Kirjoittajat:
Antti Marttinen, fysioterapeutti OMT, alaraajafysioterapeutti (SAFY). Työskentelee Movement Fysios Vantaalla ja Mehiläinen Leppävaarassa. antti@movementfysios.fi
Antti Mässeli, fysioterapeutti YAMK, alaraajafysioterapeutti (SAFY). Työskentelee Mehiläinen Terapiapalvelut Myyrmäessä, Malmilla sekä Tikkurilassa. Suomen Alaraajafysioterapian Yhdistyksen (SAFY) sihteeri, Jalkaspesialisti.fi perustaja. ajj.masseli@gmail.com
1. Johdanto
Kaarijalka eli pes cavus on laaja käsite. Se käsittää varsin erilaisia tilanteita toiminnallisesti ja esteettisesti lievistä supinaatioasentoisista jaloista aina pitkälle edenneisiin jäykkiin cavovarus- ja equinus- virheasentoihin.
Noin kahdesta kolmasosaan patologisista pes cavus -tapauksista liittyy jonkinlainen perifeerinen neuromuskulaarinen sairaus (1). Yleisin näistä on Charcot-Marie-Toothin tauti (CMT). Lihas- ja hermosairauksiin eli neuromuskulaarisairauksiin kuuluu ryhmä erilaisia sairauksia, jotka vaikuttavat hermo- lihasliitosten, hermojen sekä lihasten toimintaan. Pes cavus voi olla myös idiopaattinen.
Tarkkaa pes cavuksen esiintyvyyttä ei tiedetä (2, 3). Tätä selittää osittain kirjallisuudessa yleisesti hyväksytyn pes cavuksen määritelmän puuttuminen (3). Joitain arvioita siitä on kuitenkin esitetty. Cochrane- kirjallisuuskatsaukseen lähteeksi valikoituneessa tutkimuksessa arvioitiin, että terveillä 16 – 65- vuotiailla staattisen alustakontaktin perusteella 10%:lla oli korkeakaarinen jalka (4). Lievän kaarijalan esiintyvyydeksi on ehdotettu jopa edellä arvioitua huomattavasti suurempia arvioita.
Teksti käsittelee laajalti kaarijalkaa ilmiönä lähtien määrittelystä ja syntysyistä. Koska kirjoittajat ovat fysioterapeutteja, näkökulma painottuu kuntoutuksen osalta kuitenkin konservatiiviseen näkökulmaan.
Julkaisemme myöhemmin jatkoa tälle tekstille. Jatko-osa käsittelee enemmän käytännön tasolla kliinistä tutkimusta ja konservatiivisia hoitokeinoja.
2. Määritelmä
2.1 Jalkaterän anatomiasta ja liikkeistä
Jalan luinen anatomia jaetaan tavallisesti kolmeen osaan: jalan takaosa, jalan keskiosa ja jalan etuosa. Jalan takaosaan kuuluvat talus ja calcaneus eli telaluu ja kantaluu. Jalan keskiosaan kuuluvat naviculare eli veneluu, cuboideum eli kuutioluu sekä cuneiformet eli vaajaluut. Jalan etuosaan kuuluvat metatarsaalit eli jalkapöydän luut ja phalangit eli varpaiden luut.
Kaarijalalle on tyypillistä kantaluun varusasento (Kuva 1). Liikkeen aikana kantaluussa voi korostua inversio ja toisaalta eversiosuuntainen liikkuvuus saattaa olla vähäistä. Jalan etuosassa I-säde voi olla plantaarifleksoitunut ja samalla jalan etuosassa voi korostua jalan etuosan valgusasento (Kuva 3). Liikkeen aikana jalan etuosan pronaatio voi olla korostunutta ja jalan etuosan supinaatio voi olla alentunutta.
Kuva 1. Kaarijalalle on tyypillistä kantaluun varusasento.
2.2 Mikä on pes cavus?
Kaarijalasta käytetään lääketieteellisessä kirjallisuudessa termiä pes cavus. Kaarijalan määritelmä ei ole täysin selkeä. Pes cavukseksi voidaan useaan lähteeseen perustuen laskea myös lievä kaarijalka, jossa jalan pitkittäisen kaaren korkeus ei ole välttämättä erityisen korkea. Toisaalta merkittävämmässä kaarijalassa asentopoikkeamat ovat silmin nähden selvempiä ja taustalta kuntoutujalta usein löytyy jokin neurologinen syy.
Pes cavukselle voi olla tunnusomaista, että mediaalinen jalkaterän kaari on korkea.
Kaarijalkaan liittyy usein I-säteen ylikorostunut plantaarifleksio. (5.) Pes cavukseen saattaa toisinaan liittyä metatarsus adductus eli jalan etuosan adduktio. Kaarijalkaan saattaa liittyä jalan joustomekanismin heikentyminen.
