Plasebo kliinisissä tutkimuksissa – ja entäs fysioterapiassa?

Hannu Luomajoki

Viime vuosina lukuisat plasebo eli lumekontrolloidut tutkimukset ovat tuottaneet uskomattomia
tuloksia. Lumelääkkeillä saadaan useasti samat vaikutukset verum-ryhmiin verrattuna. Myöskin useat
ortopediset leikkaukset eivät useasti ole sen parempia kuin plasebo leikkaukset. Mutta myös
fysioterapia saa kylmää kyytiä, kun sitä verrataan plaseboon.

Plasebokontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia pidetään gold standardina kliinisen tehokkuuden
tutkimuksessa. Jos terapialla tai toimenpiteellä ei ole parempia vaikutuksia kuin lumelääkkeellä, on
todennäköistä, että vaikutus voidaan selittää myös plasebolla. Tätä tutkimussuunnitelmaa on
kuitenkin käytetty ortopedisessa kirurgiassa vasta noin 20 vuotta. Vertailun vuoksi se on edelleen
hyvin harvinaista fysioterapiatutkimuksessa.

Plasebovaikutukset kirurgisissa toimenpiteissä

Ensimmäinen korkealaatuinen ortopedinen lumekontrolloitu tutkimus julkaistiin vuonna 2002. Tässä
laajamittaisessa tutkimuksessa Teksasissa Yhdysvalloissa 180 potilasta, jotka olivat keskimäärin 52-
vuotiaita ja joilla oli polven nivelrikko, satunnaistettiin kahteen ryhmään: joko artroskopia
huuhtelulla ja adheesioiden poistamisella tai lumeoperaatio. Jotta lumeryhmä kokisi saaneen
leikkauksensa, koehenkilöt nukutettiin kevyesti leikkaussalissa ja he saivat viillon polveen. Seuraavien
24 kuukauden aikana toiminnallisissa lopputuloksissa tai kivussa ei ollut eroa missään vaiheessa.
Tutkimus löi kovia aaltoja tuolloin, varsinkin koska se julkaistiin yhdessä tunnetuimmista lehdistä,
New England Journal of Medicine (NEJM).

Kymmenen vuotta myöhemmin suomalainen tutkimusryhmä suoritti samanlaisen tutkimuksen
meniskusongelmista polvessa. Tässä tutkimuksessa, joka julkaistiin myös NEJM: ssä, 146 potilasta,
joilla oli kliinisesti, radiologisesti ja artroskooppisesti vahvistettu degeneratiivinen meniskileesio,
satunnaistettiin kahteen ryhmään. Heille joko tehtiin osittainen artroskooppinen menisektomia tai
lumeleikkaus. Tulokset eivät osoittaneet eroa toiminnallisissa tuloksissa. Oli jännittävää, että
Lysholmin pisteet (toiminnalliset polven ongelmat jokapäiväisessä elämässä) paranivat molemmissa
ryhmissä seurannan aikana 12 kuukauden jälkeen. Juuri julkaistussa 5 vuoden seurannassa ryhmien
välillä ei ole vieläkään havaittu eroja. Tosin leikatuilla esiintyy hiukan enemmän artroosia.

Olkapään leikkaus: lumeleikkaus näyttää toimivan hyvin

Yleisin olkapään diagnoosi on impingement ja leikkauksena akromionplastia. Viime aikoina kahdessa
eri tutkimuksessa on tutkittu, onko plaseboleikkaus akromionplastian sijasta myös tehokas. Vuonna
2018 Oxfordissa englantilainen tutkimusryhmä satunnaisti 313 potilasta kolmeen ryhmään;
acromionplastia, plaseboleikkaus sekä kontrolliryhmä ilman toimenpiteitä. Mittarina oli Oxfordin
asteikko 6 kuukauden jälkeen, mikä mittaa kipua ja olkapään toimintaa. Akromionplastiaryhmän ja
lumeryhmän välillä ei ollut eroja, mutta kontrolliryhmä oli huomattavasti huonompi.
Suomalaisessa tutkimuksessa 210 potilasta, joilla oli impingementti, satunnaistettiin kahteen
ryhmään; Artroskooppinen akromionplastia tai lumelhoito (artroskooppi vietiin olkapäähän ja
vedettiin uudelleen ulos ilman mitään toimenpiteitä). Havaittua kipua levossa ja kivun voimakkuutta
liikkeen aikana käytettiin lopputuloksena ja jopa 24 kuukautta toimenpiteen jälkeen ryhmien välisiä
eroja ei havaittu.

Selkäleikkaus ja lääkitys yhtä tehokasta kuin lumelääke

Yhdysvaltalaisessa kirjallisuuskatsauksessa tehtiin yhteenveto ortopedisista interventioista
lumekontrollilla. Polven artroskopian lisäksi tenniskyynärpäät ja lähes kaikki välilevytyrä leikkaukset
näyttivät olevan tuloksiltaan samoja kuin plaseboryhmissä. Ainoastaan selkätutkimuksessa, jossa
nikamien välinen foraminaa laajennettiin, verum-ryhmä oli merkittävästi parempi kuin
lumetoimenpide.

