perin Engel korosti asiakkaan näkökulman ja kokemuksen merkitystä, mutta biopsykososiaalista näkökulmaa kivun hoidossa on syytetty tämän näkökulman unohtamisesta, kun biologisen rinnalle on tuotu vaan psykososiaaliset riskitekijät kivulle ja jatkettu edelleen kehon ja mielen erottelua toisistaan, tai pahimmassa tapauksessa sanottu asiakkaalle, että kipusi on korvien välissä, kun biologista syytä ei ole löytynyt. Kuitenkin biopsykososiaalisen mallin näkeminen vain riskitekijöiden kautta on hyvin reduktionistista. Riskitekijöiden tarkastelun ohella olisikin vähintään yhtä tärkeää tarkastella sitä, miten kipu tai siitä johtuva toimintakyvyn haitta vaikuttaa ihmisen elämään sen kaikilla eri osa-alueilla.

Mallia on pyritty kuvaamaan ympyröin, jotka limittyvät toisiinsa, ja jotka ovat eri kokoisia, joidenkin tekijöiden painottuessa asiakkaan tilanteessa enemmän kuin toisten. Tällaisia yksinkertaistuksia tarvitaankin, jotta voimme ymmärtää ilmiöitä, mutta liian usein ymmärryksemme jää tälle tasolle. Nykyään ymmärretään, että biologista, sosiaalista ja psykologista ei voida erottaa toisistaan, kun olemme tekemisissä ihmisten kanssa. Hyviä esimerkkejä tällaisista yhdistävistä tekijöistä ovat immuunijärjestelmämme toiminta sekä uusi ymmärrys matala-asteisen tulehduksen merkityksestä monissa sairauksissa. Tunnemme myös monet psyykkisinä pidetyt kokemukset, kuten stressin tai ahdistuksen kehollisina tuntemuksina. Nummenmaa tutkimusryhmineen onkin tehnyt tässä uraauurtavaa tutkimusta kartoittaessaan eri tunteiden aiheuttamia tuntemuksia ja niiden alueita kehossa.

Biopsykososiaaliseen malliin liittyy paljon väärinkäsityksiä. Usein törmää huoleen siitä, että biologinen oltaisiin unohtamassa. Ei missään nimessä. Sillä saralla tapahtuu itseasiassa tutkimusmaailmassa uskomattoman mielenkiintoisia asioita tälläkin hetkellä. Koko ajan ymmärretään paremmin vaikkapa geenien ja epigenetiikan merkitystä kivun kannalta, sekä aivojemme toimintaa. Emme kuitenkaan voi tarkastella biologisia tekijöitä vakuumissa, vaikka joku rakenteellinen löydös vaikkapa kuvantamisessa näkyisikin, sillä kipu on aina biopsykososiaalinen kokemus. Ymmärryksemme kivun psykologiasta on myös kehittynyt huimaa vauhtia, mutta sosiaalisen puolen merkitys alkaa vasta valjeta meille ja tulemme varmasti lähitulevaisuudessa oppimiaan sen merkityksestä paljon lisää, sekä näiden kaikkien yhteyksistä.

Ymmärryksemme kipuun vaikuttavien tekijöiden välisistä yhteyksistä onkin todennäköisesti vasta aivan alussa, eikä mitään yksittäistä tekijää voida tunnistaa suoraan yksinään kivun syyksi. Vaikka psykososiaaliset tekijät nousevatkin selkeästi esiin kivun pitkittymisen riskitekijöinä, tai toipumista estävinä tekijöinä, ei se tarkoita, että nämä ovat suoraan kivun syy. Vastaavasti kuin nykyään ymmärrämme, että kivun syy ei löydy suoraan kuvantamisestakaan. Vaikutusten verkostot voivat olla hyvinkin monimutkaisia ja usein näissä verkostoissa on mukana vaikkapa jonkin liikemallin ylläpitämä kudosärsytys. Tällaisen liikemallin takana voi taas esimerkiksi olla vaikkapa liikkumisen pelko tai jokin negatiivinen uskomus kehon käyttöön liittyen. Tai sitten huono uni ja stressi ovat vaikuttamassa kivunsäätelyjärjestelmäämme niin että aivomme kokevat tietyt aistimukset uhkaavampina kuin normaalisti. Nämä vain muutamina (ja varmasti todella yksinkertaistettuina) esimerkkeinä lukuisista vaihtoehdoista. Usein etenkin pitkittyneissä kipuongelmissa onkin kyse hieman noidankehämäisestä tilanteesta, jossa on useampia kietoutuneita tekijöitä mukana vaikuttamassa.

