Kyseessä on kolmiosaisen ACL-repeämän hoitoa ja kuntoutusta käsittelevän blogikirjoitussarjan ensimmäinen osa. Tässä kirjoituksessa käsitellään ACL-repeämän jälkeistä hoitolinjan valintaa sekä alkuvaiheen fysioterapiaohjausta. Kirjoitussarjan toisessa osassa käsitellään puolestaan laadukkaan fysioterapian toteutusta ja sen kulmakiviä. Viimeisessä kolmannessa osassa keskiössä on paluu urheilun pariin ja siinä huomioitavat asiat ACL-repeämän jälkeen.
—
Polven eturistisiteen (ACL) repeämä on yleinen urheiluun ja liikuntaan liittyvä polvivamma. ACL-repeämän hoito on ollut viime vuosien aikana murroksessa: Aiemmin hoitolinja oli varsin herkästi kallellaan operatiiviseen suuntaan, mutta nykyään tiedämme, että ACL-repeämän saaneista potilaista varovaisenkin arvion mukaan noin puolet kuntoutuu asianmukaisella fysioterapialla täysin toimintakykyiseksi ja vailla minkäänlaisia urheiluunkaan liittyviä rajoitteita.
ACL-repeämän hoitolinjan valintaan ei toistaiseksi ole kuitenkaan olemassa selkeää ja yksiselitteistä kriteeristöä, vaan kyseessä on sangen monitahoinen asia. Hoitolinjan valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi potilaan ikä, sukupuoli, urheiluharrastus (laji / taso), vamman laatu (isoloitu ACL-repeämä / liitännäisvammat) sekä koettu epävakauden tunne. Selkein operatiivista hoitoa puoltava kriteeri on ohjatusta kuntoutuksesta huolimatta potilaalle jäänyt polven instabiliteettioire eli alta pettäminen. Huomionarvoista on, että moni potilaista kokee alkuvaiheessa vamman jälkeen lievää epävakauden tunnetta tai satunnaista kontrolloimatonta liikettä, joka kuitenkin liittyy enemmänkin lihastoiminnan vaillinaisuuteen, eikä kyseessä ole aito altapettämisoire. Toinen operatiiviseen hoitolinjaan valinnan kallistava tekijä voi olla ACL-repeämän yhteydessä tapahtunut merkittävä liitännäisvamma, kuten nivelkierukan dislokoitunut ämpärinsankarepeämä, kiinnitystä vaativa rustovaurio tai polven muun nivelsiteen samanaikainen vamma (gradus II tai merkittävämpi).
Modernin ja potilaslähtöisen hoitoperiaatteen mukaisesti toimittaessa myös ACL-repeämän hoitolinjan valinnan tulisi toteutua jaetulla päätöksenteolla eli vuoropuhelussa terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaan kesken. Terveydenhuollon ammattilaisten tehtävänä on informoida potilasta ei-operatiivisen eli kuntouttavan hoidon ja operatiivisen eli leikkaushoidon mahdollisista eduista ja haitoista yksilöllisesti. Tämän avulla potilas pääsee tekemään valistuneen päätöksen ja valinnan hoitolinjastaan. Tärkeää asiassa olisi kuitenkin huomioida tämän keskustelun ajoitus: Kliinisen kokemuksen perusteella valtaosa ACL-repeämän kokeneista potilaista on akuuttivaiheessa kallistuvainen leikkaushoitoon, koska luonnollisesti ison vamman jälkeen subjektiivinen kokemus polvesta on usein melko heikko.
Hoitolinjan valinnalla ei kuitenkaan sinällään ole kiire, ellei polvessa ole merkittävää operatiivista hoitoa vaativaa liitännäisvammaa ACL-repeämän lisäksi. Tärkeää olisi huomioida, että lopullisesta hoitolinjasta riippumatta ACL-repeämän jälkeen akuuttivaiheessa varhain aloitettu asianmukainen fysioterapia edesauttaa hoidon onnistumista ja nostaa lopputuloksen laatua. Näin ollen toivottavaa olisikin, että ACL-repeämän kokenut potilas ohjautuisi vamman jälkeen mahdollisimman nopeasti asiaan perehtyneen fysioterapeutin vastaanotolle ja keskustelut mahdollisesta operatiivisesta hoidosta käytäisiin vasta myöhemmässä vaiheessa, jos potilaalle kehittyy tai jää selkeä instabiliteettioire. ACL-repeämän ei-operatiivisen hoidon tueksi on myös ehdotettu niin kutsuttua kliinistä päätöksentekomallia, joka sisältää mm. yhden jalan loikkatestejä sekä subjektiivisia mittareita, mutta tähän sisältyvien etenkin fyysisten testien luonteen vuoksi kyseinen patteristo ei sovellu käytettäväksi heti akuuttivaiheessa vamman jälkeen.
