Polven nivelrikko

Polven nivelrikko

Nivelrikko on aikuisten tavallisin polvikipujen syy. Nivelrikkoa voi olla reisiluun ja sääriluun välisessä nivelessä, mutta myös polvilumpion ja reisiluun välisessä nivelessä. Kirjoituksessa keskitytään yleisempään reisiluun ja sääriluun väliseen nivelrikkoon ja siitä on rajattu pois nivelrustovaurioiden hoito.

Nivelrikko alkaa toisinaan vähitellen esimerkiksi lähestyttäessä keski-ikää. Yli 75- vuotiaista naisista vaivasta kärsii yli 30 prosenttia ja miehistä 16 prosenttia.

Oireet

Polvinivelrikko aiheuttaa jomottavaa polvikipua, joka voi pahentua liikkuessa ja helpottaa levossa. Toisaalta kipua voi pahentaa pitkä istuminen tai lepo. Sairauden edetessä kipu voi vaivata myös levossa ja yöllä.

Nivelrikko voi aiheuttaa nivelen ojennus- ja koukistusvajautta sekä polven ojennusvoima voi heikentyä (1). Polvinivelrikko voi heikentää toimintakykyä merkittävästi. Nivelraossa voi myös olla paikallista arkuutta ja kyykistyminen saattaa olla hankalaa (1).

Polven alueen oireilua voi selittää myös muut polven ongelmat kuin nivelrikko. Lääkäri diagnosoi polven nivelrikon oireiden, kliinisen tutkimisen ja röntgenlausunnon perusteella. Röntgentutkimuksen avulla havaitut muutokset nivelessä eivät aina ole täysin yhteydessä nivelen oireisiin. Toisinaan tarvitaan myös muita tutkimuksia.

Polven nivelrikon syyt

Riskiä lisäävät nivelside- ja rustovammat, mutta nivelrikko voi kehittyä vähitellen myös ilman nivelen alueen vammoja. Ylipainolla ja korkealla iällä on tunnetusti yhteys polven nivelrikkoon. Raskas fyysinen sekä kyykistelyjä vaativa työ ja perimä saattaa lisätä riskiä oireiluun (1). Polven varus- tai valgus asennolla ja polven nivelrikolla on myös yhteys.

Nivelrikossa paksu ja kimmoisa nivelrusto alkaa häviämään ja vaurioitunut rustokudos ei uusiudu ennalleen. Ruston hävitessä liikkuminen voi muuttua vaikeaksi. Tulehdusvaiheessa niveleen kertyy nestettä. Polvinivelrikko voi aiheuttaa muutoksia myös nivelkalvossa, luussa ja alueen lihaksissa.

Polven nivelrikon hoito

Nivelrikkoa ei suoranaisesti pystytä parantamaan, mutta sen etenemistä voidaan hidastaa, oireita vähentää ja toimintakykyä ylläpitää.

Harjoittelu ja polven nivelrikko

Polven nivelrikon hoidossa terapeuttinen harjoittelu ja liikunta ovat tärkeässä roolissa. Maalla tapahtuva terapeuttinen harjoittelu (erotuksena vedessä tapahtuvasta harjoittelusta) vähentää lyhytaikaisesti kipua (2) ja parantaa toimintakykyä (1). Terapeuttisen harjoittelun vaikutukset polven nivelrikossa ovat pieniä tai kohtalaisia.

Mikään harjoittelumuoto ei liene selkeästi toisia parempaa. Sopivan harjoittelutavan valintaan vaikuttaa muun muassa kuntoutujan mieltymykset ja tavoitteet sekä alueen palvelutarjonta. Harjoittelu voi sisältää kuntosaliharjoitteita, ryhmässä tapahtuvaa harjoittelua, lihasvoimaharjoitteita, tasapainon ja koordinaation harjoitteita, liikkuvuusharjoitteita, kävelyä, kuntopyöräilyä, Tai chi- harjoitteita tai esimerkiksi allasharjoitteita. Liikuntasuosituksessa voidaan soveltaa esimerkiksi Käypä hoidon aikuisten liikuntasuositusta (4) tai sovelletusti UKK-instituutin liikkumisen suosituksia (3).

Polven nivelrikossa on syytä fysioterapiasuosituksen mukaan tehdä spesifejä harjoitteita, jotka kohdistuvat polven ja lonkan nivelrikon kannalta olennaisiin tuki- ja liikuntaelimistön rakenteisiin (5). Polvinivelrikon harjoitteluun kuuluu usein etureiden lihasvoimaharjoitteet. Lonkan alueen lihasten harjoittelusta on saatu myös suotuisia tuloksia polven nivelrikon hoidossa (6) ja nilkan alueen harjoitteita voidaan harkita yksilöllisesti.

