Riikka Holopainen, ft, TtM, väitöskirjatutkija, MoveDoc Oy, Jyväskylän yliopisto
Sami Tarnanen, ft, TtT, MoveDoc Oy
Terapeuttinen harjoittelu ja liikunta ovat lonkan ja polven nivelrikon hoidon kulmakiviä yhdessä ohjauksen ja neuvonnan, sekä painonhallinnan kanssa. Hoitolinjausten perusasiat ovat samat riippumatta iästä, radiologisesti määritetystä nivelrikon asteesta, kivun voimakkuudesta, toimintakyvyn tasosta ja liitännäissairauksista. Tiedetään, että nivelrikkokipuisten fyysinen aktiivisuus on vähäisempää kuin väestössä keskimäärin. Fyysisen aktiivisuuden lisääminen on usein tärkeä hoidon tavoite ja siitä on hyötyä myös nivelrikkokipuisilla yleisten liitännäissairauksien, kuten diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien hoidossa. Liikkumiseen liittyvien tottumusten muuttaminen ei kuitenkaan ole helppoa, ja tuen puute sekä nivelrikkoon liittyvät negatiiviset uskomukset näyttäisivät olevan yleisiä haasteita harjoittelun toteutumisen kannalta.
Tutkimusnäyttöä on kertynyt eniten polven nivelrikon osalta, mutta tulokset ovat olleet samansuuntaisia myös lonkan osalta – terapeuttinen harjoittelu ja liikunta vähentävät kipua sekä parantavat toimintakykyä ja elämänlaatua. Harjoittelulla voidaan viivästyttää tekonivelleikkauksen tarvetta ja siitä on apua myös painonhallinnassa. Terapeuttisten harjoitteluohjelmien kustannusvaikuttavuudesta on myös jonkin verran näyttöä. Terapeuttisen harjoittelun hyödyt kivun ja toimintakyvyn osalta ovat pieniä/kohtalaisia, eli parempia kuin yleisten kipulääkkeiden vaikutus.
Vastoin yleisiä uskomuksia terapeuttinen harjoittelu on turvallista lonkan ja polven nivelrikkopotilailla eikä harjoittelu johda nivelruston lisävaurioon. Harjoittelu on turvallista myös niillä, joilla on pitkälle edennyt nivelrikko.
Mikä on paras harjoittelumuoto nivelrikkokipuiselle ja miten harjoittelu kannattaisi toteuttaa?
Harjoitteluun liittyen ei ole todettu vakavia haittavaikutuksia, kivun voimistumista, toimintakyvyn laskua, kuvantamisella havaittavien nivelrikon rakenteellisten muutosten etenemistä tai kasvanutta tekonivelleikkauksen todennäköisyyttä. Korkeakuormitteisempien aktiviteettien, kuten juoksun turvallisuudesta on käyty paljon keskustelua. Tutkimusnäyttö viittaisi siihen suuntaan, että juoksuharjoittelu voi helpottaa polvikipua pahentamatta nivelrikon etenemistä. Myös hyppelyharjoittelua on tutkittu nivelrikon osalta, eikä sekään näyttäisi vaikuttavan negatiivisesti nivelrustoon.
Mikään harjoitusmuoto ei ole toistaiseksi osoittautunut olevan toisia parempi. Monenlaisesta harjottelusta on saatu hyötyjä (aerobinen, voimaharjoittelu, neuromuskulaarinen, mind-body harjoittelu, allasharjoittelu). Koska harjoittelun sitoutuminen on haaste, tulee asiakkaan arvot, tavoitteet, voimavarat ja mieltymykset huomioida kun pohditaan millaista harjoittelun kannattaisi olla. Lisäksi on huomioitava palvelujärjestelmän tarjoamat mahdollisuudet. Vesiharjoittelua kannattaa hyödyntää erityisesti silloin, kun potilaalla on ylipainoa ja muu harjoittelu on esimerkiksi kivun takia vaikeaa.
Harjoittelu voi toteutua yksilö- tai ryhmämuotoisena, kotiharjoitteluna tai näiden yhdistelmänä, eikä näiden välillä ole todettu eroa harjoittelun tuloksellisuudessa. Ryhmämuotoisessa harjoittelussa etuna on vertaistuki, mikä voi parantaa harjotteluun sitoutumista. Hyötyinä on lisäksi matalammat kustannukset kuin yksilöllisesti toteutetussa harjoittelussa. Harjoittelun ohjaus ja seuranta voidaan toteuttaa myös etäterapiana ja tulokset näyttävät olevan paikanpäällä tapahtuvaa harjoittelua vastaavat ja etäsovellusten käytön erityisenä hyötynä näyttäisi olevan harjoitteluun sitoutumisen tukeminen.
Mitä harjoittelussa tulisi huomioida?