ACL-repeämän jälkeen, kuten käytännössä kaikkien muidenkin polven nivelsiderepeämien yhteydessä, on alkuvaiheen hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena 1/ turvotuksen ja kivun lievittyminen; 2/ polven liikelaajuuden ja reisilihaksen toiminnan palautuminen; 3/ luonteva ja ontumaton kävely ja perusliikkuminen; sekä näin ollen 4/ biomekaniikaltaan normaalisti ja luontevasti toimiva alaraajaliikeketju. Kyynärsauvoja suositellaan käytettäväksi heti vamman jälkeen ja varausta keventämään, kunnes kävely sujuu ontumatta ja kuormittaminen on kivutonta. Sinällään jalalle saa siis heti alusta alkaen varata painoa vapaasti, mutta askelen laatuun ja vaiheisiin tulee keskittyä ja ontumista on vältettävä. Ortoosihoidolle ei ACL-repeämän jälkeen lähtökohtaisesti ole tarvetta, vaan polvea saa ja pitää liikutella alusta pitäen sekä ojennus- että koukistussuuntaan.
Tavallisia toiminnallisia löydöksiä vastaanotolla ACL-repeämän jälkeen potilaalla ovat polven aktiivinen ja passiivinen ojennusvajaus sekä m. quadriceps femoriksen heikentynyt ja vaillinainen toiminta tai sen aktivaation vaikeus. Reisilihaksen toimintaa inhiboivat ja vaikeuttavat erityisesti polven alueen turvotus sekä (loppu-)ojennusvajaus. Polven ojennuksessa loppujousto tavanomaisesti puuttuu sekä selinmakuulla testattaessa että seisoma-asennossa. Seisoma-asennossa potilas pitää polveaan lievästi koukussa ja koko alaraajaa ulkorotaatiossa, kuormitus on terveellä jalalla ja tämän yhdistelmän takia lantio on kiertyneenä terveen alaraajan puolelle ja kallistuneena vammapuolen alaraajan suuntaan. Pitkittyessään edellä kuvattu kuormitusmalli saattaa johtaa vammapuolen m. gastrocnemiuksen ja hamstring-lihasten sekä it-jänteen kireyksiin. Nämä samat ilmiöt nähdään tavanomaisesti myös kävellessä: vammapuolen alaraaja on ulkorotaatiossa, polvi on koukussa, alaraajaliikeketjun lihastoiminta on vaillinaista eritoten quadricepsin ja gluteusten osalta, lantion ja nilkan hallinta pettää ja ylävartalon myötäliikkeet puuttuvat. Lisäksi myös ACL-repeämäpotilaan istuma-asento on muuttunut: paino on terveellä puolella ja vammapuolen polvi puolittaisessa ojennuksessa sekä alaraaja ulkorotaatiossa.
Akuuttivaiheen fysioterapiaohjauksessa huomio kiinnittyy yllä lueteltujen toiminnallisten löydösten normalisoimiseen ja ohjauksessa huomioidaan istuma- ja seisoma-asento sekä luonteva kävelytapa, jossa askelen vaiheet erottuvat asianmukaisesti. Keskeistä on polven rauhoittaminen sekä liikelaajuuden sekä lihastoiminnan kontrollin palauttaminen ja kuormituksen normalisointi. Oireiden rauhoittuessa rakenteita aletaan kuormittaa progressiivisesti ja rasitus- sekä kuormituskestävyyttä pyritään rakentamaan kohti yksilöllisesti vaadittavia tasoja monipuolisen harjoittelun avulla.