Yleisesti käytetyn jaottelun mukaan pes cavus voidaan jakaa löydösten perusteella eri alaryhmiin. Perinteisesti kaarijalka on jaoteltu pes cavukseksi, cavovarukseksi ja pes calcaneocavukseksi. Nostamme tekstissämme myös kaksi muuta kliinisesti oleellista alaryhmää käsittelyyn.
2.3 Pes cavus (’pure’ pes cavus)
Pes cavukseen kuuluu alatyyppi, jota kutsutaan pes cavukseksi. Englanninkielisessä kirjallisuudessa tyyppiä kutsutaan myös ‘pure’ pes cavukseksi. Alatyypissä kantaluu on dorsifleksoitunut tai varuksessa ja pitkittäiskaari on korkea jalan etuosan plantaarifleksion korostumisen vuoksi. (5.)
2.4 Cavovarus
Cavovarus on yleisin pes cavuksen alatyyppi (5). Cavovarukseen liittyy tiettyjä jalan taka-, keski- ja etuosan deformiteetteja, kuten jalan takaosan varus. Tähän saattaa liittyä tibialis anteriorin heikkoutta ja vaikeutta nilkan dorsifleksiossa. Kuntoutujilla on usein vasaravarpaat (5) ja jalan pitkittäinen kaari voi olla korkea. Jalan etuosa on valguksessa m. peroneus longuksen mahdollisen kompensatorisen yliaktivaation vuoksi. Silmämääräisesti saatetaan nähdä myös korkea pitkittäiskaari sekä etujalan adduktio. Cavovarusta esiintyy esimerkiksi lihas- hermosairauksissa tai idiopaattisessa pes cavuksessa (5).
2.5 Pes calcaneocavus
Pes calcaneocavuksessa (posteriorinen cavus) calcaneuksen inklinaatiokulma on yli 30 astetta. Tässä tapauksessa sen ajatellaan johtuvan gastrocnemiuksen heikkoudesta, mikä siis johtaa jalan takaosan deformiteettiin. Gastrocnemius ei kykene vetämään jalan takaosaa plantaarifleksioon, jolloin kantaluu ajan saatossa kääntyy dorsifleksioon. (6.) Jalan etuosa on calcaneocavuksessa plantaarifleksoitunut kompensatorisesti. Pes calcaneocavusta esiintyy erityisesti postpolio-potilailla. (3.) Tässä alaryhmässä tibialis anteriorin ja intrinsic-lihasten voimatasot saattavat olla verraten normaaleja. Voimantuoton heikkous voi korostua gastrocnemiuksen lisäksi tibialis posterioriin (7).
Kuva 2. Calcaneocavukseen on tyypillistä yli 30 asteen kantaluun inklinaatiokulma. Kantaluun inklinaatiokulmaa kutsutaan myös kantaluun nousukulmaksi. Englanninkielisessä kirjallisuudessa siitä käytetään termiä calcaneal pitch. Aste mitataan lateraalisesta kuvantamisesta. Tässä kuvituksessa jalkaa kuvataan mediaalisesti.
2.6 Spastinen equinovarus
Spastista equinovarusta ei luokitella perinteisessä luokittelumallissa pes cavuksen alaryhmäksi, mutta nostimme sen kirjoitukseen mukaan sen yleisyyden ja samankaltaisuuden vuoksi.
Spastinen equinovarus voi liittyä esimerkiksi synnynnäiseen tai etenevään neurologiseen sairauteen. Useimmin tila liittyy kuitenkin aivohalvauksen tai traumaattisen aivovamman jälkioireisiin (8).
Spastiseen equinovarukseen voi liittyä esimerkiksi pohkeen jännelihaskompleksin merkittävä liikerajoitus ja spastisiteetti, tibialis anteriorin heikkous ja muut alaraajan lihasten vaikuttaja- ja vastavaikuttajalihasten epätasapainot. Kävelyssä polven hyperekstensio ja lonkan fleksio voivat korostua. Jalan etuosan valguksen sijaan spastisessa equinovaruksessa jalan etuosa on varuksessa. Tila voi aiheuttaa kaatumisia, nilkan inversiovammoja, kävelynopeuden alenemista, vasaravarpaisiin liittyviä ongelmia sekä vaikeuttaa toisinaan merkittävästi kävelyä. (8.)