On viitteitä siitä, että kotiharjoitteluinterventioon yhdistetty ryhmässä tapahtuva harjoittelu on tehokkaampaa kuin kotona tapahtuva harjoittelu. Kahdeksan viikon pituisen kahdesti viikossa ryhmässä tapahtuneen harjoittelun hyödyt kantoivat osin jopa 12 kuukauden päähän. (7.) Ryhmässä tapahtuvan harjoittelun paremmuutta saattaa selittää muun muassa ryhmän jäsenten välinen vertaistuki.

Suosituksen mukaan sopivia liikuntamuotoja ovat sellaiset, joissa ei ole merkittäviä iskuja eikä voimakkaita samanaikaisia kompressio- tai kiertoliikkeitä (1). On viitteitä siitä, että harjoittelun annostuksen puolesta on olemassa jonkinlainen keskitie (8). Kipu voi aaltoilla merkittävästi. Selkeässä kipuvaiheessa rasituksen keventäminen ja muuttaminen voi olla paikallaan. Toisaalta kevyestä kuormituksesta ei ole haittaa eikä terapeuttinen harjoittelu johda rustokudoksen lisävaurioon.

Toisinaan kuntoutujat voivat passivoitua kuullessaan nivelessä olevan nivelrikkoa ja pelätä liikunnan aiheuttavan nivelen kulumaa. Liikuntaan liittyvistä negatiivisista uskomuksista onkin syytä päästä eroon.

Fysioterapeutti voi kannustaa harjoitteluun, vaikka se aiheuttaisikin alussa lievää kipua. Maalla tapahtuvia terapeuttisia harjoitteita voidaan myös tarkentaa ja muuttaa kipuvaiheessa. Mikäli nivel on hyvin kivulias, niin isometrinen harjoittelu saattaa soveltua tilanteeseen (4). Allasharjoittelu voi myös olla hyvä vaihtoehto kivuliaaseen nivelrikkoon. Liikunnan on kuitenkin oltava nousujohteista, useita kertoja viikossa tapahtuvaa ja säännöllistä, jotta siitä saadaan hyötyä polven nivelrikon hoidossa.

Harjoittelusta on myös muunlaista apua terveyteen. Polvinivelrikon omaavilla kuntoutujilla on usein samaan aikaan sydän- ja verisuonisairauksia, ylipainoa tai esimerkiksi masennusta. Polven nivelrikko voi vaikuttaa toimintakykyyn ja pahimmillaan se voi olla yksi tärkeä gerasteniaa pahentava tekijä. Liikunnalla on suotuisaa vaikutusta näissä kaikissa edellä mainituissa tilanteissa. Kuntoutujaa voi sitouttaa lisää harjoitteluun se, että hän tiedostaa liikunnan vaikuttavuuden kokonaisterveyteen.

Voit lukea kattavamman tekstin polven nivelrikosta ja harjoittelusta aiemmasta VK-Kustannuksen blogista.

Polven nivelrikon tuenta

Polvituet

Valgisoivilla tai varisoivilla polvituilla on tarkoitus vähentää polveen kohdistuvaa painetta sillä tibiofemoraalinivelen puolella, jossa nivelrikkoa ilmenee merkittävästi. Kontraindikaatioina polvituentoihin nivelrikossa ovat perifeeriset verisuonisairaudet, maksimissaan 10 asteen fleksiokontraktuura ja hankalat kosketusihottumat. (9.)

Polvituen käyttö saattaa vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä polvinivelrikossa. Valgisoivalla polvituella saattaa olla merkitystä polvinivelen sisäsivun nivelrikossa, johon liittyy polvinivelen varus-suuntainen virheasento. (1.)

Varus- virheasentoisessa polven nivelrikossa sekä valgisoiva polvituki että neopreenituki yhdistettynä lääkehoitoon tuonevat lisähyötyä verrattuna pelkkään lääkehoitoon. Valgisoiva polvituki oli eräässä tutkimuksessa vaikuttavampi kuin neopreenituki. (10.) (Kuva 1.) 

Kuva 1. Asentoa muuttavalla polvituella voidaan vähentää niveleen kohdistuvaa painetta sillä tibiofemoraalinivelen puolella, jossa nivelrikkoa ilmenee merkittävästi. Kuvassa varus-virheasentoon on puututtu eräällä markkinoilta saatavalla valgisoivalla polvituella. Tukevien valgisoivien tai varisoivien polvitukien hinnat alkavat noin 1000 eurosta. Kevyempiä ohjaavia polvitukia voi saada huomattavasti edullisemmin. Toisaalta säätömahdollisuudet ja ohjaavuuden tukevuus voivat olla tukevien ortoosien vahvuutena.