ACL-repeämän jälkeen reisilihaksen toiminnan palauttaminen saattaa toisinaan olla vaikeaa ja ongelmatiikkaan liittyy ilmiö, josta käytetään termiä nivelperäinen lihasinhibitio (arthrogenic muscle inhibition, AMI). Tätä ilmiötä ei vielä täysin tunneta, mutta sen arvellaan liittyvän kehon suojamekanismeihin ACL-repeämän jälkeen. Tutkimustietoa AMI:sta on saatavilla varsin vähän, mutta on esitetty, että polven alueelta tuleva sensorinen viestintä muuttuu ACL-repeämän myötä ja sen vuoksi hermosto lamaannuttaa etureiden toiminnan rajoittaakseen polven käyttöä lisävammojen välttämiseksi. Päälle jäädessään tämä mekanismi ei kuitenkaan ole potilaan kannalta erityisen edukas, vaan vaikeuttaa toimintakyvyn normalisoitumista. Näyttäisi siltä, että reisilihaksen toiminnan palauttamiseksi voisi hyvin toteutetun turvotuksen hoidon lisäksi sensorisen viestinnän tehostaminen polven alueelta eri keinoin olla toimiva strategia, kuten myös motorisen oppimisen periaatteiden hyödyntäminen suuntaamalla huomiota kehon ulkopuolelle reisilihasaktivaatiota harjoitettaessa. Sensorisen viestinnän tehostamiseen saattavat toimia esimerkiksi kylmän käyttö, neurostimulaation hyödyntäminen esimerkiksi TNS- tai NEMS-virtaa käyttäen tai mahdollisesti vaikkapa kompressio. On kuitenkin muistettava, että laadukkaan tutkimustiedon uupuessa AMI:n ympärillä tapahtuva keskustelu on väkisinkin osaltaan vielä spekulatiivista.
ACL-repeämän jälkeen kuntoutusta rakennetaan ja toteutetaan nousujohteisesti. Polven rauhoittuessa ja arkiaskareiden helpottuessa on otollisempi aika käydä tarkemmat keskustelut hoitolinjan valintaan liittyen. Jos potilaan kuntoutuminen etenee ilman instabiliteettioiretta, saattaisi kliiniseen kokemukseen perustuen olla parasta käydä keskustelut hoitolinjaan liittyen ortopedin vastaanotolla noin kahden–kolmen kuukauden kuluttua vamman jälkeen. Potilaalle on hyvä muistuttaa, että operatiivisella hoidolla pystytään polvesta korjaamaan epävakausoire ACL-rekonstruktion avulla – ei esimerkiksi lievittämään polven kipua. Monesti nimittäin kuntoutuksen edetessä ja fyysisen aktiivisuuden lisääntyessä saattaa käydä niin, että polvi kipeytyy etuosastaan rasituksensietokyvyn heikentymisen vuoksi. Tämä asia kuitenkin korjautuu modifioimalla harjoittelua ja fyysistä aktiivisuutta, ei leikkaushoitoon hakeutumisella.
Vaikka hoitolinja sitten myöhemmin kallistuisikin instabiliteettioireesta johtuen (tai varhaisemmin liitännäisvamman takia) operatiiviseen suuntaan, on hyvä muistaa, että polven ojennusvajeella sekä lihasvoiman heikkoudella etu- ja takareiden osalta kontralateraalipuoleen verrattuna ennen ACL-rekonstruktioleikkausta näyttäisi olevan negatiivinen vaikutus leikkaushoidon lopputulokseen. Leikkaushoito tulisikin siis toteuttaa vasta, kun polven liikelaajuus ja lihasvoima on kuntoutettu asianmukaisiksi ja tapaturman aiheuttama turvotus ja tulehdus ovat rauhoittuneet. Luonnollisesti mikäli polvessa on merkittäviä rusto- tai nivelkierukkavammoja, voidaan edellä olevasta joutua tinkimään. Vamman jälkeisestä akuuttivaiheen fysioterapiaohjauksesta ei tulisi kuitenkaan ACL-repeämän yhteydessä tinkiä koskaan, sillä sen hyödyt ovat kuntoutumisen kannalta merkittävät lopullisesta hoitolinjasta riippumatta.
