Hannu Luomajoki
Minulla oli ilo ja kunnia olla mukana kovan luokan selkäkipututkimuksessa, joka julkaistiin pari kuukautta sitten lääketieteen lehdessä JAMA. Lehtihän kuuluu viiden kovimmaksi rankatun tiedelehden joukkoon. Tutkimuksessa 276 kroonisesta selkäkivusta kärsivää satunnaistettiin kahteen ryhmään. Interventioryhmä saivat yhdistettyä kognitiivista terapiaa (explain pain), johon oli lisätty kehonhahmotusharjoittelua sekä tarkkaa motorista liikkeenkontrollin harjoittelua. Vertailuryhmä sai uskottavaa placebohoitoa, jossa heille kerrottiin, että selkäkivussa täytyy hoitaa sekä itse selkää että myöskin motorista aivokuorta.
Yhdistetylle potilaan ohjaukselle, kehonhahmotus- sekä motoriselle harjoittelulle saatiin sekä tilastollisesti että kliinisesti merkittävä ero verrattuna placeboon. Kuvaan seuraavassa lyhyesti tutkimuksessa käytettyä hoitoa ja lopussa kerron hieman tarkemmin saavutetuista tuloksista.
Nykyaikainen kiputieteeseen perustuva koulutus perustui kirjaan Explain Pain, joka toteutettiin standardoidun opetussuunnitelman mukaisesti ja joka yksilöitiin osallistujan eletyn elämäntilanteen mukaan selkäkivun kokemukseen. Nykyaikaisessa koulutuksessa käsiteltiin kivun biopsykososiaalista luonnetta. Oppimistavoitteet keskittyivät ymmärtämään, että liikkuminen on turvallista ja hyödyllistä. Materiaalia välitettiin käyttäen graafista mediaa, videota, metaforia ja metaforia. kerronnan avulla, ja lopputavoitteena oli tarjota selkeä ja uskottava biopsykososiaalinen perustelu kunkin yksilön nykyiselle terveydentilalle ja mahdollisille ratkaisuille heidän tilanteeseensa. Osallistujille annettiin linkki RESOLVE-verkkopalveluun, johon sisältyi Explain Pain -e-kirja, opetusvideoita ja podcasteja. Alkuvaiheen koulutustilaisuus suunniteltiin siten, että siinä kehystettiin loppuosa interventiosta, ja se tarjosi johdonmukaisen perustelun liikkumista edeltäville hoidoille. ja helpottamaan sitoutumista fyysiseen interventioon. Oppiminen ensimmäisten istuntojen jälkeen oli tarkoitus kerrata materiaalia, jotta ymmärtäminen paranisi, ja haastaa epäsuotuisia uskomuksia. ja käsitellä alaselkäkivun vaikutuksia työhön, elämään ja sosiaaliseen osallistumiseen.
Neurotieteisiin perustuviin liikettä edeltäviin hoitoihin kuuluivat kehoaistin ja kehontunnistamis- ja liikkeen mentaalinen harjoittelu. Aistitarkkuusharjoittelu aloitettiin tuntoaistin paikallistamisella ja erotteluharjoittelulla (terävä/tylppä) selässä. Toisesta päästä teroitettu ja toisesta päästä lyijykynän pyyhekumilla (tylppä) varustettua kynää – käytettiin tarjoamaan kaksi vastakkaista paikallista aistiärsykettä. Ärsykettä annettiin selässä numeroituihin pisteisiin, jotka oli järjestetty ruudukkomaisesti. Osallistuja katsoi kopiota ruudukkokuviosta ja häntä pyydettiin nimeämään, mitä kohtaa oli ärsytetty (lokalisointi) ja oliko ärsyke terävä vai tylppä (erottelu). Osallistujan edetessä ruudukkoon lisättiin lisää pisteitä (9:stä 12:sta 16:een pisteeseen), jolloin pisteiden välinen etäisyys pieneni. Osallistujille annettiin sekä puikko että joukko ruudukkomaisia kuvia, jotta he voisivat harjoitella aistitarkkuutta kotona.
Seuraava etenemisvaihe oli grafestesiaharjoittelu, jossa osallistujia pyydettiin ensin tunnistamaan yksinkertaisia selkään piirrettyjä kirjaimia. Tämän jälkeen osallistujien piti tunnistaa selkään piirrettyjä yksinkertaisia sanoja ja lopuksi laskea selkään piirrettyjä yksinkertaisia summia. Grafestesiaharjoittelua jatkettiin myös pienentämällä piirrettyjen symbolien kokoa.
Liikkeen mentaalinen harjoittelu aloitettiin vasemman ja oikean puolen tunnistusharjoittelulla laterality Recognise-ohjelman avulla. Tehtävän vaikeusaste nousi käyttämällä monimutkaisempia kuvia ja vähentämällä kuvien esitysaikaa. Osallistujille annettiin pääsy Recognise-ohjelmaan, jolla harjoiteltiin myös kotona. Seuraavassa vaiheessa aloitettiin motorinen empatiaharjoittelu. Osallistujat saivat – verkkoalustan kautta – pääsyn sarjaan räätälöityjä videoita alaselän liikkeistä, ja heitä pyydettiin tarkkailemaan selkää tarkasti, kun malli suoritti liikkeitä.