Oireet ja löydökset vaihtelevat paljon potilaskohtaisesti, joten myös kuntoutuksessa on paljon yksilöllisyyttä. Spastisessa equinovaruksessa on tärkeää määrittää tilannetta moniammatillisesti ja tarkentaa spastisiteetin, lihasaktiviteetin ja liikerajoitusten vaikutusta kuntoutujan toimintakykyyn. Deltomben ym. 2017 artikkelissa hoidoksi ehdotettiin yksilöllisen arvion perustella esimerkiksi leikkaushoitoa, NEMS-hoitoa, tilaan suunnattuja alaraajaortooseja, botuliinitoksiinia, harjoittelua sekä venyttelyä. Käytäntöä tukevia hoitosuosituksia Deltomben ym. 2017 mukaan pitäisi kehittää niiden vähyyden vuoksi (8). Akuuttivaiheessa aivoverenkiertohäiriön jälkeen spastisiteetti ei ole vielä usein aiheuttanut rigidejä muutoksia alaraajaan, joten akuuttivaiheessa annetun kuntoutuksen rooli lienee erityisen tärkeässä asemassa.
Spastisen equinovaruksen hoidossa korostuu yksilöllinen lähestymistapa ja se voi olla hyvin erilaista kuin muunlaisen kaarijalan hoito. Tämän vuoksi emme käsittele tässä kirjoituksessa tai tämän kirjoituksen jälkeen ilmestyvässä kaarijalan tutkimista ja hoitoa käsittelevässä artikkelissa spastista equinovarusta enempää.
2.7 Lievä kaarijalka
Kirjallisuudessa käytetään termiä subtle cavus foot (SPF) kuvaamaan lievää kaarijalkaa. Sen ajatellaan olevan normaalin jalan variaatio. (9.) Syynä lievään kaarijalkaan voi olla muun muassa perinnölliset tekijät (9) ja sen ajatellaan olevan usein idiopaattista tai muutoin geneettistä (10). Se saattaa liittyä myös perifeerisen neuromuskulaariseen sairauteen, jolloin riski asentopoikkeamien etenemiseen taustalla olevasta sairaudesta riippuen lienee suurempi. Syynä lievän kaarijalan vähäiseen huomioon tutkimuksissa on ajateltu olevan se, että lievän kaarijalan kliinisessä tutkimuksessa ilmenevät poikkeamat ovat vähäisiä (2).
Lievässä kaarijalassa voi olla samansuuntaisia löydöksiä kuin ‘pure’ pes cavuksessa, cavovaruksessa tai pes calcaneocavuksessa. Lievää kaarijalkaa on kuvailtu alipronatoivaksi (10). Kliinisesti lievän kaarijalan hoidon erityispiirteiden huomiointi voi nousta tärkeäksi esimerkiksi tukipohjallisten kiilauksien määrittelyssä sekä harjoitteiden suunnittelussa tilan etenemisen ennaltaehkäisemiseksi.
Pes cavus voidaan jaotella fleksiibeliksi/ joustavaksi tai rigidiksi/ jäykäksi (5). Alussa kaarijalka voi olla joustava, mutta vähitellen jalkaterän asennosta voi tulla jäykkä (1).
Lisäksi pes cavus voidaan jaotella jalan takaosasta johtuvaksi kaarijalaksi tai jalan etuosasta johtuvaksi kaarijalaksi. Jalan etuosasta johtuva kaarijalan ajatellaan liittyvän erityisesti peroneus longuksen suhteelliseen yliaktivaatioon, jota käsittelemme tarkemmin luvussa neljä. On myös huomioitava, että alatyyppien yhdistelmät ovat mahdollisia.
3. Etiologia
Noin kahdesta kolmasosassa patologisista pes cavuksista on kyseessä perifeerinen neuromuskulaarinen sairaus. Neuromuskulaaristen sairauksien aiheuttamille pes cavuksille on usein yhteistä lihasepätasapainon aiheuttamat muutokset jalkaterässä, jotka ajan kuluessa aiheuttavat tyypillisen kaarijalan (11).
Tyypillisiä keskushermostoperäisiä pes cavuksen aiheuttajia ovat mm. aivoverenkierohäiriöiden jälkitilat, tuumorit, CP sekä Friedreichin ataxia (1). Myös selkäytimen etusarven taudit, kuten polio, voivat aiheuttaa pes cavus -deformiteettia.
Ääreishermoston aiheuttamista pes cavuksista tärkein on perinnöllinen neuropatia eli Charcot-Marie-Toothin tauti (CMT) (12). CMT on käytännössä joukko erilaisia yleensä vähitellen eteneviä häiriöitä, jotka vaikuttavat ääreishermostoon. Tunnusomaista on tuntopuutokset ja lihasatrofia. 70-90%:lla potilaista tila vaikuttaa jalkoihin. Oireina on tällöin tyypillisesti tasapainovaikeuksia, askelluksen ongelmatiikkaa sekä jalan deformiteetteja. (13.)
Kampurajalka on yleinen synnynnäinen lasten alaraajapoikkeavuus. Se on kompleksinen synnynnäinen deformiteetti, jonka etiologia on monitekijäinen. Syyt ja riskitekijät jaetaan tavallisesti idiopaattisiin, syndromaattisiin ja asentoperäisiin. (15.) Noin 80% tapauksista on idiopaattisia. Muihin syihin voi liittyä esimerkiksi AMC (synnynnäinen artrogrypoosi), johon liittyy niveljäykistymiä (14). AMC:tä pidetään oireyhtymänä, jossa voidaan löytää tietyntyyppisiä fyysisiä löydöksiä ja se voi liittyä eri oireyhtymiin (16).