Lopuksi on myös hyvä murtaa pitkään elänyt käsitys ja myytti, jonka mukaan revennyt eturistiside (totaaliruptuura) ei voi parantua ilman leikkaushoitoa. On siis luultu, että vaikka potilas kuntoutuisikin ei-operatiivisella kuntouttavalla hoidolla erinomaisesti ja pystyisi palaamaan täysipainoisesti urheiluun, hänellä ei polvessa olisi eturistisidettä, vaan polven tuki johtuisi muista anatomisista seikoista ja lihastuesta. Kuitenkin uusien tutkimustulosten myötä on pystytty näyttämään toteen, että osa ACL-repeämistä paranee myös kudostasolla ajan myötä. Kuvantamistutkimuksissa on noin kolmanneksella potilaista nähty kuukausien jälkeen seurannassa jatkumo eturistisiteen säikeissä totaalirepeämän jälkeen ilman leikkaushoitoa. Näyttäisi myös siltä, että niiden potilaiden subjektiivinen kokemus polvesta on parempi, joilla ACL:n säikeissä oli nähtävissä jatkumo. Kuitenkaan täyttä varmuutta ACL:n toiminnallisesta parantumisesta ei tässä vaiheessa vielä ole, vaikka jatkumo säikeissä kuvantamisessa nähtäisiinkin. Alustavat tulokset ovat silti lupauksia herättäviä. Tähän liittyen on Australiassa myös kehitetty niin kutsuttu Cross bracing -protokolla. Siinä ACL-repeämän jälkeen toteutetaan kolmen kuukauden mittainen ortoosihoito, jonka aikana polven liikettä rajoitetaan voimakkaasti: Alkuun ortoosi lukitaan 90 asteen polvikulmaan neljäksi viikoksi, joka luonnollisesti rajoittaa potilaan liikkumista ja arkiaskareista selviytymistä erittäin voimakkaasti. Tuon jälkeen ortoosin liikettä avataan viikoittain vähän kerrassaan ja alustavien tuloksien mukaan tämän hoidon läpikäyneillä potilailla ACL:n säikeissä nähdään kasvua ja paranemista vielä aiempia tuloksia enemmän. Cross bracing -protokolla ei liene Suomeen vielä rantautunut ja tulokset ovat vasta alustavia, mutta kuulemme asiasta varmasti lähiaikoina lisää.
—
Marko Grönholm, fysioterapeutti
Fysioterapeutti Marko Grönholm on kokenut tuki- ja liikuntaongelmiin sekä polven eturistidevamman jälkeiseen kuntoutukseen erikoistunut fysioterapeutti ja kouluttaja, joka tunnetaan sosiaalisessa mediassa Movement Physiona (@movement_physio). Vastaanotto- ja koulutustyön lisäksi Marko on ollut mukana useiden kuntoutusalan kirjojen julkaisuprosesseissa ja hän isännöi Fysioterapiaa liikkeellä -podcastia. Suomen Fysioterapeutit valitsi Markon Vuoden Fysioterapeutiksi vuonna 2022.
—
Lähteet:
Filbay et al. (2023): Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. Br J Sports Med 2023;57:91–98.
Filbay et al. (2023): A Novel Non-Surgical Bracing Protocol May Facilitate Healing Of Anterior Cruciate Ligament Rupture And Improve Clinical Outcomes. Osteoarthritis and Cartilage 2023, published online ahead of print.
Gokeler et al. (2017): Clinical course and recommendations for patients after anterior cruciate ligament injury and subsequent reconstruction: a narrative review. EFORT Open Rev 2017;2:410-420.
Logerstedt et al. (2017): Knee Stability and Movement Coordination Impairments: Knee Ligament Sprain Revision 2017. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(11):A1-A47
Norte et al. (2021): Arthrogenic Muscle Inhibition: Best Evidence, Mechanisms, and Theory for Treating the Unseen in Clinical Rehabilitation. J Sport Rehabil. 2021 Dec 9;31(6):717-735.
Pietrosimone et al. (2022): Arthrogenic Muscle Inhibition Following Anterior Cruciate Ligament Injury. J Sport Rehabil. 2022 Feb 14;31(6):694-706.
Shultz et al. (2023): Nonoperative Management, Repair, or Reconstruction of the Medial Collateral Ligament in Combined Anterior Cruciate and Medial Collateral Ligament Injuries—Which Is Best? A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2023, published online ahead of print.
Thoma et al. (2019): Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament
Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success. The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Am J Sports Med 2019, 1–8.
van der Graaff et al. (2022): Why, When, and in Which Patients Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injury Fails. An Exploratory Analysis of the COMPARE Trial. Am J Sports Med, 2022 1–7.
Wetters et al. (2016): Mechanism of Injury and Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Injury. Oper Tech Sports Med 2016.
Whittaker et al. (2022): OPTIKNEE 2022: consensus recommendations to optimise knee health after traumatic knee injury to prevent osteoarthritis. Br J Sports Med 2022;56:1393–1405.
