Amerikan uudet suositukset on suunnattu selkäkivun alaryhmille ja niissä annetaan eriytettyjä neuvoja. Aktiivisuus ja liikunta ovat edelleen välttämättömiä kroonisen alaselkäkivun hoidossa. Uutta on se, että manuaalinen terapia ja hieronta on nyt sisällytetty ohjeeseen täydentävinä toimenpiteinä, joilla on korkeampi suositustaso.
Alaselkäkivut ovat yleisiä maailmanlaajuisesti. Terveydenhuoltojärjestelmille aiheutuvat kustannukset ovat valtavat. Potilaita on hoidettava asianmukaisesti ja uusimman tieteellisen tutkimuksen mukaisesti. Kliiniset suuntaviivat antavat tältä osin suuntaa. USA:n fysioterapialiiton eli APTA:n päivitys sisältää monia uusia havaintoja.
Jokainen, jolla on alaselkäkipuja, päätyy ennemmin tai myöhemmin fysioterapiaan. Hoito on annettava nykyisen tietämyksen mukaan, ja nykyiset ohjeet auttavat orientoitumisessa. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy -lehdessä vuoden 2021 lopussa julkaistu, alaselkäkivun hoitoa koskeva suositus antaa suhteellisen konkreettisia vinkkejä selkäkipuisten hoitoon.
Keskittyminen alaryhmiin
Uudessa versiossa suositukset on lajiteltu alaryhmien mukaan ja ne sisältävät eriytettyä tietoa akuutista ja kroonisesta alaselkäkivusta, johon liittyy tai ei liity alaraajakipua, sekä tietoa kirurgisen toimenpiteen jälkeisestä menettelystä. Kirjoittajaryhmä käytti mahdollisuuksien mukaan toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) terminologiaa. Tässä uudessa versiossa tutkijat sisällyttävät mukaan myös uudempia interventioita, kuten kuivaneulonnan, kivun neurofysiologian selittämisen koulutuksen ja kognitiivisen toiminnallisen terapian – interventioita, joita ei ollut sisällytetty vuoden 2012 versioon. Tähän tarkistukseen sisältyvä näyttö on heinäkuusta 2020, joten myöhemmin julkaistut tutkimukset eivät vielä sisälly näihin suosituksiin.
Neljä suositustasoa
Suositukset on jaettu neljään luokkaan.
- Suositustaso A. Suurin osa tutkimuksista (taso I/II) tukee suositusta. Vähintään yhden tutkimuksen on täytettävä taso I (syst. Katsaus tai Meta-analyysi, useampi RCT). Suositus on vahva, eli terapeuttien pitäisi (should use) noudattaa tätä.
- Suositustaso B. Tason I tutkimus tai suurin osa tason II tutkimuksista tukee suositusta. Tähän kuuluvat esimerkiksi tutkimukset, joissa seuranta on lyhyt ja/tai joissa on pieni määrä tapauksia. Terapeuttien kannattaa seurata (can use).
- Suositustaso C. Suositusta tukee yksi ainoa tason II tutkimus. Terapeutin voivat käyttää näitä (may use).
- Suositustaso D. Tason I tai II tutkimukset, joissa on epäjohdonmukaisia johtopäätöksiä tai näyttöä siitä, että hyötyä ei ole. Terapeuttien ei kannata käyttää näitä toimenpiteitä (should not).
Lisäksi ohjeen lopussa olevissa kahdessa todistusaineistokortissa esitetään selkeä yhteenveto suosituksista. Seuraavassa esitetään lyhyt kuvaus.
Akuutti alaselkäkipu
Akuutin alaselkäkivun osalta ainoastaan mobilisaatio on saanut suosituksen A, eli sitä olisi tehtävä. B-luokka sisältää voima- ja kestävyysharjoitteita sekä erityisiä harjoituksia, joilla aktivoidaan vartalon lihaksia, jos esiintyy ylimääräistä säteilevää kipua. Muussa tapauksessa vaihtoehtoina ovat myös pehmytkudostekniikat, hieronta, koulutus- ja itsehallintastrategioiden opettaminen. Luokassa C yleinen toiminta sekä mekaaninen diagnoosi ja hoito ovat tärkeitä akuuttien vaivojen osalta. Akuutissa alaselkäkivussa ei suositella kestävyysharjoittelua, multimodaalisia harjoituksia, hermomobilisaatiota, kuivaneulontaa, traktiohoitoa ja Pain Neuroscience Education -opetusta. Akuuteissa tapauksissa ei myöskään suositella eri luokitusjärjestelmien käyttöä.