Patologisesti kampurajalassa on kyse luiden deformiteeteista ja pehmytkudosten kontraktuurista. Kampurajalassa voi olla erilaisia yhdistelmiä korkeasta pitkittäiskaaresta, jalan etuosan varuksesta, jalan etuosan adduktiosta ja jalan takaosan equinuksesta (jalan takaosa plantaarifleksiossa). Vaikka perinnöllisissä tai synnynnäisissä tiloissa pes cavus on usein bilateraalinen (3), niin kampurajalka voi toisinaan olla unilateraalinen. Kliinisesti kampurajalka voi olla jäykkä tai elastinen. Kampurajalka voidaan diagnostisoida raskauden aikaisessa sikiön ultraäänitutkimuksessa. Useimmiten diagnoosi saadaan kuitenkin vasta syntymän yhteydessä. (14.)
Kampurajalan hoitona käytetään jalan manipulaatioita, toistokipsausta sekä asentoa korjaavia jalkineita (15). Tarvittaessa hoitoon kuuluu myös akillesjänteen katkaisu (17). Hoitamaton tai alihoidettu kampurajalka saattaa aikuisiässä aiheuttaa pes cavusta (3).
Pes cavus voi syntyä myös traumaperäisesti. Tyypillisiä tilanteita ovat mm. lihasaitio-oireyhtymä, peroneus-hermon vamma, jalan takaosan instabiliteetti, arpikudos sekä distaaliset sääriluun (3.) tai jalkaterän takaosan murtumat. Post-traumaattisissa tilanteissa pes cavus esiintyy useimmiten unilateraalisena. Traumaperäinen pes cavus liittyy usein jalan takaosasta johtuvaan kaarijalkaan eli tosin sanoen kaarijalan syynä on jalan takaosan alueelle tapahtunut trauma (18).
Noin 20% pes cavus -jaloista etiologia on idiopaattinen. Lievää kaarijalkaa pidetään usein idiopaattisena (3). Idiopaattisen pes cavuksen arvellaan johtuvan usein jalan takaosasta, toisin sanottuna subtalaarinivelen luisten muotojen orientaatiosta (9), lateraalisesti devioivasta subtalaarinivelen akselista (1) ja/tai kantaluun korostuneesta varus- asennosta (9). Trauman jälkeinen pes cavus saattaa toisinaan kehittyä vasta 6 – 12 kuukauden kuluttua traumasta lihasten arpeutuessa ja surkastuessa (11).
Muina kaarijalan syinä pidetään muun muassa diabetesta (1, 3), tarsaalisia koalitioita (9) sekä alaraajojen pituuseroa.
Vaikka jalkineiden käytöstä ei tiedetä paljoa pes cavuksen kehittymisessä, niin Intiassa toteutetun tutkimuksen mukaan varvassandaalien käyttö lisännee pes cavuksen esiintyvyyttä verrattuna umpinaisten jalkineiden käyttöön. Tutkimusraportissa arveltiin jalkojen aktivaation olevan suurempaa sandaalien käyttäjillä, koska he aktivoivat jalan lihaksia pitääkseen sandaalin jalassa. (19.)
4. Lihasten rooli kaarijalassa
Neuromuskulaaristen sairauksien aiheuttamille pes cavuksille on usein yhteistä lihasepätasapainon aiheuttamat muutokset jalkaterässä (11). Siihen voi liittyä tiettyjen distaalisten lihasten atrofia (20) ja vastavaikuttajalihasten parempi voimantuotto sekä toisaalta tiettyjen lihasten spastisiteetti ja samalla toisten lihasten heikko voimantuotto. Kirjallisuudessa yleisesti mainitun ajatuksen mukaan kaarijalan kehittymiselle lienee otollista, että peroneus longus ja tibialis posterior ovat toiminnallisesti voimakkaampia kuin tibialis anterior ja peroneus brevis (3, 18, 21).
Lihastasapainon suhteen voidaan yleisesti ajatella, että tibialis posterior on osittain vastuussa jalan takaosan inversiosta/varuksesta ja tibialis anteriorilla on merkittävä rooli nilkan dorsifleksiossa. Peroneus brevis vetää jalan takaosaa eversioon/valgukseen ja peroneus longuksella on merkittävä rooli I-säteen plantaarifleksiossa.