Cochrane-kirjallisuuskatsauksen mukaan polvitukien käytöstä polven mediaaliseen nivelrikkoon liittyvään kipuun ja elämänlaatuun ei ole selkeää näyttöä (11), mutta niiden käyttöä lopulta puoltavia tuoreempia kirjallisuuskatsauksia on myös tehty (12). Polvitukien vaikutuksesta fyysiseen toimintakykykyyn tai polven jäykkyyteen ei ole selvyyttä. Jatkossa tarvitaan muun muassa seuranta-ajaltaan pidempiaikaisia ja laadukkaita tutkimuksia (11, 12).

Varisoivista polvituista on tehty vähemmän tutkimuksia. On viitteitä siitä, että polven valgus virheasennon omaavat kuntoutujat hyötynevät varisoivista polvituista. Varus- virheasennon omaavat lienevät kuitenkin hyötyvän valgisoivasta tuesta enemmän. (13.)

Esimerkiksi työikäisille voidaan perustellusti harkita polven ortooseja, jotta leikkausajankohtaa voidaan siirtää eteenpäin. Näin myös ehkä voidaan välttyä mahdolliselta toiselta tekonivelleikkaukselta. Tukea voidaan myös kokeilla ennen mahdollista tekonivelleikkausta muiden konservatiivisien hoitomenetelmien joukossa. Ortoosin avulla voidaan pyrkiä mahdollistamaan kivuttomampi harjoittelu ja vähentämään päivittäisten toimien yhteydessä ilmenevää kipua. Polvituki on kuitenkin usein väliaikainen ratkaisu nivelrikon hoidossa ja yksi konservatiivisen hoidon muodoista ennen mahdollista polven tekonivelleikkausta.

Polvituen toimivuuden voi usein kokea heti sovituksen yhteydessä. Mikäli polvituen avulla esimerkiksi rappuskävely onnistuu kivuttomammin, niin todennäköisesti se tulee toimimaan myös käyttöönoton jälkeen. Toisin päin ajateltuna taas polvituki ei todennäköisesti toimi jatkossakaan, mikäli se ei lievennä kokeilussa ilmenevää polvikipua.

Pohjalliset ja polven nivelrikko

Polven valgus-suuntaisessa virheasennossa sisäsivultaan kiilattujen pohjallisten käyttö yhdessä elastisen nilkkatuen kanssa saattaa vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä polvinivelen ulkosivun nivelrikossa (1, 14).

Ulkosivultaan kiilattujen pohjallisten vaikutuksesta näyttö on ristiriitaista. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan pohjallisten neutraalin ja lateraalisen kiilauksen välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa henkilöiden kokemaan kipuun, toimintakykyyn tai mm. komplikaatioihin. Lateraalisen kiilauksen saaneet tarvitsivat vähemmän tulehduskipulääkkeitä. Johtopäätöksen mukaan polven lievän mediaalisen nivelrikon hoidossa näyttö lateraalisesta kiilauksesta on niukkaa kivun lievittämisen ja toimintakyvyn paranemisen osalta. (15.)

Kuntoutujat eivät aina koe ulkosivultaan kiilattujen pohjallisten käyttöä niin hankalana kuin polvitukien käyttöä (12). Pitkien kiilattujen pohjallisten käyttö ei sovellu, jos kuntoutujalla on esimerkiksi ongelmia jalkaterän alueella tai perussairautena diabetes tai reuma. Tähän saattaa vaikuttaa se, käytetäänkö jalan mallinnukseen integroitua vai tutkimuksissa toisinaan käytettyä valmista suoraa pitkää kiilausta. 

Mikäli polven asento ei muutu varattaessa jalalle painoa, niin kiilattu pohjallinen saattaa olla polvitukea tehokkaampi toispuoleisessa polven nivelrikossa. Polven adduktiosuuntaista momenttia pystyttiin tutkimuksessa vähentämään ulkosivultaan kiilattujen pohjallisten avulla 12% ja polvituella 7% askeleen alkukontaktissa (16), mutta polven varus- kulman suuruuteen pystyttäneen vaikuttamaan tehokkaammin valgisoivan polvituen avulla.

Lääkehoito

Lääkehoitoa ei tule käyttää yksinään eikä ensisijaisena hoitomuotona nivelrikossa (1).