Osa nivelrikkopotilaista raportoi epämukavuutta ja kipua harjoittelun aikana, mutta tämä vähenee yleensä, kun harjoittelua jatketaan säännöllisesti. Kohtuullinen kipu harjoiteltaessa on hyväksyttävää – se saattaa johtaa parempiin tuloksiin lyhyellä tähtäimellä eikä tästä näyttäisi olevan haittaa pitkällä aikavälillä. Jotta harjoittelun kanssa päästään käyntiin, tarvitaan usein riittävää ohjausta, jotta asiakas uskaltaa kivusta ja jäykkyyden tunteesta huolimatta lähteä liikkeelle. Harjoittelua tulee tietenkin muokata tilanteen mukaan, jos kipu yltyy sietämättömäksi potilaalle. Jos nivel on tulehtunut, kuormitusta tulee keventää, niveltulehduksen rauhoittumiseen asti. Hankalammassakaan tilanteessa harjoittelua ei tule lopettaa kokonaan, vaan esimerkiksi harjoittelumuotoa, intensiteettiä, kestoa ja frekvenssiä voidaan modifioida.
Harjoittelun optimaalista annostelua ei tunneta, mutta harjoittelun hyödyt näyttävät olevan suuremmat, kun noudatetaan yleisiä liikuntasuosituksia harjoittelun annostelussa. Liikunnan tulisi olla säännöllistä, useita kertoja viikossa tapahtuvaa ja nousujohteista, jotta harjoitusvasteita saadaan aikaiseksi. Aiemmin vähän liikkuneella harjoittelun määrää ei kannata suoraan pyrkiä nostamaan liikuntasuositusten mukaiseksi. Viestin kannattaa olla se, että kaikesta liikkeestä on hyötyä, ja luoda sitä kautta onnistumisen kokemuksia, ja kasvattaa siten vähitellen liikkumisen määrää. Liikunnan ja harjoittelun hyödyt pienenevät, jos harjoittelu lopetetaan, joten nivelrikon osalta kyse olisi oltava pysyvästä elintapamuutoksesta ja terapeuttisen harjoittelun lisäksi arkiliikunnan lisääminen on tärkeää. Siksi olisi tärkeää hyödyntää harjoitteluun sitoutumiseen tähtääviä strategioita, kuten edukaatiota, tavoitteenasettelua, harjoittelun monitorointia ja palautteen antoa. Harjoittelun seuranta kannattaa siis järjestää jossain muodossa pitkäaikaisesti. Fysioterapeutin ohjaaman harjoittelun vaikuttavuutta kannattaa arvioida aikaisintaan kuuden viikon aktiivisen harjoittelujakson jälkeen.
Monelle pitkään kivun kanssa eläneelle on kehittynyt liikkumisen tapoja ja kipukäyttäytymistä, jotka voivat olla mukana ylläpitämässä oireita. Kipuun liittyvien toimintamallien huomiointi heti harjoittelun alkuvaiheessa on tärkeää. Asteittaisen altistamisen ja asteittaisen kuormituksen lisäyksen periaatteita voidaan hyödyntää, ja harjoitteluun on tärkeää yhdistää ohjausta ja neuvontaa, jotta harjoittelun toteutukseen mahdollisesti vaikuttaviin negatiivisiin uskomuksiin voidaan puuttua. Yksi harjoittelun tärkeimmistä tavoitteista on minäpystyvyyden kasvattaminen ja usein myös samalla liikkumisen pelon vähentäminen. Suunnittele harjoittelu säilyttäen punainen lanka kohti asiakkaalle arvokkaita tavoitteita.
Potilaan yleisterveys tulee huomioida harjoittelun suunnittelussa, sillä kahdella kolmesta nivelrikkopotilaista on vähintään yksi muu krooninen sairaus ja useampi liitännäissairaus potilaalla on yhteydessä useampiin kipualueisiin ja huonompaan toimintakykyyn sekä elämänlaatuun. Harjoittelu on oleellista myös monen muun kroonisen sairauden hoidossa ja samalla, kun harjoittelu auttaa nivelrikkokipuisen toimintakyvyn parantamisessa, sen avulla voidaan parantaa myös potilaan kokonaisterveyttä. Tämä viesti on tärkeä asiakkaan harjoitteluun motivoimisessa.
Lähteet:
Caneiro JP, O’Sullivan PB, Roos EM, et al. Three steps to changing the narrative about knee osteoarthritis care: a call to action. Br J Sports Med. 2020;54(5):256-258. doi:10.1136/bjsports-2019-101328
Holden, M.A., Button, K., Collins, N.J., Henrotin, Y., Hinman, R.S., Larsen, J.B., Metcalf, B., Master, H., Skou, S.T., Thoma, L.M., Wellsandt, E., White, D.K. and Bennell, K. (2020), Guidance for implementing best practice therapeutic exercise for people with knee and hip osteoarthritis: what does the current evidence base tell us?. Arthritis Care Res. Accepted Author Manuscript. doi:10.1002/acr.24434
Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et alShould exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2017;51:1679-1687.
Suomen Fysioterapeutit. Polven ja lonkan nivelrikon fysioterapiasuositus. Hyvä fysioterapiakäytäntö 27.1.2020 https://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00001