Selkäkivun lääkehoidot näyttävät myös olevan vähemmän lupaavia. Plasebo toimii yhtä hyvin kuin
parasetamoli. Pregabaliini (Lyrica) ei ole parempi kuin lumelääke radikulopatian suhteen, ja tulokset
ovat samanlaiset rauhoittavien lääkkeiden (diatsepaami) suhteen. Vertailun vuoksi
tulehduskipulääkkeiden vaikutukset ovat tilastollisesti merkitsevästi parempia kuin lumelääkkeet,
mutta ryhmien väliset erot ovat niin pieniä, ettei niillä ole kliinistä merkitystä.

Kaiken kaikkiaan tutkimukset osoittavat melko selvästi monissa lääketieteen metodeissa, että
plasebot toimivat yhtä hyvin kuin leikkaukset, lääkkeet jne. Tämä on melko kylmä suihku
tavanomaisille lääketieteellisille toimenpiteille.

Miltä tämä näyttää fysioterapiatutkimuksissa, joissa menettelyä verrattiin lumelääkkeisiin? Kyllä, voit
jo arvata …

Entä fysioterapia?

Ultraääni ja TENS

Turkkilaisessa tutkimuksessa 46 rannekanavaoireyhtymää sairastavaa potilasta jaettiin kolmeen
ryhmään; Ultraääni ilman sähköä, jatkuva ultraääni 1 W / cm2: llä tai sykkivä ultraääni 1 W / cm2: llä
joka työpäivä 3 viikon ajan. Kaikki potilaat saivat myös yölastan. Oireet paranivat erittäin hyvin
kaikissa ryhmissä. Eroja ei kuitenkaan ollut ryhmien välillä, mikä johtaa siihen johtopäätökseen, että
yölasta oli toimenpide, joka lievitti epämukavuutta.

Cochrane-katsauksessa löydettiin 4 tutkimusta, joissa verrattiin TENS:iä lumekontrolliin kroonisessa
selkäkivussa. Plasebolla näyttää olevan yhtä hyvä vaikutus kipuun ja koettuun haittaan
jokapäiväisessä elämässä verrattuna aktiivisiin TENS: iin (sähköllä).

Manuaalinen hoito tehokkaampi kuin lumelääke migreenissä?

Norjalaisessa tutkimuksessa 102 potilasta satunnaistettiin kolmeen ryhmään; manuaalinen hoito,
lumekäsittelyt (paine olkapäähän tai lantioon) ja kontrolliryhmä, joka jatkoi lääkityksen ottamista.
Testihenkilöt pitivät päiväkirjaa päänsäryn voimakkuudesta, päänsäryn kestosta ja taajuudesta.
Päänsärky parani molemmissa hoitoryhmissä verrattuna kontrolliryhmään, mutta eroja hoitoryhmien
välillä ei löytynyt. On mielenkiintoista, että 80% lumeryhmän aiheista oli vakuuttunut saavansa
“oikeaa hoitoa”.

Trigger-pistehieronta – parempi kuin lume-ultraääni?

Amerikkalaisessa tutkimuksessa värvättiin 56 potilasta, joilla oli jännitystyyppistä päänsärkyä. He joko
saivat niskalihasten triggerpistehoitoa 12 kertaa, 12 ultraäänikäsittelyä ilman sähköä tai ei lainkaan
hoitoa. Mittareina olivat kivun voimakkuus, päänsäryn tiheys ja kesto, subjektiivinen paraneminen ja
painekipukynnys (PPT). Kipuarvot muuttuivat positiivisesti molemmissa hoitoryhmissä kontrolli –
ryhmään verrattuna. Oireiden ja PPT: n subjektiivinen parannuksen tunne oli parempi
triggerpisteryhmässä. Kun tarkastellaan kaikkia kipuarvoja, ei eroa lumeultraääni- ja
triggerpistehoidon välillä löydetty.

Kuinka tehokkaita harjoitukset ja multimodaalinen fysioterapia ovat plaseboihin verrattuna?

Australiassa 140 polven nivelrikkoa sairastavaa potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään
tutkimuksessa, joka julkaistiin vuonna 2005; multimodaalinen fysioterapia kotiharjoitteluohjelmalla,
teippaus ja hieronta tai ultraääni ilman sähköä. Hoitoja tehtiin 12 viikon ajan. Tuloksina olivat kipu,
koettu haitta, quadricepsin voima ja tasapaino. Hämmästyttävää, että molemmat ryhmät paranivat
yhtä hyvin. Ryhmien välisiä eroja ei ollut ryhmien välillä, ei edes quadricepsin voiman suhteen.