Parasetamolia ja toisinaan iholle levitettäviä voiteita voidaan käyttää ensisijaisina lääkehoitoina. Jos parasetamoli ei riitä, niin voidaan harkita kuureina käytettävää tulehduskipulääkitystä. Lääkäri voi yksilöllisen arvion mukaan miettiä myös muuta lääkitystä, mikäli tulehduskipulääkitys ei ole riittävää.

Niveleen pistetty glukokortikoidihoito ja toisaalta hyaluronaattihoito näyttävät lievittävän paremmin kipua kuin lumehoidot (1). Kortisonipistos saattaa lievittää kipua usean viikon ajan oireilun pahenemisvaiheessa. Toisaalta kortisonilla on havaittu negatiivisia vaikutuksia ruston uudistumiseen liittyen. Hyaluronaattipistosten antama kivunlievitys saattaa alkaa hitaammin, mutta saattaa olla pitkäkestoisempi kuin kortisonin antama kivunlievitys.

Muita tärkeitä hoito- ja ennaltaehkäisymenetelmiä

Fysioterapeutin tai lääkärin antamalla itsehoidon ohjauksella on tärkeä rooli polven nivelrikon hoidossa. Ohjauksessa voidaan käydä läpi kivunhallintakeinoja, painon pudotuksen roolia polven nivelrikossa, ohjata ja motivoida sopivaan liikuntaan, kannustaa terveellisiin elintapoihin sekä kertoa mitä pitkän aikavälin hoito pitää sisällään.

Ylipainoisilla kahden BMI-yksikön pudotus 10 vuoden seurannassa vähentää naisilla 50% oireisen polven nivelrikon ilmaantumisen todennäköisyyttä. Pudotus vastaa noin 5 kilon laihtumista. (17.)

Raskaassa työssä toistuvan kyykistelyn välttämisellä ja raskaiden taakkojen nostamisen välttämisellä voitaneen vähentää riskiä oireilevaan polven nivelrikkoon. Ennaltaehkäisy tulisi kohdistaa niihin yksilöihin, joilla on useita vaaratekijöitä.

Kävelykeppiä voidaan harkita käytettäväksi pitkälle edenneessä polven nivelrikossa. Sen käyttö saattaa vähentää kipua ja kohentaa toimintakykyä (18).

Manuaaliterapialla saatetaan saada suotuisia tuloksia heti käsittelyjen jälkeen (19). Mobilisoinneilla voidaan pyrkiä vaikuttamaan myös esimerkiksi liikerajoituksiin.

TNS- hoidolla saatetaan vähentää hieman kipua ja kohentaa toimintakykyä polven nivelrikossa (1), mutta TNS- hoidon vaikuttavuus kivun hoitona on epäselvä tutkimusten heikon laadun vuoksi (20). Polven nivelrikossa käytetään myös muita fysikaalisia hoitoja, kuten akupunktiota tai kylmähoitoa.

Polven leikkaus nivelrikossa

Polven tekonivelleikkaus on useimmiten tarpeellista pitkälle kehittyneessä nivelrikossa, johon konservatiiviset menetelmät eivät tuo tarvittavaa helpotusta. Siinä kuluneen nivelen tilalle asennetaan uusi tekonivel. Yksiselitteisesti oikeaa ajankohtaa leikata polvi ei ole määritelty kirjallisuudessa. Lääkärit käyttävät yhtenäisiä kiireettömän hoidon perusteita päättäessään kuntoutujan hoidosta (21). Leikkaus on varsin mittava, mutta Suomessa on erinomainen osaaminen tekonivelleikkausten osalta.

Osteotomia on vaihtoehto perinteiselle tekonivelleikkaukselle. Leikkauksessa pyritään siirtämään kuormitus terveen puoliskon kannettavaksi. Osteotomia soveltuu parhaiten nuorille ja keski-ikäisille potilaille, joilla on kohtalaisesti oireileva sisäsyrjän nivelrikko. Tekonivelleikkaus on kuitenkin yleisimmin käytetty kirurginen toimenpide polven nivelrikossa.

Lopuksi

Polven nivelrikon ensisijaisiin hoitokeinoihin kuuluvat harjoittelu, itsehoidon ohjaus sekä ylipainoisilla painonhallinta. Lääkehoitoihin sekä muihin konservatiivisiin hoitokeinoihin voidaan siirtyä tarvittaessa ensisijaisten hoitokeinojen ollessa riittämättömiä. Leikkausta voidaan harkita pitkälle kehittyneessä nivelrikossa, johon konservatiiviset menetelmät eivät tuo tarvittavaa helpotusta.