Peroneus longuksen yliaktivaatiota arvellaan yhdeksi merkittäväksi syyksi pes cavukseen ja plantaarifleksoituneeseen I-säteeseen. Lievää kaarijalkaa käsitelleen Manolin ym. 2005 tekstin mukaan peroneus longuksen yliaktivaatio vähitellen muuttaa jalkaa rigidiksi pes cavukseksi (2). Teorian mukaan peroneus longuksen yliaktivaatiossa lihas lukitsee jalan keskiosaa kävelyssä ja ohjaa osaltaan kantaluuta varukseen, jonka myötä joustomekanismi pronaatioon voi olla alentunut (9). Sen ajatellaan myös aikaistavan I-säteen plantaarifleksiota kuormitusvaiheessa ja päätöstukivaiheessa askelluksessa (22) ja aiheuttavan subjektiivista tunnetta nilkan alueen instabiliteetista (2).
Varpaiden deformiteeteissa ajatellaan olevan usein kysymys lihasepätasapainosta intrinsic- ja extrinsic-lihasten välillä (23). Plantaaristen interosseus- (6) ja muiden plantaaristen intrinsic- lihasten heikon toiminnan arvellaan usean lähteen mukaan edistävän vasaravarvas- ilmiön kehittymistä pes cavuksessa. Interosseous ja lumbricales -lihakset toimivat erityisesti MTP-nivelten fleksoreina (23), mutta niillä ja erityisesti muilla lyhyillä plantaarisilla intrinsic- lihaksilla on myös tärkeä rooli jalkaterän keskiosan plantaarifleksiossa.
Pitkien fleksoreiden yliaktiviteetin myötä kaarijalkaan saattaa muodostua vasaravarpaita. Nogueiran ym. 2015 mukaan pitkien fleksoreiden arvellaan osaltaan kompensoivan heikon pohkeen jännelihaskompleksin sekä plantaaristen intrinsic- lihasten toimintaa (21).
Extensor hallucis longuksen ja extensor digitorum longuksen ajatellaan kompensoivan heikomman tibialis anteriorin toimintaa nilkan dorsifleksion tuottamisessa. Lihasten ylikorostunut aktivaatio saattaa asiantuntija-arvioiden mukaan johtaa isovarpaan ekstension korostumiseen (6, 18) ja aiheuttaa osaltaan muiden varpaiden vasaravarvas asennon kehittymistä (6). Pitkien ekstensoreiden aiheuttama MTP-nivelen hyperekstension ajatellaan myös vaikeuttavan plantaaristen lihasten toimintaa (23).
Toisaalta kirjallisuus ei ole täysin yhdenmukainen intrinsic- lihasten roolista pes cavuksessa. Esimerkiksi erään asiantuntija-arvioon perustuvan lähteen mukaan plantaariset intrinsic- lihakset voivat olla cavovaruksessa suhteessa normaalia vahvempia kuin ekstensorit, joka voi osaltaan aiheuttaa cavovarusta (1). Yleisimpien asiantuntija- arvioiden mukaan plantaaristen lyhyiden lihasten arvellaan olevan kuitenkin usein heikkoja suhteessa toisiin jalkaterän lihaksiin pes cavuksessa (3, 11, 20, 21). Tämä voi kuitenkin vaihdella riippuen muun muassa siitä, että onko kuntoutujalla millainen neurologinen sairaus taustalla tai ovatko muut jalkaterän lihakset alkaneet kompensoimaan plantaaristen intrinsic- lihasten toimintaa.
On esitetty asiantuntija-arvioita siitä, että kantaluun varus- asennon korostumisen myötä pohkeen jännelihaskompleksi toimii akillesjänteen mediaalisemman asennon vuoksi nilkan plantaarifleksion lisäksi nilkan alueen inversiota tuottavana lihasryhmänä (6). Arvioiden mukaan myös peroneus brevis- lihaksen voima ajautuu epäedulliseen asemaan jalkaterän takaosan varisoituessa ja on erityisesti ikääntymisen myötä alttiina jännevaivoille (11).
Kliinisesti pes cavuksessa voidaan toisinaan tehdä löydös gastrocnemiuksen liikerajoituksesta (2). Pohkeen alueen liikerajoituksen ajatellaan kehittyvän vähitellen pes cavuksen seurauksena (1). Eräässä tutkimuksessa alentunutta liikkuvuutta tavattiin 22,5% CMT- kuntoutujista (24). Pohkeen jännelihaskompleksin liikerajoitus taas saattaa vaikuttaa osaltaan siihen, että peroneus longuksen ykkössädettä plantaarifleksoiva voima korostuu ko. jännelihaskompleksin toimiessa kuormituksessa sen toiminnalle suotuisassa asennossa. Peroneus longuksen suunta- ja voimavektorin on arveltu muuttuvan myös suotuisammaksi kaarijalassa jalan pitkittäisen kaaren korkeuden suurentumisen yhteydessä (11). Tilanteen edistymistä ajatellaan pahentavan peroneus longuksen antagonistin tibialis anteriorin heikko toiminta. Peroneus longuksen suhteellisen aktivaation suurentuessa pes cavuksen arvellaan vaikuttavan siihen, että lievä kaarijalka kehittyy merkittävämmäksi kaarijalaksi (2).