Toisessa australialaisessa tutkimuksessa potilaat, joilla oli epäspesifinen selkäkipu, jaettiin kahteen
ryhmään; spesifiset stabilointiharjoitukset, joissa oli tarkka järjestys (transversus abdominis ja muut
spesifiset lihas- ja kontrolliharjoitukset) ja lume-ultraääni ilman sähköä. Tutkimuksessa, johon
osallistui 154 potilasta, 12 hoitoa tehtiin kahdeksan viikon kuluessa. Terapeutti käsitteli
plaseboryhmää kymmenen minuuttia selkää ultraäänipäällä ilman sähköä. Tuloksina olivat kipu,
aktiivisuustaso, koettu haitta ja subjektiivinen parannuksen tunne. Aktiivisessa ryhmässä olleet
saavuttivat korkeamman aktiivisuuden ja olivat hieman tyytyväisempiä hoitoon. Kipu ei osoittanut
eroja lyhyellä aikavälillä. Pitkällä aikavälillä tilastollisesti merkitsevä ero voitiin määrittää, mutta tällä
ei ollut kliinisesti merkitystä aktiivisessa ryhmässä, mikä kävi ilmi Visual Analog Scale (VAS) –
parannuksesta 0,9 pistettä 10 pisteen asteikolla.

Potilaiden ohjaus akuutissa selkäkivussa

Niin kutsuttu “kivun neurofysiologinen koulutus” (explain pain) on suosittu työkalu kroonisen
selkäkivun hoidossa ja sen on todettu olevan tehokas hoitovaihtoehto. Vuonna 2018 australialainen
tutkimusryhmä Sydneystä uskalsi verrata tätä lumehoitoon. He rekrytoivat 202 potilasta, joilla oli alle
6 viikkoa kestävä akuutti selkäkipu. Koehenkilöillä oli lisääntynyt kroonistumisriski, joka määritettiin
kyselylomakkeella. Kaikki saivat “hoitoa tavalliseen tapaan”, ja yksi ryhmä sai intensiivisen ohjauksen
kivusta ja vertailuryhmä keskusteli terapeutin kanssa ilman erityistä sisältöä. Mielenkiintoista on, että
kivun suhteen ei löydetty eroja näiden kahden ryhmän välillä lyhyellä tai pitkällä aikavälillä.
Jokapäiväisen elämän haitta oli hieman parempi lyhyellä aikavälillä (1 viikko ja 3 kuukautta)
koulutusryhmässä, mutta ei enää 6 ja 12 kuukauden kuluttua.

Meta-analyysi lumelääkkeen vaikutuskoosta fysioterapiassa

Zürichin ammattikorkeakoulussa (ZHAW) teimme jännittävän kandidaattityön. Työn tavoitteena oli
etsiä lumekontrolloituja selkäkipututkimuksia, joissa fysioterapiahoitoja verrattiin plaseboihin.
Tulokset analysoitiin fysioterapian ja lumelääkkeen vaikutuskokojen laskemiseksi. Vaikutus laskettiin
käyttämällä Cohen d: tä yhteensä 10 tutkimuksessa. Fysioterapeuttisissa interventioissa Cohenin d oli
0,8 laskettu jokapäiväisen haitan suhteen ja 0,4 lumehoidoille. Nopea selitys näistä tuloksista olisi,
että 50% fysioterapian vaikutuksista voitaisiin selittää lumevaikutuksella. Se voi olla uskottavaa.

Päätelmiä

Tieteellisissä tutkimuksissa plasebolla on yllättävän suuria vaikutuksia. Lääketieteen kaikilla aloilla,
mutta myös fysioterapiassa, plasebot saavuttavat usein yhtä hyvät vaikutukset ja tulokset verrattuna
niin kutsuttuihin “erityistoimenpiteisiin”. Plasebovaikutukset voivat olla kliinisessä käytännössä jopa
suuremmat kuin tutkimustuloksissa. Perusongelma käytännössä voi olla plasebon vaikutus kliinisessä
päättelyssä. Tämä tarkoittaa sitä, että terapeutit seuraavat omia kokemuksiaan hoidettaessa
potilaita, joilla on sama kliininen kuva, ja he tekevät petollisen johtopäätöksen, että suoritetun
hoidon on oltava tehokas kaikille. Näin ollen todennäköisesti meillä on nopea taipumus osoittaa hyvä
terapeuttinen menestys käytetylle metodille; monissa tapauksissa ne voivat kuitenkin olla plaseboja.
Siksi on tärkeää pystyä arvioimaan epäspesifiset vaikutukset kliinisessä päättelyssä. Esimerkkejä
plaseboista jokapäiväisessä elämässä ovat esimerkiksi se, että potilaalla on jo ollut hyviä kokemuksia
terapeutin kanssa, ja siksi odotusarvo on jo erittäin positiivinen. Lisäksi kollegojen, lääkäreiden tai
jopa tuttavien suositukset voivat laukaista positiivisia odotuksia.

Kipuasioista muuta mielenkiintoista kirjassa ”Ammattilaisen kipukirja” – jonka voit tilata alta.