Krooninen alaselkäkipu
Toisaalta kroonisen alaselkäkivun hoitoon suositellaan monia toimenpiteitä, jotka saavat arvosanan A. Näihin kuuluvat monet erilaiset liikuntamuodot ja lääkinnällinen harjoittelu. Näihin kuuluvat monet erilaiset aktiviteetti- ja liikuntamuodot sekä mobilisaatiot. Kipu-neurotieteellinen koulutus on myös saanut arvosanan A, mutta sitä ei pitäisi käyttää ainoana toimenpiteenä – kirjoittajat korostavat tätä. B-tasolla yleiskatsaukseen sisältyy harjoituksia, joilla parannetaan liikkeiden hallintaa ja vartalon liikkuvuutta. Jos kipu säteilee, keskivartalon erityinen aktivointi sekä mobilisaatio ja neuraaliset tekniikat ovat myös hyödyllisiä vaihtoehtoja suuntaviivojen yleiskatsauksen mukaan (taso B). Jos alaraajoissa ei ole kipua, myös pehmytkudostekniikat ja hieronta ovat suositusten listalla (luokka B). Yleinen aktiivinen koulutus (täydentävä, ei yksinään) on myös arvosanan B mukainen, myös leikkauksen läpikäyneille. Suositusluokassa C ihmisten pitäisi sitten tehdä yleistä liikuntaa leikkauksen jälkeen. Kuivaneulonta saa myös arvosanan C kroonisen alaselkäkivun hoidossa.
Omia kommenttejani USA:n uuteen suositukseen
Yhdysvaltojen suurimman fysioterapeuttien yhdistyksen kirjoittajat ovat nähneet paljon vaivaa tämän tarkistuksen eteen. Ainoastaan erittäin kokeneet alan asiantuntijat saavat osallistua näiden ohjeiden laatimiseen. Mielestäni tämä ohje on jäsennelty hyvin käytännönläheisesti ja kirjoitettu helposti ymmärrettävällä tavalla. Minusta suositusten jakaminen neljään luokkaan on erittäin hyvä asia – näin jokainen voi nopeasti orientoitua ja tarkistaa, mitkä toimenpiteet ovat välttämättömiä ja mitä ei pitäisi käyttää.
Yksi mielenkiintoisimmista uudistuksista on mielestäni se, että manuaalista terapiaa eli mobilisaatiota on nyt suositeltu vahvasti (luokka A) – nimittäin akuutin sekä kroonisen alaselkäkivun hoitoon. Manuaalinen terapia on jälleen muodissa, niin sanoakseni. Myös hieronta on jälleen muodissa kroonisen alaselkäkivun hoidossa, samoin kuin muut pehmytkudoshoidot ja kuivaneulonta (luokka C). Neurodynaamista mobilisaatiota (luokka B) suositellaan myös. Mutta ei tietenkään ainoana toimenpiteenä, vaan yhdistettynä aktiviteetteihin ja koulutuksellisiin elementteihin. Akuuteissa vaivoissa (luokka D) ei pitäisi nimenomaan käyttää pelkästään traktiota.
Harjoittelun suositus pysyy vahvana, erityisesti kroonisesta alaselkäkivusta kärsiville potilaille. Tässä yhteydessä suositus kaikenlaisesta aktiivisuudesta ja liikunnasta on edelleen vahva (luokka A). Akuutteihin selkävaivoihin on suositeltu yleisiä harjoituksia, joiden suositusluokka on B. Jos selkäkipuiset kuuluvat alaryhmään, jolla on liikekontrollin toimintahäiriö, olisi myös tehtävä liikekontrollia parantavia harjoituksia (luokka A). Olen itse tehnyt paljon tutkimus- ja kehitystyötä tällä alalla. Olen siis tietenkin tyytyväinen siihen, että nämä toimenpiteet on nyt sisällytetty suuntaviivoihin vahvalla suosituksella.
Potilaan / asiakkaan ohjausta suositellaan (arvosana A kroonisen alaselkäkivun osalta ja arvosana B akuuttien ongelmien osalta), mutta ei kuitenkaan erillisenä toimenpiteenä, vaan aina yhdessä muiden suositeltujen toimenpiteiden kanssa. Kipuneurotieteen koulutuksen (explain pain) käsitettä korostetaan.
Mielestäni on erittäin hyvä, että alaselkäkivun eri alaryhmät on nyt otettu huomioon uudessa ohjeessa. McKenzie-menetelmää ja Start Back Tool -työkalulla tehtävää riskiseulontaa voidaan käyttää. Lisäksi kollegojen Delitto (Treatment-based Classification), O’Sullivan (Cognitive Functional Therapy) ja Sahrmann (Movement System Impairment) järjestelmät tai lähestymistavat ovat periaatteessa sopivia. Tämä on erittäin hyödyllistä tietoa minulle ja käytännön työlleni ja kattava vahvistus eletylle käytännölleni. Näyttöön perustuvan toiminnan harjoittaminen ei todellakaan ole vaikeaa. Ohjeessa osoitetaan, miten se voidaan tehdä.
Kirjoittaja: Hannu Luomajoki on fysioterapian professori, filosofian tohtori ja Jyväskylän yliopiston dosentti. Hän johtaa Zürichin ammattikorkeakoulussa tuki- ja liikuntaelimistöä koskevaa fysioterapian maisteriohjelmaa
Lähde: George SZ, et al. 2021. Interventions for the management of acute and chronic low back pain: Revision 2021. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 51, 11: CPG1-CPG60.