Subtalaarinivelen lateraalisen orientaation ajatellaan asiantuntija-arvioiden mukaan vaikuttavan toisinaan pes cavuksen syntyyn niin, että jalan etuosa kompensoi plantaarifleksoimalla I-sädettä. Näin toimimalla jalkaterä saattaa pyrkiä ikään kuin kurottamaan jalan mediaalista etuosaa kohti alustaa ja saavuttamaan tasapainoa, mutta samalla sen ajatellaan aiheuttavan peroneus longuksen yliaktivaatiota sekä I-säteen päkiän känsiytymiä.
Tibian korostuneen ulkokierron arvellaan joissain tapauksissa edistävän cavovarusta (25). Subtalaarinivelen inversiolla sekä tibialis posteriorin korostuneella käytöllä jalkaterän adduktiossa ajatellaan kompensoivan toisinaan säären korostunutta ulkokiertoa (18). Pohjeluun asento suhteessa sääriluuhun on usein posteriorisempi kaarijalassa ja liittynee säären ulkorotaatioon sekä subtalaarinivelen lateraaliseen orientaatioon.
Kaarijalassa jalan kuormitus korostuu usein jalan ulkosyrjälle ja jalan joustomekanismi ei toimi optimaalisesti. Vähitellen muun muassa kantakalvo lyhenee ja jalasta tulee rigidi pes cavus.
5. Mihin pes cavus altistaa?
Pes cavus -deformiteetteja on hyvin lievistä deformiteeteista erittäin vaikeisiin ja toimintakykyä rajoittaviin patologioihin. Painon kohdistuessa paikallisemmin jalkaan voi tulla plantaarisesti känsittymiä päkiään I-säteen ja V-säteen alle (2) ja viidennen metatarsaaliluun proksimaaliosan kohdalle. Toisinaan pes cavus voi altistaa myös jalkaterän alueen eri kiputiloihin. Jalan kaaren korkea muoto itsessään voi haastaa jalkineen valinnassa.
Eräässä 70 yksilöä käsittäneessä tutkimuksessa vertailtiin kroonisen jalkaterän alueen kivun ilmaantuvuutta niin sanotusti normaalin jalkaterän omaavilla yksilöillä sekä kaarijalan omaavilla yksilöillä. Kroonista kipua ilmeni jossain vaiheessa yksilöiden elämää 60%:lla kaarijalan omaavista henkilöistä ja neutraalin jalkaterän omaavista sitä ilmeni 23%:lla. (26.)
Cowanin ym. 1993 tutkimuksessa havaittiin korkean jalkaterän omaavilla olevan suurin riski tuki- ja liikuntaelimistön vammoihin kuin muun tyyppisen jalkaterän omaavilla varusmiespalveluksen jalkaväen harjoittelujakson läpikäyneillä henkilöillä. Matalimman kaaren omaaviksi tutkimuksessa luokiteltiin 20%, normaalin kaaren omaaviksi 60% ja korkean kaaren omaaviksi 20%. (27.) On myös viitteitä siitä, että korkeakaarinen jalkaterä (Foot Posture Index alle 2) nostaa riskiä rasitusvammoille futsalia pelaavilla teini-ikäisillä pojilla (28).
20 korkeakaarisen jalkaterän ja 20 lattajalan omaavan alaraajavammoja kokeneen juoksijan käsittäneessä tutkimuksessa tutkittiin sitä, millaisia tyyppivaivoja eri ryhmillä oli. Korkeakaarisilla juoksijoilla oli enemmän nilkan nyrjähdyksiä, luisten rakenteiden vammoja sekä jalkaterän sekä nilkan alueen lateraaliosan kipuja. Tyypillisinä vammoina korkean kaarirakenteen omaavilla yksilöillä olivat nilkan inversiovammat, juoksijan polvi, viidennen jalkapöytäluun rasitusmurtumat ja plantaarifaskiitti. Lattajalan omaavilla juoksijoilla oli enemmän polven etuosan kipuja, pehmytkudosvammoja sekä kipuja jalkaterän mediaalipuolella. (29.) Kaarijalan poikkeava kuormitusmalli saattaakin selittää rasitusmurtumien ilmentymistä erityisesti viidennelle jalkapöytäluulle (2, 9) jalkaterän ja nilkan alueen lateraalipuolen rasitusta, nivelsiteiden kuormitusta sekä peroneusjänteiden kipua ja subluksaatioita (9).
Kaarijalka lisännee riskiä plantaarifaskiittiin juoksijoilla (29, 30). Plantaarifaskiitti on korkean kaarirakenteen omaavilla kuntoutujilla arvioitu mahdollisesti liittyvän kantakalvon ja pohkeen alueen liikerajoitukseen (31).