Harjoittelua jatkettiin lisäämällä tarkkailtujen tehtävien monimutkaisuutta ja koettua kuormitusta. Viimeinen vaihe sisälsi eksplisiittisen motorisen kuvantamisen. Osallistujat katselivat samoja videoita, mutta heitä pyydettiin nyt kuvittelemaan itsensä suorittamassa kyseisiä toimintoja ja liikkeitä videota katsoessaan. Eteneminen oli yksinkertaisista selkäliikkeistä monimutkaisempiin, kuormittavampiin ja henkilökohtaisesti merkityksellisiin tehtäviin.
Porrastettu, tarkkuuteen keskittyvä ja palautteella rikastettu liike- ja kuormitusohjelma koostui seuraavista osista kolme asteittaista vaihetta. Ensimmäisessä vaiheessa keskityttiin sujuvien liikkeiden hallintaan. Sitten seurasivat lannerangan, rintarangan ja lonkkien eriytetyt liikkeet. Harjoituksia tehtiin visuaalisen ja proprioseptisen palautteen avulla sekä klinikalla että kotona. Alkuun harjoitukset suoritettiin ilman vastusta. Toisessa vaiheessa suoritettiin osaharjoittelun loppuun komponentit, jotka osallistuja oli aiemmin tunnistanut ongelmallisiksi, ja niissä käytettiin integroimalla alkuperäisen tarkkuusharjoittelun (vaihe yksi) taitoja. Osaharjoittelu oli edelleen tarkkuutta vaativaa harjoittelua, ja erilaisia palautteen muotoja käytettiin ohjaamaan osallistujaa kohti ei-uhkaavia toimintoja. Viimeinen vaihe oli toiminnallisten harjoitusten suorittaminen: liikkeitä, jotka olivat merkityksellisiä osallistujien tavoitteiden kannalta. Jälleen kerran painotettiin liikkeiden tekemistä rennoiksi ja sujuviksi, jolloin huomio keskittyi rohkaisuun keskittyä tehtävän suorittamisen ei-uhkaaviin osatekijöihin. Kun osallistujat pystyivät suorittamaan aiemmin vaikeita liikkeitä ja toiminnallisia tehtäviä oireettomasti, jatkettiin yleisen aerobisen kunnon ja voiman harjoittelua.
Kontrolliryhmä sai placebohoitoa, koostui seuraavista erinäisistä ”terapioista”. Osallistujat saivat uimalakkimaisen sensoreilla varustetun lakin, jonka uskoteltiin antavan matalajännitteistä sähkövirtaa vaikuttaen motoriselle aivokuorelle. Sen lisäksi he saivat matalatehoista Laseria, UKW’tä – kaikki nämä ilman virtaa. Lisäksi osallistujien kanssa keskusteltiin heidän selkäkipukokemuksesta kuitenkin ilman edukatiivista sisältöä. Placeboryhmäläiset saivat ajallisesti saman verran terapiaan kuin verum ryhmäläiset.
Tutkimuksen päämuuttujana oli kipu, joka parani interventioryhmässä 1.0 pistettä (0-10 janalla) paremmin kuin placeboryhmässä. Vertailu tehtiin tutkimusprotokollan mukaisesti 18 viikon kohdalla. Tosin kannattaa katsoa sekondäärisiä muuttujia, jotka paranivat huomattasti enemmän: 12 kuukauden vertailussa arkipäivässä koettu haitta parani neljänneksen paremmin, elämänlaatu sekä pystyvyys kolmanneksen, sekä liikkumisen pelko, katastrofisaatio sekä selkäkipuun liittyvät pelkoa herättävät uskomukset paranivat puolta paremmin.
Uutta tutkimuksessa on yhdistetty hoitomuoto, jonka tarkoituksena oli muuttaa selkäkipuisten aivojen toimintaa niin kognitiivisella, sensorisella kuten myös motorisella tasolla. Merkittävää tutkimuksessa oli myös hyvin uskottava placebo, jossa potilaille annettiin kuva myöskin, että heidän sekä aivojansa että myös selkä hoidetaan. Placeboryhmä sai yhtä paljon huomiota ja hoitoaikaa osakseen kuin interventioryhmä.
Tutkimuksen takana on kova ryhmä australialaistutkijoita, joista monet ovat kuuluisia ennestäänkin, kuten Lorimer Moseley, Tasha Stanton, Ben Wand, James McAuley, Robert Herbert ja Chris Maher – kaikki professoreita. Itse pääsin mukaan ryhmään koska olimme tehneet Sveitsissä saman tutkimuksen ja julkaisseet 2015 samankaltaisen tutkimuksen mutta pienellä potilasmäärällä (n=28). meidän tutkimuksen pohjalta pystyttiin laskemaan tarvittava otoskoko. Itse hoito oli sama, tosin meidän aiemmasta työssä ei ollut vertailuna placebo vaan yksilöllinen fysioterapia.