Moni kuntoutuja ei saa ohjantaa polven nivelrikon ensisijaisiin konservatiivisiin hoitokeinoihin. Selkeästi parasta harjoittelutapaa ei tunneta, joten liikunta- ja harjoittelutavat valitaan muun muassa kuntoutujan mieltymysten ja yksilöllisten tekijöiden perusteella.

Kirjoittaja:

Antti Mässeli, ft YAMK, työskentelee Fysios Vantaa Myyrmäessä, Suomen Alaraajafysioterapian Yhdistyksen (SAFY) sihteeri, Jalkaspesialisti.fi perustaja, ajj.masseli@gmail.com

Lähteitä:

(1) Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 8.8.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

(2) Fransen, M, McConnell, S, Harmer, A, Van der Esch, M, Simic, M & Bennell, K. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015.

(3) Liikkumisen suositukset n.d. UKK-instituutti. Saatavilla osoitteessa: https://ukkinstituutti.fi/liikkuminen/liikkumisen-suositukset/ Luettu 10.8.2021

(4) Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 10.8.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

(5) Suomen Fysioterapeutit. Polven ja lonkan nivelrikon fysioterapiasuositus. Hyvä fysioterapiakäytäntö 27.1.2020

(6) Neelapala, YR, Bhagat, M & Shah, P. Hip Muscle Strengthening for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Literature. Journal of Geriatric Physical Therapy 2020. April/June; 43 (2): 89 – 98.

(7) McCarthy, C, Mills, P, Richardson, G, Hawkins, N, Roberts, C & Silman, A. Supplementation of a home-based exercise programme with a class-based programme for people with osteoarthritis of the knees: a randomized controlled trial and health economic analysis. Health Technology Assessment 2004. November; 8 (46): iii – iv, 1 – 61.

(8) Holm, P, Petersen, K, Wernbom, M, Schrøder, H, Arendt-Nielsen, L & Skou S. Strength training in addition to neuromuscular exercise and education in individuals with knee osteoarthritis—the effects on pain and sensitization. European Journal of Pain. 2021, May 15 doi: 10.1002/ejp.1796.

(9) Arya, R, & Jain, V. Osteoarthritis of the knee joint: An overview. Review article. JIACM 2013; 14 (2): 154–162

(10) Kirkley, A, Webster-Bogaert, S, Litchfield, R et al.: The effect of bracing on varus gonarthrosis. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1999; April 81: 539–548

(11) Duivenvoorden, T, Brauwer, R, van Raaij T et al.: Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Systematic Reviews. 2015 March 16; (3) CD004020

(12) Gohal, C, Shanmugaraj, A, Tate et al.: Effectiveness of Valgus Offloading Knee Braces in the Treatment of Medial Compartment Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Sports Health. 2018 November/December; 10 (6): 500–514

(13) Brouwer, R, van Raaij, T, Verhaar, J et al.: Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomised multi-centre trial. Osteoarthritis and Cartilage. 2006 August; 14 (8): 777–783

(14) Rodrigues, P, Ferreira, A, Pereira, R et al.: Effectiveness of medical-wedge insole treatment for valgus knee osteoarthritis. Arthritis and rheumatism 2008:15:603-608.

(15) Penny, P, Geere, J, Smith T: A systematic review investigating the efficacy of laterally wedged insoles for medial knee osteoarthritis. Rheumatology International 2013:33:2529–2538.

(16) Jones, R, Nester, C, Richards, J, Kim, W, Johnson, D, Jari, S, Laxton, P & Tyson, S. A Comparison of the biomechanical effects of valgus knee braces ans lateral wedged insoles in patient with knee osteoarthritis. Gait & Posture 2012.

(17) Felson, D, Zhang, Y, Anthony J, Naimark A & Anderson J. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Annals of Internal Medicine 1992; 116: 535 – 9

(18) Jones, A, Silva, PG, Silva, A, Colucci, M, Tuffanin, A, Jardim, J & Natour J. Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2012. February; 71 (2): 172 – 179.

(19) Moss, P, Sluka, K & Wright, A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Randomized Controlled Trial. Manual Therapy 2007. May; 12 (2): 109 – 118.

(20) Rutjes, A, Nüesch, E, Sterchi, R, Kalichman, L, Hendriks, E, Osiri, M, Brosseau, L, Reichenbach, S & Jüni, P. Transcutaneous electrostimulation for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Systematic Review. 2009.

(21) Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2019:2.  https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161496/STM_J02_Yhtenaisen%20kiireettoman%20hoidon%20perusteet.pdf?sequence=4&isAllowed=y