Telaluu voi kuormitettuna siirtyä kaarijalassa korostuneesti kantaluun päälle. Tämä voi aiheuttaa sen, että ylempi nilkkanivel on lähempänä dorsifleksiosuuntaista ääriasentoa. Sen on ajateltu olevan osasyynä siihen, että pes cavuksen yhteydessä tavataan kliinisen kokemuksen mukaan muuta väestöä enemmän nilkan anteromediaalisen osan pinnetilaa. (1.) Lisäksi pes cavukseen liittyvän niin sanotun telaluun varustiltin ajatellaan aiheuttavan pitkään jatkuttuaan ylempään nilkkaniveleen nivelrikkoa, joka saattaa ilmentyä nilkan mediaalisena kipuna (8). Tilannetta saattaa potentiaalisesti hankaloittaa se, että jalan takaosan jäykässä varuksessa Chopartin nivelen joustomekanismi pronaatiosuuntaan on merkittävältä osaltaan vajaata (18).
Nilkan instabiliteetti saattaa olla tyypillistä pes cavuksessa (3), johon osaltaan lateraalisesti devioitunut alemman nilkkanivelen akseli saattaa asiantuntija-arvioiden mukaan altistaa. Kroonista nilkan epävakautta kokevilla kuntoutujilla on havaittu painelevyllä kävellessä kohonnutta kuormitusta jalan keski- sekä lateraaliosaan ja hidastunutta painon jakautumista varpaisiin (32).
Jalkaterän osalta päkiän sekä erityisesti sesamluun alueen kipu saattaa olla myös tyypillistä pes cavuksessa (2). Toisinaan jalkaterän keskiosassa pitkittäiskaaren alueella saattaa myös ilmetä nivelkipuja. Lisäksi kaarijalka saattaa lisätä urheilijoiden riskiä pohjeluun rasitusmurtumaan (33).
Polven sisäsivun nivelrikon arvellaan olevan tyypillistä pes cavuksessa (2) mahdollisesti biomekaanisten tekijöiden altistaessa normaalia herkemmin polven sisäsivun kuormitukseen. On myös olemassa vähäistä viitettä siitä, että korkean mediaalisen kaarirakenteen omaavilla yksilöillä olisi suurentunut riski lonkan nivelrikkoon (34).
On kuitenkin muistettava, että kaarijalka ei välttämättä aiheuta yksilölle merkittäviä oireita. Lisäksi tutkimustiedon yleistettävyyttä heikentää muun muassa tutkimusten laadun osittainen heikkous, tutkimusten vähyys sekä se, ettei pes cavuksen määritelmä ole täysin selkeä.
Lähteet:
(1) Krähenbühl N, Weinberg M. Anatomy and Biomechanics of Cavovarus Deformity. Foot Ankle Clin N Am. 2019, (24) 173 – 181
(2) Manoli A, Grahjam B, Ped C. The Subtle Cavus Foot, ”the Underpsonator,” a Review. Foot & Ankle International. 2005, Vol. 26, No. 3/ March
(3) Seaman T, Ball T. Pes Cavus. StatPearls. Treasure Island (FL). 2023. (Viitattu 1.6.2025) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556016/
(4) Sachithanandam V, Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot. A survey of 1846 skeletally mature persons. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 1995. 77 (2), 254 – 257
(5) Burns J, Landorf K, Ryan M, Crosbie J, Ouvrier R. Interventions for the prevention and treatment of pes cavus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 4. Art. No.: CD006154. DOI: 10.1002/14651858.CD006154.pub2
(6) Maynou C, Szymanski C, Thiounn A. The adult cavus foot. 2017, Vol 2. EFORT Open Rev. DOI: 10.1302/2058-5241.2.160077
(7) Qin B, Shizhou W, Zhang H. Evaluation and Management of Cavus Foot in Adults: A Narrative Review. J. Clin. Med. 2022, 11, 3679. (Viitattu 12.5.2025) https://doi.org/10.3390/jcm11133679
(8) Deltombe T, Fostier M, Delphine W. Assessment and treatment of spastic equinovarus foot after stroke: Guidance from the Mont-Godinne interdisciplinary group. Journal of rehabilitation medicine: official journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine. 2017, April (49): 461 – 468. DOI: 10.2340/16501977-2226
(9) Deben S, Pomeroy G. Subtle Cavus Foot: Diagnosis and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2014 (22), 512 – 520
(10) Manoli A, Smith D, Hansen S. Scarred muscle excision for the treatment of established ischemic contracture of the lower extremity. Clin Orthop Relat Res 1993. (292), 309-314
(11) Haara M, Hautamäki M. Kaarijalka – etiologia, diagnostiikka ja hoito. Suomen Ortopedia ja Traumatologia. 2014 (37)