Jotta voimme ymmärtää näitä ilmiöitä, ja auttaa asiakasta ymmärtämään omaa kipuaan, meidän on oltava kiinnostuneita asiakkaan näkökulmasta. Sekä tieteellisen tutkimuksen keinoin, mutta vähintään yhtä tärkeänä, jokaisen kohtaamamme asiakkaan tarinaa kuuntelemalla. Vaikka asiakkaamme kertovat usein kivustaan biomedikaalisin termein, tarina kivun vaikutuksesta elämään on aina biopsykososiaalinen, sillä kipu vaikuttaa usein elämään laajasti. Toimintakykyyn, sosiaalisiin suhteisiin, mielialaan, työhön, vaihtelevassa määrin tilanteesta riippuen.

Hyvä esimerkki tästä on tuore lonkkakipuisten käsityksiä kipujen syystä kartoittanut laadullinen tutkimus. Kaikkien osallistujien käsitykset olivat biomedikaaliset ja he ajattelivat kipujen johtuvan erilaisista vaurioista lonkan rakenteissa. He kuitenkin kuvasivat kokemustaan biopsykososiaalisesti. Kipu esti liikkumasta ja vaikutti uneen. Nämä nähtiin taas riskinä psyykkiselle hyvinvoinnille. Moni koki psyykkistä kuormittuneisuutta, turhautumista ja haasteita jaksamisessa.

Tämä on myös hyvä esimerkki kivun ymmärtämisen haasteista, ja yhä vallitsevista biomedikaalisista kulttuurista käsityksistä kipuun liittyen. Vastaavia tuloksia on saatu myös, kun on haastateltu polvi- ja selkäkipuisia. Meidän ammattilaisten täytyy siis sietää epävarmuutta siitä, että emme voi antaa asiakkaillemme yksiselitteisiä selityksiä kivulle. Tilanne on kuitenkin useimmiten loogisesti selitettävissä asiakkaan kertomista tekijöistä yhteenvetoa tekemällä, mutta tämä vaatii harjoitusta. Tärkeää olisi myös vähitellen saada muutettua kulttuurisia käsityksiä kivusta kohti biopsykososiaalista ajattelua.

Lähteet:

Borrell-Carrió F, Suchman AL, Epstein RM. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. The Annals of Family Medicine 2004;2(6):576-582.

George E, Engel L. The clinical application of the biopsychosocial model. American journal of Psychiatry 1980;137(5):535-544.

Nummenmaa, L., Glerean, E., Hari, R., & Hietanen, J. K. (2014). Bodily maps of emotions. Proceedings of the National Academy of Sciences, 111(2), 646-651.

Oliveira, B. I., Smith, A. J., O’Sullivan, P. P., Haebich, S., Fick, D., Khan, R., & Bunzli, S. (2020). ‘My hip is damaged’: a qualitative investigation of people seeking care for persistent hip pain. British Journal of Sports Medicine.

Silva Guerrero AV, Maujean A, Campbell L, Sterling M. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of Psychological Interventions Delivered by Physiotherapists on Pain, Disability and Psychological Outcomes in Musculoskeletal Pain Conditions. The Clinical Journal of Pain 2018;34(9):838-857.

Stilwell P, Harman K. An enactive approach to pain: beyond the biopsychosocial model. Phenomenology and the Cognitive Sciences 2019.