(12) Maranho D, Volpon J. Acquired Pes Cavus In Charcot-Marie-Tooth Disease. 2015 Dec 7, 44(6), 479 – 486. doi: 10.1016/S2255-4971(15)30144-0
(13) Laurá M, Singh D, Ramdharry G, Morrow J, Skorupinska M, et al. Prevalence and orthopedic management of foot and ankle deformities in Charcot-Marie-Tooth disease. Muscle Nerve. 2017 Jul 7, 57(2), 255 – 259. doi: 101002/mus.25724
(14) Dibello D, Di Carlo V, Colin G, Barbi E, Galimberti A. What a paeditrician should know about congenital clubfoot. Italian Journal of Pediatrics. 2020, 46: 78
(15) Dobbs M, Gurnett C. Update on Clubfoot: Etiology and Treatment. Clin Orthop Relat Res. 2009, Feb 18, 467(5), 1146 – 1153. doi 10-1007/s11999-009-0734-9
(16) Statler T, Tullis B. Pes Cavus. J Am Podiatr Med Assoc. 2005, Jan – Feb, 95(1), 42 – 52. doi: 10.7547/0950042
(17) Kampurajalka. Terveyskylä. Tarkastettu 1.2.2023. (Viitattu 12.4.2025) https://www.terveyskyla.fi/lastentalo/tietoa-lasten-sairauksista/lasten-ja-nuorten-ortopedia/jalkatera/kampurajalka
(18) Apostle K, Sangeorzan B. Anatomy of the Varus Foot and Ankle. Foot Ankle Clin N Am. 2012 (17), 1 – 11. doi: 10.1016/j.fcl.2011.11.001
(19) Rao U, Joseph B. The Influence of footwear on the prevalence of flat foot. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1992, 74 (4), 525 – 527
(20) Berciano J, Gallardo E, Garcia A, Pelayo-Negro A, Infante J. New insights into the pathophysiology of pes cavus in Charcot-Marie-Tooth disease type 1A duplication. J Nourol. 2011 (258), 1594 – 1601. doi: 10.1007/s00415-6094-x
(21) Nogueira M, Farcetta F, Zuccon A. Cavus foot. Foot Ankle Clin. 2015, 20 (4), 645 – 656. Doi 1016/j.fcl.2015.07.007.Epub
(22) Mosca V. The cavus foot. J Pediatr Orthop. 2001, Jul – Aug, 21(4):423-424
(23) Darcel V, Piclet-Legre B. Lesser Toe Deformities. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2023 (109). (Viitattu 12.4.2025) https://doi.org/10.1016/j.otsr.2022.103464
(24) Beckmann N, Wolf S, Heitzmann D, Wallroth D, Müller S, et al. Cavovarus deformity in Charcot-Marie-Tooth disease: is there a hindfoot equinus deformity thet needs treatment? Journal of Foot and Ankle Research. 2015 (8), 65. doi: 10.1186/s13047-015-0121-6
(25) Hansen S. The cavovarus/supinated foot deformity and external tibial torsion: the role of the posterior tibial tendon. Foot Ankle Clin 2008, Jun 13(2), 325 – 8
(26) Burns J, Crosbie J, Hunt A, Ouvrier R. The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure. Clinical Biomechanics 2005, 20(9), 877 – 882
(27) Cowan D, Jones B, Robinson J. Foot Morphologic Characteristics and Risk of Exercise-Related Injury. Archives and family medicine. 1993, Jul(7), 773 – 777
(28) Cain L, Nicholson L, Adams R, Burns J. Foot morphology and foot/ankle injury in indoor football. Journal of Science and Medicine in Sport. 2007, 10, 311 – 319
(29) Williams D, McClay I, Hamill J. Arch structure and injury patterns in runners. Clinical Biomechanics 2001, 16(4), 341 – 347
(30) Di Caprio F, Buda R, Mosca M, Calabro A, Giannini S. Foot and Lower Limb Diseases in Runners: Assessment of Risk Factors. Journal of Sports Science and Medicine. 2010 December; 9 (4): 587 – 596
(31) Carlson R, Fleming L, Hutton W. The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar fascia and metatarsophalangeal joint dorsiflexion angle. Foot Ankle Int 2000, 21(1), 18 – 25
(32) Nyska M, Shabat S, Simkin A, Need M, Matan M et al. Dynamic force distribution during level walking under the feet of patients with chronic ankle instability. British Journal of Sports Medicine. 2004, January. doi: 10.1136/bsjn.37.6.495
(33) Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risk factors for recurrent stress fractures in athletes. Am J Sports Med. 2001, May – Jun, 29(3), 304 – 310
(34) Reilly K, Barker K, Shamley D, Sandell S. Influence of Foot Characteristics on the Site of Lower Limb Osteoarthritis. Foot Ankle Int. 2006, Mar, 27(3), 206 – 211
